眩晕诊断及鉴别.ppt

1 急诊常见症状 晕 晋城市人民医院急诊科 李驹波 2 为什么晕常见急诊就诊 1 眩晕的发作不定时 多突发突止 常见夜间发作 2 晕的患者恐惧感极强 濒死感强烈 3 晕的鉴别诊断多 涉及脑 心 肝 循环 代谢 药物 精神等多方面因素 4 晕多伴随剧烈呕吐 耳鸣 不能行走 就诊患者多需要卧位 3 眩晕的定义及解剖基础 4 澄清几个概念 眩晕 vertigo 头昏 lightheadedness 头晕 dizziness 晕厥 apsychia 平衡失调 disequilibrium ataxia 5 头昏常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症 多伴有头重 头闷 头胀 健忘 乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状 劳累时加重 不伴有恶心 呕吐 眼球震颤等症状 系由神经症或慢性躯体性疾病等所致 6 以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症 多于行立起坐中或用眼时加重 非旋转 失平衡觉 与全身疾病有关循环 代谢 内分泌 精神 头晕 7 系由多种原因的全身低循环表现出的短暂性脑缺血表现 以突发一过性意识障碍为主症 在发病之初虽常有眩晕 视物不清 站立不稳和恶心等不适 只是其表现之一 晕厥 8 平衡 位置觉 由大脑对各种感觉输入整合而成视觉本体觉前庭觉如感觉输入不足或不一致 眩晕 9 平衡失调 行走不稳不一定有眩晕 头晕主要与中枢神经系统有关 10 眩晕 自身或环境的运动幻觉 睁眼周围物体裁旋转闭眼时自身旋转 旋转性 颠簸性 摆动性 发作性 间期正常 伴眼震 倾倒 恶心呕吐 伴耳鸣 听力下降 11 眩晕的定义 眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误 病人主观感觉自身或外物旋转 摆动 升降及倾斜 常伴有恶心 呕吐 眼球震颤等症状 前庭系统病变引起 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别 12 内耳和脑干的血液供应 椎基底动脉系统 13 14 小脑前下动脉 15 小脑前下动脉后半规管 外上半规管 前庭耳蜗支一部分 球囊椭园囊大部迷路动脉耳蜗动脉耳蜗 底周 前庭动脉小部球囊椭园囊 后水平半规管一部分特点终末 无吻合支 易受缺血损害 内耳血液供应 16 17 前庭动脉 耳蜗动脉 迷路动脉 18 前庭神经核血液供应椎 基底动脉小脑前下动脉前庭神经核特点体积大 易受缺血损害 19 眩晕的机制 双侧前庭输入信息不一致 主观上 眩晕 客观上 平衡障碍 20 眼球震颤 乃是一种不自主的节律性的眼球颤动 先向一侧慢慢转动 慢相 系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动 然后急速返回 快相 系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动 21 眼球震颤的方向 分级和类型 眼球震颤的方向依其快相而定 眼球震颤的分级I II III 眼球震颤的类型 水平型多见于耳性 前庭神经性和核性病变 持续时间较短 垂直型或旋转型多见于中枢神经系统病变 持续时间较长 甚至可长期存在 22 倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对外物和自身体位 向眼震快相侧 倾倒的幻觉 大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致 倾倒的临床解剖和生理学基础 23 错定物位 倾倒 错觉自身和周物向眼震快相侧倾倒的错觉 纠正肢体和躯体向眼震慢相侧纠正 24 听觉 听力下降破坏性病变对声音刺激的敏感性降低 耳鸣刺激性病变无声音刺激时感受到声音 25 眩晕的解剖基础 平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉 深感觉和前庭系统 这三部分称 平衡三联 1 视觉 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2 深感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉 3 