四孔灯的使用.ppt

四孔灯检查在眼科临床的应用 陕西华亚视光研究所蒋顺复武汉爱尔眼科医院蒋海翔 人眼的视觉功能有光觉 色觉 形觉 视力 动觉 立体觉 和对比觉之分 长期以来所谓视功能的检查 均以查形觉 视力 为主 甚至是唯一 近年来由于社会发展 科学技术进步 视觉功能要求提高 很多医疗单位已逐步开展了立体视觉的检查 世界上不少国家早已将立体视觉列为就业前的检查 不具备良好立体觉的人在学习和就业上受到很大限制 我国在1986年 已由中华医学会眼科学会职业病学组 制定了视功能职业选择标准 也已将立体视觉列入标准 但到目前为止 立体视觉功能检查并不普及 在基层医疗单位尤其是与视功能不良患者接触最多的眼镜店 立体视功能的检查基本属于空白 究其原因一是专业知识缺乏 但更主要的原因是尚无一个较简单实用 便于普及推广的检查方法 立体视觉功能属于双眼单视功能的最高级阶段 双眼单视功能可分为三个等级 一级同时视 二级融合视和三级立体视 在已开展双眼单视功能检查的单位也多为只查立体视 不查一级同时视和二级融合视 有少数医疗单位也查一级同时视和二级融合视 但只查三十三厘米处的近距离 和五米远处的远距离的同时视和融合视 不查这中间距离的同时视和融合视 根据作者的临床经验 这些检查均属于不完整的 不利于临床诊断和治疗 目前常用的双眼单视功能检查仪器有 同视机 综合验光仪 红玻片 4 基底朝外的三棱镜 深径觉计 四孔灯 线状镜 立体视觉检查图 多媒体电脑软件等 为了建立一套比较完整的双眼单视三级功能的检查 同时也便于基层医疗单位包括眼镜店在内均能普及运用 作者根据自己的临床经验 研究 设计了一套便于推广的检查方法 现介绍出来供大家参考 作者设计方法的设备为四孔灯 立体视觉检查图 普及型同视机 其中四孔灯和普及型同视机为作者和西安华亚电子公司共同设计制作 现已生产投入市场 立体视觉检查图为颜少明设计的数字化立体视觉检查图 三样设备联合使用可以完整的检查从近距离 到中间不同距离 到远距离的双眼单视三级功能 方法简单 利于操作 相对精确度很高 设备投资也很低 指导临床诊断 治疗有很好的实用价值 四孔灯是一个有八十多年历史的检查设备 主要用来检查有无抑制 以确定一级同时视 有无复视 以确定二级融象功能 判断主眼的眼别和视网膜对应情况 过去因为国内无此产品 国内使用的人不多 同时国外产品也并无固定明确的规格 因此对此仪器学术界长期存在一些误解 如国内的权威著作 中华眼科学 就认为 此法优点为操作简便但较粗燥 无法检出较小的抑制性盲点 卢炜主编 斜视诊疗图谱 一书认为 在三十三公分距离 视网膜中心投射范围为六度 检查周边融合功能 在六米距离 视网膜中心投射范围为二度 检查中心融合功能 孟祥成主编 斜视弱视与小儿眼科 一书认为 四孔灯五米距离投射角为二度 如用于近处三十三厘米距离 投射角为六度 赵建珊等在 Worth四孔灯在儿童眼肌检查中的应用 一文认为 四孔灯五米距离投射角为二度 近处三十三厘米距离投射角为六度 作者按以上观点进行了计算 结果发现如果在五米处的视标 在视网膜上形成二度的视角 其视标的大小应为174 52毫米 而174 52毫米的视标 在三十三厘米处的投射角应为三十度十八分 这和以上文献认为是六度的数据相差5倍以上因此以上文献的记载显然是错误的 作者进行了计算后 设计研制出了有固定规格的手持式和壁挂式两种四孔灯 现已获国家专利 并由西安华亚电子公司生产投入市场 两种仪器联合使用 如果从五米处开始 逐渐向近移到三十厘米处 投射角会从六点二分开始 逐步扩大到十九度六分 即投射部位从黄斑中心窝开始 逐步扩展到无杆体区域 中心窝 旁中心窝 