苯点废水处理厂事故调查报告-总结报告 - 调查报告[范本]

苯点废水处理厂事故调查报告-总结报告 - 调查报告苯点废水处理厂事故调查报告XX年1月11日，在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂（苯点WWTP）发生爆炸和火灾，导致两死一烧伤。美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候，点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中，导致储罐内部发生爆炸，多个苯管失效，引发大火，吞噬了储罐和三位从业人员。一、事故原因经过调查，美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。根本原因是：1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点WWTP厂对热作业工作，开展适当的监控；2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备，但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。重要原因是：1）戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估；2）该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的，而不是铁制的；3）尽管甲烷会腐蚀氧化铝，但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处；4）苯点WWTP厂的运作和维修手册上，没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局；美国消防协会；水资源环境协会；甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。二、事故经过XX年1月11日星期三，三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午11：15，主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方，用切割火炬切割储罐的金属屋顶。切割火炬产生和溅下的火花，点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽，在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的火焰制动装置开始燃烧，点燃了储罐内部的甲烷气体和空气，在钢质的储罐中引起了爆炸。下图是该起事故发生后，事故现场的俯视图，其中包括起重机、人工提升装置和储罐。甲烷储罐内部的爆炸导致：1）使储罐的扁平底部拱起，使储罐发生永久变形，导致储罐侧壁抬升1英尺；2）6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断；4）储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断；5）储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及一个附属水平开关断裂；6）储罐排出阀门的一个4英寸的储罐排出管道断裂；7）储罐顶端附近的一个4英寸的储罐填充管道断裂。甲烷气体从断裂的管道中泄漏出来，点燃并燃烧，导致大火。甲烷同时流进了储罐周围的储存区，通过管渠，进入到苯点厂的稀释区域和无害处理区域。在甲烷发生燃烧的时候，主机械师和第3位工人正位于甲烷储罐上方的人工提升篮内。燃烧引发的火球以及爆炸压力导致储罐内的甲烷气体向外泄漏；完全被大火包围的主机械师好像从人工提升篮上跳了出去。应急救援人员在储罐附近的水泥容器内发现了他的尸体。第3位工人说，在着火的时候，他的部分身体位于人工提升篮外，斜靠在储罐顶部。着火的时候，他爬上储罐顶部逃生。由于和他们一起工作的工友无法用梯子够到他，就叫他跳到附近的更低储罐上，再跳到地上。他身体的大部分地方2、3度烧伤，住院4个月之后，进入医疗康复中心进行治疗。由于甲烷气体从各个管道泄漏到起重机上，起重机驾驶室着火，里面的机械师被大火包围，他在工友的帮助下，逃出了驾驶室。第2天在医院中死亡。苯点WWTP工厂的工人听到了爆炸声，迅速跑到事故现场，对受伤人员进行救援。工厂主管和运作操作人员拨打了911，报告了事故情况，并要求消防和医疗支援。该市第1消防站在上午11点18分出动第一支消防队，并在11点22分到达火灾现场。在消防队员到达的时候，甲烷储罐以及附近的一个空储罐完全处于大火之中。消防队员对两位受害者进行了急救，设定了火警监测器，并连续喷射水柱，隔绝火焰，防止它们蔓延到附近的储罐。消防队员指挥所有人员撤离到主门外的集合点。该县的危害物质处理小组也快速反应，对消防活动进行监控。在下午的晚些时候，大火被扑灭了。同时，危险物质处理小组在第二天找到了第一位受害者的尸体。除了3位受害者，共有14人接受了身体检查。他们包括9位消防队员，4位苯点WWTP工厂的员工以