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 26 与眩晕相关的传入和传出通路 平衡三联 前庭传入 视觉传入 深感觉传入 病因 前庭中枢 前庭眼反射 眼球运动 眼震 前庭脊髓内外侧束 前庭网状支 四肢躯干颈肌张力 自主神经 倾倒斜颈 恶心呕吐 临床表现 27 二 前庭性眩晕的分类 定位诊断 1 周围性眩晕 前庭感受器至前庭神经颅外段 未出内听道 病变引起 2 中枢性眩晕 前庭神经颅内段 出内听道 前庭神经核 核上纤维 和皮层前庭代表区病变引起 28 29 四 眩晕的病因 定性 诊断 1 血管性眩晕 1 椎基动脉供血不足 2 延髓背外侧综合征3 迷路卒中 4 颈性眩晕 2 耳源性眩晕1 内尔眩晕病 2 内尔眩晕综合征 1 良性位置性眩晕 2 前庭神经元炎 3 内耳药物中毒 4 迷路炎3 后颅窝病变4 少见原因 1 癫痫性眩晕 2 偏头痛性眩晕5 功能性眩晕 30 1 血管性眩晕1 椎基动脉供血不足 vertebrobasilarinsufficiency 眩晕最常见病因 这是因为椎动脉在解剖上有三个重要特点 1 正常人大约2 3两侧椎动脉管径不等 甚至单侧缺如 2 两侧椎动脉走行在一个骨性管道中 50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲 3 椎动脉极易发生动脉硬化 临床特点 50岁以上反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 一般不伴有耳鸣耳聋 常常合并颈椎病 TCD可查见椎动脉痉挛 31 2 延髓背外侧综合征 WallenbergSyndrome 病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成 临床主要表现为 1 急性起病 眩晕伴恶心呕吐 眼球震 2 病变同侧 对颅神经损害 声音嘶哑 吞咽困难 喝水呛咳 病变侧咽反射消失 病变侧Horner征 3 交叉性感觉障碍 病变侧共济失调 32 3 迷路卒中 labyrinthineapoplexy 又称内听动脉血栓形成 也可由内听动脉痉孪 栓塞或出血所致 临床特点 1 急性发作的眩晕 伴有耳鸣及听力障碍 2 可伴有剧烈的恶心 呕吐 面白 33 4 颈性眩晕 cervicalvertigo 也称椎动脉压迫综合征 病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血 现代研究认为也可能与交感神经受刺激有关 常见病因有颈椎病 颈部肿瘤及畸形等 其中以颈椎病最常见 临床特点 1 反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 2 发作与头部突然转动有关 症状持续时间短暂 34 2 耳源性眩晕1 内耳眩晕病 Meniere病 眩晕最常见的病因之一 原因未明 临床特点 1 反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 2 听神经损害 耳鸣 耳聋 耳聋随发作次数增加而加重 至完全性耳聋发作停止 35 2 内耳眩晕综合征 Meniere sSyndrome 1 良性位置性眩晕 又称内耳耳石症 发病年龄30 60岁 以老年人最常见 临床特点 A 某种头位时 突然出现眩晕 历时短暂 数秒至数十秒 B 眼震呈旋转性或水平性 持续10 20秒 无听力障碍 重复变换头位可诱发 C 体位试验阳性可能是唯一的体征 D 本病是一种自限性疾病 预后良好 一般6 8周缓解 36 2 前庭神经元炎 病因尚不清楚 可能为病毒感染或自体免疫性疾病 病变部位在前庭神经末梢 前庭神经元 前庭神经 临床特点 A 本病多发生于30 50岁 病前有病毒感染史 B 突然眩晕数小时到数天达高峰 多无耳鸣 耳聋 C 明显的自发眼震 多为水平或旋转性 D 前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱 E 病情数天到6周 逐渐恢复 少数病人可复发 37 3 内耳药物中毒 某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害 多使耳蜗和前庭神经同时受累 如链霉素 苯妥英钠 水杨酸制剂 卡那霉素 庆大霉素 酒精和奎宁等 临床特点 A 急性中毒用药后数日或当日出现眩晕 恶心 呕吐和平衡障碍 