黄斑部等全部黄斑区部位 表1两种不同型号四孔灯在不同距离时投射在视网膜的视角大小 表2各种视标形成以下视角的距离 mm 表3检查黄斑区各解剖部位时四孔灯各种视标的检查距离 mm 从附表可以发现壁挂式 大型 和手持式 小型 两型四孔灯的小型圆孔直径九毫米的投射角从六点二分到一度四十三分 两个圆孔外径之间距离三十五毫米的投射角从二十四分到六度四十分 大型圆孔的直径三十毫米的投射角从二十一分到五度十三分 两个圆孔外径之间的距离一百一十毫米投射角从一度十六分到十九度六分 检查距离从远到近 投射角从小到大 井井有条 在临床使用中 实践证明检查距离可重复性很强 说明精度很高 所以作者认为四孔灯的检查并不粗燥 是一种相对精度性较高的检查仪器 检查后 根据检查距离查附表 可以很方便 很清楚地知道 在视网膜上投射角的大小和投射部位的范围 所以说四孔灯虽然是一种很简单的设备 确能起到很好的检查作用 四孔灯的设计原理是基于红绿色的互补 色觉学认为当两种波长的颜色互为补色时两种颜色重叠时应为黑色 四孔灯就是根据这一原理设计的 四孔灯检查面的四个圆孔形灯呈棱形排列 水平两个为绿色 垂直两个上方为红色下方为白色 检查时被检者戴上与检查面红绿色互为补色的红绿眼镜 一般按习惯右眼放红片 左眼放绿片 通过红片看检查面 把红灯和白灯均看成红色 而绿色则看不见 通过绿片看检查面 把绿灯和白灯均看成绿色 对红色则看不见 利用颜色互补这一现象 对两眼进行分离 从而判断两眼在分离情况下是否存在双眼单视的同时视和融合视功能 通过红绿眼镜看检查面时可以看见呈多种形态排列的图形 判断的原则是只要被检者能同时看见红绿两种颜色的灯 就证明两眼在同时使用 证明有一级同时视功能 假如有任何一种颜色看不见 比如红色看不见 就说明眼前放红片的右眼处于抑制状态 没有一级同时视功能 如果在检查时被检者诉一时看不见红色 但另一时又看不见绿色 则说明被检者两眼成交替抑制状态 也无同时视功能 设计检查面下面的白灯是用来作融合检查用的 假如被检者有一级同时视功能 那么两眼应均能同时看见下面的白灯 如果有融合功能 应融合成一个圆孔 无论是什么颜色 红 绿 白 黄 半边红半边绿均可 只要是看成一个圆孔 即总共看见四个孔就说明两个分别看到的白色圆孔融合成了一个圆孔 就说明有二级融合功能 如果看成五个孔 就说明两眼分别看到的白色圆孔 没有能融合成一个圆孔 即无二级融合功能 白色圆孔的另一个作用是判断主眼的眼别 判断标准也很简单 白灯所呈现的颜色就是主眼的颜色 如白灯成红色因为右眼前放的是红片即右眼为主眼 这里应注意一点 配戴绿色片的眼有容易被抑制的倾向 常被看成红色 所以用四孔灯检查确定主眼时 宜将红绿眼镜左右交换再做检查 在四孔灯检查时要注意一个问题 当能同时看到红绿两种颜色四个灯时 只能说明有一级同时视和二级融合视功能 并不能说固视状态一定正常 因为斜视患者的异常角等于他觉斜视角时 即所谓调和性异常视网膜对应患者 也能看到如上图形 当看到右侧二个红灯 左侧三个绿灯 称之为同侧性复视 非交叉性复视 此图如见于内斜视患者 说明为正常视网膜对应 如见于外斜视患者 说明为异常视网膜对应 当看到右侧三个绿灯 左侧二个红灯 称之为交叉性复视 此图如见于内斜视患者 说明为异常视网膜对应 如见于外斜视患者 说明为正常视网膜对应 如果看图时发现 红灯在绿灯的下方 说明右眼 上斜 绿灯在红灯的下方 说明左眼 上斜 记住 上斜 眼所见的图像在下方 原理 视网膜成分向空间投射有一定的方向性 黄斑中心凹向正前方投射 黄斑以外的视网膜成分向各自相反的方向投射 四孔灯检查时可由近到远 也可由远到近 但注意不要一直开着灯对着被检查者眼睛移动 