美国2010脑出血指南.ppt

GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage 2010年美国心脏病协会自发性颅内出血指南 李露娜 Guidelinesprinciple 介绍目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议 MEDLINE证据列表美国心脏协会中风分会的证据分级法则 为自发性颅内出血病人的管理提供建议 颅内出血是严重的疾病 但其结局可以通过早期 积极干预来改善 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscauses MedicaltreatmentforICHBloodpressure BP InpatientManagementandPreventionofSecondaryBrainInjuryIron Procedures Surgery OutcomePredictionPreventionofrecurrentICH Rehabilitation recovery Futureconsiderations EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscauses ICH的急诊诊断和评估及病因 RecognizingICH ICH 呕吐 收缩压 220mmHg 严重头痛 昏迷 或不同程度的意识丧失 在数分钟至数小时时间内进行性加重 1 CT2 MRI梯度回波T2加权像 PrehospitalManagement ventilatoryandcardiovascularsupport thetimingofsymptomonset medication anddruguse emergencydepartment ED prehospitalsetting 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 medicalhistory EDManagement Neuroimaging 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者 b B CT血管造影 静脉造影 增强CT 增强MRI MR血管造影 静脉造影对发现潜在器质性病变 包括血管畸形 肿瘤 具有一定价值 a B 快速影像学检查 CT或MRI 来鉴别缺血性中风和ICH A Newrecommendation MedicaltreatmentforICH ICH的诊治 MedicaltreatmentforICH DeepVeinThrombosisProphylaxis Antiplatelets Hemostasis 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板 C 应用rFVIIa会增加血栓形成的风险 且缺乏增加临床收益的证据 因此 在不筛选病例的条件下 不推荐应用rFVIIa A 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者 输血小板的有效性并不清楚 需要进一步研究 b B Newrecommendation INR升高的OACs相关ICH患者 应停用华法林 补充维生素K依赖的凝血因子 并静脉应用维生素K IIa B PCCs可以作为FFP之外的替代选择 III C 不推荐常规应用rFVIIa 2 3 1 I C ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成 I B 症状发生1 4天后活动较少的患者 在证据表明出血停止的条件下 可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成 b B 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 Bloodpressure BP 血压 Recommendations IIb C Recommendations 收缩压150 220mmHg的住院患者 快速降压至140mmHg可能是安全的 aB Newrecommendation InpatientManagementandPreventionofSecondaryBrainInjury 住院病人管理和继发性脑损伤的预防 1 持续生命体征监测2 神经系统评估3 持续心肺监护 袖带血压监测 心电图监测 氧饱和度监测 1 监测颅内压 脑灌注和血流动力学2 执行颅内压 血压 机械通气 发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标3 通过特定体位 保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症 GeneralMonitoring NursingCare Recommendations 新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开 并配备具有神经重症专业知识的医护人员 B 应监测血糖 且建议维持血糖正常 C 没有证据表明治疗发热与预后的关系 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 Glucose Temperature Newrecommendation 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 A 持续EEG监测可能被用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患者 aB 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 SeizuresandAntiepilepticDrugs 精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物 C 不建议预防性应用抗癫痫药物 B 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 SeizuresandAntiepilepticDrugs Newrecommendation Iron 电解质 Procedures Surgery 手术 ICH患者GCS评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现 严重IVH 脑积水 建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50 70mmHg bC 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 ICPMonitoringandTreatment Newrecommendation 意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流 a B 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 Newrecommendation 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 Intraventricularhemorrhage IVH Newrecommendation 1 2 3 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 Clotremoval 小脑出血伴神经功能恶化 脑干受压和 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿 B 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗 C Newrecommendation 4 5 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 把立体定向设备或内镜单用 或与溶栓药物联用 以微创的方式清除血肿 其效果尚不确定 目前正处于研究阶段 b B Newrecommendation OutcomePrediction 预后的预测 早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的 aB 先前存在DNR的患者不在此列 PreventionofrecurrentICH ICH复发的预防 riskofrecurrentICH IIa B Newrecommendation 2 高龄 3 口服抗凝药物 4 载脂蛋白E 2或 4等位基因的携带者 5 MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 1 2 3 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 ICH急性期后 推荐的血压控制目标是 小于140 90mmHg 合并糖尿病和慢性肾损害者小于130 80mmHg aB Newrecommen