停药后症状缓解 B 慢性中毒用药后2 4周出现眩晕 一段时间内逐渐加重 常伴有耳鸣和听力障碍 38 4 迷路炎 起病较急 多为急 慢性中耳炎的并发症 或由腮腺炎 麻疹及带状疱疹病毒引起 临床特点 A 发热 B 发作性眩晕 恶心 呕吐 C 进行性耳聋 耳痛 D 中耳炎及鼓膜穿孔 其明显的感染症状可与内耳眩晕病相鉴别 39 3 后颅窝疾病 后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一 这些疾病包括桥脑小脑角综合征 肿瘤 蛛网膜炎 小脑病变 脑干病变 Brun征 40 4 其他少见原因 偏头痛性眩晕癫痫性眩晕 41 5 功能性眩晕 植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见 常有情绪不稳 精神紧张和过劳有关 临床特点 1 主要表现眩晕 可伴有恶心 呕吐 2 眩晕多呈发作性 可持续数小时到数天 3 常伴有较多的神经官能性症状和主诉 无神经系统器质性体征 42 43 前庭功能检查 自发性眼震诱发性眼震视眼动前庭反射位置性眼震姿势反射 44 自发性眼震 眼震的快相为眼震的方向眼震的慢相是前庭功能相对低下侧 即前庭障碍 病变侧垂直性 斜动性 持续粗大眼震为中枢性摆动性眼震为眼性 45 视眼动反射 扫视试验平衡跟踪试验移动性眼震意义 常伴外周前庭病变 前庭中枢 小脑病变正常 46 眩晕诊断治疗 急诊思路 47 问诊内容 六问 1性质 眩晕 还是头晕 或不平衡 2持续时间 秒 分钟 小时 天 3诱发因素 体位改变 压力变化 4发作次数 首次或反复发作 5伴随症状 耳鸣 耳聋 共济 肌力 6既往史 耳疾 高血压 糖尿病 偏头痛史 感染史 服药史等 48 持续时间最重要 数秒 BPPV 外淋巴瘘 SSCDvestibular数分钟 后循环缺血PCI TIA paroxysmia数十分钟 数小时 Meniere MD 数天 数周 前庭神经元炎 VN 迷路炎 PCI 梗死 MS 突聋伴眩晕偏头痛性眩晕 可变 数秒 天 持续性 头昏 非眩晕 49 其次为诱发因素 无明显诱因 前庭神经元炎 PCI MD行走加重 双侧前庭神经病 多感觉神经损害头位改变 重力方向 BPPV转头 前庭阵发症 非颈性 咳嗽 压力或声音变化 外淋巴瘘 SSCD特定场合 应激 精神源性 phobicposturalvertigo 激素改变等 偏头痛性眩晕 50 发作次数的意义 反复发作 BPPV 前庭阵发症 VP MD 偏头痛性眩晕 MV 首次发作 呈持续性 前庭神经元炎 VN 后循环卒中 PCI 51 眩晕病人的体格检查 SIGN 姿势步态前庭脊髓反射1直线行走3星迹步态试验或原地踏步试验 Fukuda 自发性眼震前庭眼反射诱发性眼震和视动反射 52 姿势步态 直线行走 在限定宽度内行走更易发现异常同时注意转身 53 教科书周围 中枢性眩晕区别 周围中枢眩晕程度重轻平衡障碍轻重恶心呕吐重轻持续时间短长耳鸣耳聋常有常无 54 根据眼震也可区分周围 中枢眩晕 周围中枢眼震类型水平略扭转纯水平常无垂直垂直固视抑制不抑制方向变化不变可变扫视正常慢 欠冲 过冲平滑跟踪平滑顿挫甩头试验扫视无扫视 55 其他体格检查 一 过度换气试验30秒 精神源性头晕 PPV 3分钟 VP 听神经瘤 多发硬化二 耳科检查外耳 鼓膜 WeberRinner三 立卧位血压收缩压相差大于20mmHg舒张压相差大于10mmHg心率增快大于30次 分钟 56 如何诊断眩晕患者 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏 头晕 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性 若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因 血管性或后颅窝病变 若周围性眩晕进一步确定周围性病因 内耳眩晕病或内耳眩晕征 排除器质性原因 考虑功能性眩晕 57 治疗概述 急性期治疗间歇期治疗常用药物及治疗机制特殊治疗手术治疗 58 眩晕发作期的处理 1 一般处理 忌烟酒咖茶 控制水和盐2 手法复位 BPPV的唯一方法 96 3 药物治疗 1 镇静 镇晕药 2 止吐药4 防治并发症 脱水 低血糖和心动过缓 注意预防跌伤 59 急性期的一般治疗 1 注意防止摔倒 跌伤 2 安静休息 择最适体位 避声光刺激 3 