应采用向旁转动四孔灯 让被检查者一会能看见 一会不能看见四孔灯的情况 否则会让被检者看的距离相对较远 记录时应记录视功能级别及距离 例1 女7岁原镜右4 3 1 0DS 4 7左4 0 4 0DS 5 0屈光参差3 0D四孔灯试验无一级功能 调整后 右4 3 1 75DS 5 0左4 0 3 75DS 5 0屈光参差2 0D 四孔灯试验二级功能 5米 点评 比例原镜犯了低级错误 不知原验光师为什么会把右眼视力只矫正到4 7造成两眼视力相差较大 无一级同时视功能 作了简单的调整后就有了双眼单视功能 此例是由于验光师的错误人为地破坏了双眼单视功能 而且由于此例才7岁 如果不予即时纠正 有可能形成弱视 例2 男14岁 2003 8 24日 右4 1 2 0DS 2 0DCA180 5 0左4 0 8 0DS 4 9屈光参差5 0D四孔灯试验二级功能 1米 2003 10 1日 右4 1 2 0DS 2 0DCA180 5 0左4 0 8 0DS 5 0四孔灯试验二级功能 5米 点评 此例虽屈光参差5D 但四孔灯试验在1米远处有二级功能 因此可以配 事实证明1个多月后 不但四孔灯试验二级功能从1米远延长到5米远 说明黄斑中心凹的抑制已被解除 而且左眼视力也从4 9升到5 0 例3 男16岁原镜右 9 0DS 2 0DSA180 4 7左 5 0DS 4 9屈光参差5 0D四孔灯试验二级功能 5米 调整后右 10 0DS 2 0DCA180 4 9左 5 0DS 4 9屈光参差6 0D四孔灯试验二级功能 5米 点评 此例原镜屈光参差已达5 0D但视力不平衡 调节不平衡 调整后虽屈光参差达6 0D 因四孔灯试验证明有二级功能因此可以大胆地配 调整后因视力 调节均已平衡 配戴会舒适得多 例4 女18岁因视力不好就诊 3岁时因 对眼 在医院就诊 戴眼镜后 对眼 消失 9年后取下眼镜 一直未作过双眼单视功能检查 2004年9月15日裸眼视力右眼5 1左眼4 9四孔灯检查二级功能 2米 立体视觉检查图检查无立体视 配镜 右5 1 0 5 1左4 9 4 0DS 5 0四孔灯检查二级功能 5米 立体视觉检查图检查示教图时隐时现 显示立体视功能较差 2004年9月26日 复查 自诉刚开始戴镜时 左眼好像不是自己的 感觉很不舒服 戴镜2天后 取下眼镜感觉左眼好像不是自己的 必须戴镜才感觉舒服 立体视觉图检查已可稳定清晰看见示教图 点评 此例双眼单独检查时裸眼视力均较好 因左眼有 4 0DS的远视 当双眼同时使用时因大脑下达调节指令时双眼是一致的 因此双眼调节不能平衡 故必有一眼视力不好 造成双眼单视功能不正常 左眼给予 4 0DS的矫正后 双眼调节平衡 故双眼单视功能开始正常 此例说明裸眼视力好并不一定双眼视功能正常 进一步说明双眼单视功能检查的重要性 例5 女15岁2003年8月24日右4 1 2 0DS 2 0DCA180 5 0左4 0 8 0DS 4 9屈光参差5 0D 四孔灯试验二级功能 1米 立体视检查图检查无立体视 2003年10月10日 右 2 0DS 2 0DCA180 5 0左 8 0DS 5 0四孔灯试验二级功能 5米 立体视检查图检查 立体视100秒2004年5月4日右4 1 2 5DS 2 0DCA180 5 0左 8 0DS 4 9立体视检查图检查 立体视60秒 点评 本例虽有5 0D的屈光参差 但在四孔灯检查的指导下给予了足度矫正 戴镜半年后由无立体视 变成了正常立体视 例6 男7岁两年前发现视力差 诊断为弱视 曾在某大医院配镜并行同视机治疗 因效果不好来本院诊治 2002年8月10日查原镜 右 4 0DS 