第15章+全身麻醉期间严重并发症的防治2.ppt

全身麻醉期间严重并发症的防治 大纲要求 mainpoint 1 掌握全身麻醉期间常见呼吸道梗阻和呼吸抑制的病因 临床表现 诊断和处理 2 掌握全身麻醉期间常见低血压 高血压 心肌缺血的病因 临床表现 诊断和处理 3 熟悉了解麻醉期间体温变化的病因和预防处理 4 了解术中知晓和苏醒延迟的概念 常见原因及预防处理5 了解恶性高热 术后恶心 呕吐 肺部并发症的诱发原因与防治 1 概述2 呼吸系统并发症3 心血管系统并发症4 体温升高或降低5 术中知晓和苏醒延迟6 恶性高热 主要内容 maincontents 麻醉风险 麻醉死亡率 麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起的死亡 50年代ASAI II级死亡率1 10000 80年代ASAI II级死亡率1 50000 2000年ASAI II级死亡率1 100000 高危病人 复杂手术更易造成不良后果 麻醉 高风险性的职业 概述 涉及三方面的问题 1 病人的疾病情况 2 麻醉医师素质 主导作用 3 麻醉药 麻醉器械及相关设备的影响和故障 概述 麻醉差错70 多为人为失误或装置失灵所致 至少有50 死亡是可以预防的 低血容量 低血压 缺氧 通气不足 气道梗阻 用药过量 误吸 监测不力 观察不细的一种或多种原因是导致事故的主要原因 疏忽和判断错误是发生问题的常见原因 几个概念 并发症麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化 麻醉医师已尽职尽责 但确系难以避免麻醉意外由于药物的异常作用 或病人对药物或方法的特殊反应 原有病理改变在常规麻醉过程中和手术刺激下恶化 以及机械本身的故障所造成严重的后果 使病人残废 功能障碍甚至死亡医疗事故医疗机构及其人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成人身损害的事故 2002年国务院已颁布新的医疗事故处理办法 并于2002年9月1日开始实施 因此麻醉安全将是我们更应注意的课题 有效减少死亡率提高麻醉质量保障病人安全 病人安全是麻醉永恒的主题 呼吸道梗阻 分类急性 慢性 上 下呼吸道 完全 不全性原因舌后坠分泌物 脓痰 血液 异物阻塞气道反流 误吸气管导管位置异常 阻塞 受压口腔炎性病变 喉肿物 过敏性喉水肿喉痉挛 支气管痉挛 呼吸道梗阻 舌后坠 原因全麻药物 昏迷 舌肌 颈肌松弛表现全麻诱导时呼吸囊阻力大 NB时辅助用药完全阻塞无鼾声 无呼吸效果部分阻塞呼吸带鼾声 鼻翼煽动 吸气性困难处理头后仰 托下颌 无枕侧卧 口 鼻咽通气道 呼吸道梗阻 异物阻塞气道 原因分泌物 血凝块 异物表现即刻的机械阻塞 窒息预防术前充分准备 足量抗胆碱药 双腔插管 及时吸引 假牙 呼吸道梗阻 反流 误吸1 呕吐 vomiting 伴有吞咽动作 恶心的痉挛性呼吸反流 Regurgitation 不伴有呕吐动作 被动 胃内容物受重力 腹压影响 无声呕吐 误吸 Aspriation 反流 误吸 2 危害酸性胃液误吸综合症 Mendelson综合症 表面活性物质 肺内分流 低氧血症胃内固体异物引起的炎症 发生迟 但预后差表现急性支气管痉挛 哮喘 HR 肺水 PaO2剧烈 反流 误吸 3 阻止反流误吸的主要因素食管下段收缩力 loweroesphagealsphincter LOS BarrierPressure BrP LOSP IGP与麻醉有关的吸入性肺炎必须存在的条件 胃内容物若吸入后能引起肺损伤LOSP IGP足够的反流物经过咽喉部引起肺损伤 