低盐低脂饮食 4 可低流量吸氧 5 适量控制水和盐的摄入 以减免内耳迷路和前庭核的水肿 60 二 眩晕发作间歇期的处理 l 确定诊断 2 病因处理3 药物治疗 1 镇晕止吐药 2 活血化瘀药 3 神经保护剂4 手法复位治疗 5 手术治疗6 康复治疗 7 加强预防保健 61 间歇期的治疗 防止复发 避免激动 精神刺激 暴饮暴食 水盐过量和忌烟酒咖茶增强抗病能力等危险因素的管理 防止血压过高和过低 避免头位剧烈变动等查找病因和治疗 病因明确者积极根治 62 二 发作期的对症治疗 1 抗眩晕 可选服西比灵5 10mg 1次 日 敏使朗6mg 眩晕停25 50mg 3次 日 也可安定 10mg 鲁米那 0 1g im 2 止呕吐 应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时 醒后症状多缓解 仍有眩晕 呕吐者 可据病情重复以上药物1 2次 需要时可选用吗丁啉10mg3次 日 胃复安10mg肌注或口服 3 其他 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗 需要时予抗抑郁治疗 进食少 呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡 必要时静脉补液 63 常用药物及治疗机制 改善血循环类镇静剂抗胆碱能制剂利尿剂其他辅助治疗 64 盐酸氟桂利嗪 西比灵 sibelium 机制对中枢及末梢性眩晕均有效选择性Ca2 通道阻滞剂 可阻滞在缺氧条件下Ca2 跨膜进入细胞内造成细胞死亡 可抑制血管收缩 降低血管阻力 降低血管通透性 减轻膜迷路积水 增加耳蜗内辐射小动脉血流量 改善内耳微循环 剂量10mg 65岁以下 5mg 65岁以上 QN 应在控制症状后及时停药 初次疗程常小于2个月 治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后 如症状未见任何改善 则应停药 改善血循环类 1 65 改善血循环类 2 敏使朗 merislon 为组胺衍生物 机制有强烈血管扩张作用 改善脑 小脑 脑干和内耳微循环 增加脑内血流量 可调整内耳毛细血管的通透性 促进内耳淋巴液的分泌和吸收 消除内耳水肿 可抑制组胺释放 产生抗过敏作用 控制内耳性眩晕效果较好 用法敏使朗6 12mg 一日3次10 15d为一疗程 66 前庭神经镇静剂 地西泮 安定 机制 可抑制前庭神经核的活性 有抗焦虑及肌肉松弛作用 剂量 2 5 5 0mg口服 1 2次 日 若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴 利多卡因机制 静滴能阻滞神经冲动 作用于脑干及前庭终器 剂量 可按1 2mg kg加入5 葡萄糖100 200ml静滴或缓推 减轻眩晕 也可减轻耳鸣 注意心脏问题 67 抗胆碱能制剂 机制能阻滞胆碱能受体 使乙酰胆碱不与受体结合 能解除平滑肌痉挛 使血管扩张 改善内耳微循环 抑制腺体分泌 适用于自主神经反应严重 胃肠症状明显者 青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药 68 东莨菪碱副交感神经阻滞剂 0 3 0 5mg口服 肌注或稀释于5 葡萄糖溶液10ml静注 东莨菪碱透皮治疗系统 TTS S 东莨菪碱口服或注射半衰期短 需频繁给药 较难掌握用量 贴剂疗效快 可持续给药 据观察疗效优于晕海宁及敏克静 对控制眩晕效果良好 对恶心 呕吐严重者尤为适用 阿托品0 5mg皮下注射或肌注 山莨菪碱 654 2 10mg肌注或静滴 69 利尿剂 1 乙酰唑胺 Diamox 机制为碳酸酐酶抑制剂 使肾小球H 与Na 交换减慢 水分排泄增快 消除内耳水肿 动物试验证明静注Diamox后外淋巴渗透压明显降低 血清渗透压无改变 剂量250mgbid或tid 早餐后服药疗效最高 服药后作用可持续6 8h 急性发作疗效较好 长期服用 同时用氯化钾缓释片0 5gtid 70 利尿剂 2 双氢克尿噻 HCT 机制直接作用肾髓襻升支和远曲小管 抑制Na 的再吸收 促进水 钠排泄 也增加钾的排泄 剂量口服lh出现利尿作用 2h达高峰 持续12h 25 50mg bid或tid 口服1周后停药或减量 长服此药可引起低血钾故应补钾 71 其他 1 低分子右旋糖酐机制降低血液粘稠度防止血管内凝血 能吸附 改变红细胞 血小板表面电荷 