1 5DCA180 4 1左 0 5DS 1 0DCA90 4 5屈光参差4 5D四孔灯试验无一级功能 2002年8月14日1 阿托品散瞳3天后检查 右4 0 8 0DS 0 75DCA 4 5左4 4 0 5DS 3 5DCA180 4 6屈光参差6 125D四孔灯试验二级功能 5米 2003年2月26日右 9 75DS 0 75DCA180 4 9左 1 25DS 3 5DCA180 4 9屈光参差7 125D四孔灯试验二级功能 5米 2005年8月15日右 11 50DS 1 50DCA180 5 1左 6 0DS 3 5DCA180 5 1屈光参差4 5D 四孔灯试验二级功能 5米 点评 此例较为典型 在前两年的弱视治疗中由于受屈光参差不能太大的影响 没有查双眼单视功能指导配镜处方 配镜不能到位 所以疗效不好 以后在四孔灯检查双眼单视功能的指导下 虽屈光参差达7 125D也敢于处方 最后取得了满意的效果 例7 2007年2月11日XX男17岁武汉某大医院放瞳结果右眼 5 25D左眼 1 0D配镜处方右眼 4 9 3 0D 5 0左眼 4 6 1 0D 4 9屈光参差4 0D四孔灯试验5米阳性配戴不适本院验光右眼 4 9 4 5D 5 0左眼 4 6 1 25D 5 0屈光参差5 75D四孔灯试验5米阳性 例8 2007年3月16日XX女33岁原镜 右 5 5DS 4 2左 3 5DS 5 0屈光参差 2 0D 四孔灯试验阴性现镜 右 6 5DS 2 0DCA90 4 9左 3 5DS 5 0屈光参差 4 0D 四孔灯试验五米阳性 例9 2007年7月29日XX女28岁教师裸眼视力 右4 0左4 0 四孔灯试验3米阳性原镜 右4 0 2 5DS 4 9左4 0 5 0DS 4 8屈光参差 2 5D 四孔灯试验4米阳性现镜 右4 0 2 75DS 5 0左4 0 5 5DS 5 0屈光参差 2 75D 四孔灯试验5米阳性 从以上例证中读者应可以发现一个问题 即作者的配镜处方大大地超过了传统观点认为 配镜时两眼屈光参差球镜不能超过2 5D 3 0D 柱镜不能超过1 5D的禁区 因为传统观点认为 两眼屈光参差每相差0 25D则视网膜上影象大小就产生0 5 之差 而相差5 为两眼融象的最大限值 因此通常主张用普通镜片度数相差不能超过2 5D 作者认为两眼融象的最大限值是因人而异 不能机械地一概而论 四孔灯检查对该屈光参差能否融象 可以客观地予以验证 因此作者认为 只要四孔灯检查证实该处方可以融象 就无须考虑屈光参差的大小 所以作者认为四孔灯检查有无融象 是屈光参差配镜处方的金标准 需进行四孔灯检查的病例提示 1 裸眼视力两眼相差三行及以上者2 矫正视力两眼相差三行及以上者3 电脑验光两眼度数相差2D及以上者4 配镜两眼度数相差2D及以上者5 弱视 斜视患者 四孔灯检查注意事项提示 1 必须进行不同距离的检查 2 配镜度数的调整原则为越接近实际度数越好 有融合功能的距离越远越好3 注意检查不同距离时下面白色孔的红绿色变化 以确定不同距离时的主眼4 当两眼矫正视力无法平衡时以主眼视力略好为宜 以上简要的介绍并举例说明了四孔灯临床应用的重要作用 从中也可以看出早期检查从近到远不同距离的一级和二级功能的重要性 因为视觉学说告诉我们有三级功能者必有一级和二级功能 但有一级功能者不一定有二级功能 有一 二级功能者不一定有三级功能 因此 我们单查三级功能显然是不完整的 容易导致诊断上的错误 失去治疗机会 我们知道双眼视力建立 和存在于大脑皮层及外侧膝状体的 一种对来自两眼刺激都有反应的双眼视细胞有关 但双眼视细胞是很敏感和脆弱的 它