反流误吸的主要多发因素 食管疾病高龄 低龄 theextremesofage 0 9岁急症神经外科 意识不清 ICP 工作时间以外的麻醉诱导肥胖 胃炎 胃消化性溃疡全麻诱导时 反流误吸的预防 术前准备禁饮禁食 置胃管吸引 肯定有预防意义 术前用药足量抗胆碱药 危险病人 抗酸药 预防呕吐药麻醉选择尽可能部位麻醉全麻管理清醒插管 平稳诱导避免胃内压增加环状软骨加压拔管时意识恢复 保护性喉反射恢复 呼吸道梗阻 喉痉挛原因局部刺激分泌物 异物远处刺激内脏牵拉 会阴 肛门刺激最常发生于全麻诱导期中 表现轻度真声带痉挛 吸气时尖锐喉鸣音中度真 假痉挛 吸 呼气粗沉喉鸣重度声门完全关闭 无呼吸 处理停止刺激自行恢复加压吸氧肌松药 环甲膜穿刺 气管插管 呼吸道梗阻 支气管痉挛 原因药物 迷走亢进 组胺释放 阻滞机械 分泌物 气管导管表现呼气性呼吸困难 哮鸣音处理除去诱因尽快手控加压供氧 加深麻醉 氯胺酮 解痉挛 兴奋剂异丙肾非常安全有效 尤其吸入氨茶碱首选 常规应用已受挑战氢考预防 治疗氟美松 呼吸抑制 中枢性过度通气 辅助呼吸 提高CO2低体温 纠正低体温药物残留 药物拮抗外周性肌松药残留 新斯的明拮抗运动神经阻滞 辅助 控制呼吸 低血压 定义降低 20 以上或达80mmHg原因麻醉方法选择 麻醉管理不当 药物抑制 平面过广病情休克 低血糖 肾上腺皮质功能衰竭 心脏疾病手术失血 机械压迫 神经反射预防加强术前准备 选择合适手术时机 合理选择麻醉方法 加强循环监测处理根据原因 高血压 定义超过 20 以上或达160 95mmHg危害心脏负荷 止血困难 吻合血管裂开 脑血管意外原因凡引起交感神经兴奋的变化 加上药物刺激都可麻醉操作 气管插管 拔管 刺激 浅麻醉 药物 KTM 佳苏伦 缺氧和CO2蓄积病情甲亢 嗜铬细胞瘤等手术疼痛刺激 颅内手术神经刺激预防和处理去除病因 药物治疗 心肌缺血 定义冠状动脉血流供应不能满足心肌代谢的需要 体温升高或降低 体温是重要生命体征之一体温监测包括皮肤温度和中心温度体温监测的意义 中心温度与皮肤温度之差反映周围循环状态正常中心温度是36 37 5 下丘脑是体温调节中枢 温度超过阈值是产生反应正常人冷反应阈36 5 热反应阈37 麻醉病人冷反应阈可至34 5 热反应阈38 体温降低 低体温 中心温度低于36 诱因室温低室内通风大量输入冷液体 血液冷液体冲洗腹腔 内脏长时间暴露体热产生少 体温调节抑制 低体温的影响药物作用时间延长出血时间延长血液粘稠度增高氧解离曲线左移寒战反应使组织耗氧增多 体温升高中心温度高低于37 5 诱因室温和湿度过高散热 无菌单覆盖 阿托品下丘脑附近手术输血输液反应循环紧闭麻醉钠石灰产热 体温升高的影响BMR 耗氧 高热致代酸 高钾 高血糖体温 40 可惊厥 术中知晓 定义 病人在术后能回忆起术中所发生的一切 并能告知有无疼痛 在150多年的麻醉发展史中 术中知晓早就受到人们关注 术中知晓 术中知晓发生率增加的原因 肌松药的应用 使麻醉的危险性由以前的麻醉过深变为麻醉过浅失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征 呼吸频率和容量 以及麻醉药产生的肌松程度 麻醉深度判断更困难术中知晓的发生率差异很大 与病种选择 随访时间 随访形式相关 最主要的是麻醉方法的不同 在静吸复合全麻中发生率较低 术中知晓 知晓发生的原因麻醉过浅医师有意识地减浅麻醉 肌松药的应用麻醉药的耐量较大大量吸烟 长期酗酒 吸毒 肥胖仪器设备故障麻醉药输入不足术中知晓的不良后果术后可能会发展成为一种创伤应激紊乱综合征 表现焦虑 不安 失眠 重复恶梦或濒死感 