红细胞相斥不易凝聚 提高血浆胶体渗透压 有增加血容量 稀释血液作用 在体内停留时间较短 易从尿中排出 有渗透性利尿作用 改善耳蜗微循环 剂量250 500m1ivdropqd 7 14d 72 其他 3 1 类固醇治疗自身免疫或变态反应因素有关的眩晕 可口服或静滴类固醇 地塞米松片0 75mgtid 1周后递减 或地塞米松5 10mgivdropqd 3 5d后可递减 2 手法治疗 良性位置性眩晕 73 敏使朗 55 CO2混合氧 碳酸氢钠 盐酸罂粟碱 西比灵 部分改善循环类药物作用靶点示意图 74 良性阵发性位置性眩晕 定义 良性阵发性位置性眩晕 benignparoxysmalpositionalvertigo BPPV 是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕眼震具有潜伏期 短暂性和疲劳性特点 75 BPPV的临床类型 后半规管BPPV PC BPPV 水平半规管BPPV HC BPPV 上半规管性BPPV SC BPPV 混合型BPPV C BPPV 76 BPPV的临床类型 发病率PC BPPV 占28 HC BPPV 为21 SC BPPV 仅13 C BPPV 较少见可双侧发病 以单侧多见 77 临床表现及特征 BPPV好发于中年人 男女之比为1 2平均年龄54岁典型发作患者在仰头或翻身时突然发作眩晕 瞬间即消失重复诱发头位时眩晕可再度出现无听力下降和前庭功能障碍偶有耳鸣 78 临床常规检查 病人就诊后应进行详细的病史采集耳科临床常规检查听力学检查位置诱发试验 1 Dix Hallpike变位性眼震试验2 滚转检查 rollmaneuver 位置性眼震检查是耳石器官的检查 变位性眼震检查时有动态的因素存在 因此上是对半规管的检查 79 位置诱发试验 1 Dix Hallpike变位性眼震试验也被称为Barany试验或Nylen Barany试验是后或前半规管BPPV诊断中最常用和最重要的检查 80 Dix Hallpike变位性眼震试验 A 患者坐于检查床上 检查者位于病人身旁 双手把持其头部向右转45 B 保持上述头位不变 同时将体位迅速改变为仰卧位 头向后悬垂于床外 与水平面呈30 注意观察眼震和眩晕情况 81 位置诱发试验 2 滚转试验 rollmaneuver 是确定HC BPPV最常用的检查取平卧位 头部及身体向左侧做90度桶状滚动 平卧位 头部及身体向右侧做90度桶状滚动 平卧 A B 82 良性阵发性位置性眩晕的诊断指南 诊断依据头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史 变位性眼震试验显示上述眼震特点 疗效评估痊愈 眩晕或位置性眼震完全消失 有效 眩晕或位置性眼震减轻 但未消失 无效 眩晕位置性眼震无变化 加剧或转为他型 83 治疗 随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确 相关的治疗亦有了长足的进步 治疗方法日趋简便BPPV首选复位治疗 辅以药物治疗 久治无效者可考虑手术治疗 84 一 保守治疗 BPPV虽属自愈类疾病 但病程长短不一 部分可持续数月或数年 重者可长期丧失工作及生活自理能力 早期治疗和干预有助于早日康复 85 二 保守治疗 药物治疗有学者提出 BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式 但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性 从而达到尽快减轻眩晕 缓解恶心 呕吐等自主神经的症状 常用药物 静脉内碳酸氢钠 钙离子拮抗剂 如西比灵等 苯二氮卓类药物 敏使朗 中药 眩晕宁冲剂等 86 三 保守治疗 位置训练 positionexercises 1 Brandt Daroff习服练习本训练方法较为简单易学 示范后患者可在家中自行练习 Soto Varela报道以此方法治疗BPPV35例 经1周和三个月治疗有效率分别为24 和62 该结果证实 持续训练效果显著 87 Brandt Daroff习服练习 操作方法 首先让患者迅速向患侧侧卧位 眩晕消失后再停留30秒 然后坐起再等待眩晕消失 患者应向向对侧重复以上运动 停留30秒 坐起 图 整个治疗练习重复10 20遍 每天3次 连续2天无眩晕 治疗停止 88 耳石复位治疗 1 Epley手法患者