对有知晓体验的病人 要给予诚恳的解释 术中知晓 防治 对监测的病人和仪器保持高度的警觉保持适当的麻醉深度给琥珀胆碱后要立即插管 诱导药的剂量要超过 睡眠剂量 插管困难或用非去极化肌松药 应增加诱导药或吸入药剂量不需要插管病人 应避免用肌松药至少要达到1 0 1 2MAC的N2O 只用吸入麻醉药至少0 8 1 0MAC 并注意监测呼气末麻醉药浓度全凭静脉麻醉时应谨慎 相对于吸入麻醉更易发生知晓 苏醒延迟 定义停止麻醉后超过30min呼唤不能睁眼和握手 对疼觉刺激无明显反应原因麻醉药的影响术前用药 吸入麻醉药 Ops 肌松药呼吸抑制低 高CO2血症 低钾 代酸 术中发生严重并发症术中长时间低血压 手术后恶心呕吐Postoperativenauseaandvomiting PONV 手术后最为常见的麻醉并发症发生率在过去的60年一直20 80 恶心一种想吐或即将呕吐的感觉体验呕吐上消化道内容物从口腔内强力排出的过程 常伴有恶心 手术后恶心呕吐 不利影响不适感脱水 电解质紊乱和吸入性肺炎 剧烈呕吐 伤口裂开 出血 玻璃体脱落等加重经济负担原因 手术后恶心呕吐 发生机制 内脏感受器机械感受器肌层内 接受内脏物理刺激化学感受器粘膜内 感受肠内环境变化将信息通过迷走神经传入纤维传送到中枢中枢化学感受器催吐区 CRTZ 脑干内感受血液或脑脊液内的毒素变化从内脏或CRTZ传入的刺激激活呕吐中枢 恶心呕吐 手术后恶心呕吐 相关因素1 病人因素预测PONV准确率超过70 年龄 体重 焦虑程度成人随年龄的增加而降低 儿童不清楚 肥胖有相关性 手术前焦虑可增加发生率性别 用药史女比男更易 既往PONV病史 OPs其他颅内压增高 咽下血液 饱胃等 吸烟麻醉因素麻醉医师麻醉医师的经验 胃内充气麻醉方法和药物局麻或神经阻滞低 最主要药物是OPs 氯胺酮易 异丙酚能降低 目前的吸入麻醉药都较低 手术后恶心呕吐 相关因素2 手术因素手术部位有很大的不同 腹部50 60 耳部40 50 椎板切除术 67 二尖瓣置换术 67 肾脏手术 63 斜视矫正术40 80 手术时间each30 minincreaseincreasesPONVriskby60 sothatabaselineriskof10 isincreasedby16 after30min其他因素缺氧 低血压 早期进食 手术后恶心呕吐 预防与处理 理论上 有PONV倾向的病人应预防 胃复安过去30年内广泛应用 中枢 阻滞CRTZ多巴胺受体 外周 增加低位食管括约肌张力 增强胃排空 副作用是椎体外系反应 吩噻嗪类药物阻滞多巴胺受体 丁酰苯类药物氟哌利多拮抗多巴胺受体5 HT3拮抗剂枢复宁 恩丹西酮 恶性高热 Malignanthyperthermia MH 概念 在易感体质的患者中 由麻醉药物激发 骨骼肌代谢亢进所导致的一种以骨骼肌强直 突发性高热和高代谢状态为特征的临床综合症 全麻相关 散在发病 防不胜防 闻之色变 体温增高 肌张力增高 代谢亢进 麻醉药物 易感人群 骨骼肌代谢亢进 MHS定义 恶性高热 发病率和流行病学 西方 具有MH遗传素质在人群中 1 10000 麻醉发病率 小儿1 15000 成人1 50000 小儿 成人男性 女性中国 无资料病死率 70 10 1979年 丹曲洛林 恶性高热 病因学常染色体显性遗传 患者子女有50 的几率患此病 易感人群恶性高热家族史某些先天性疾病随机性 诱因典型的MH由Sco或挥发性吸入麻醉药 氟烷 Enf Iso Sevo Des 触发 发病机制肌浆网钙离子的重摄入减少 重摄入是终止肌肉收缩必不可少的 引起肌肉的持续挛缩 产生高代谢症状 恶性高热 临床表现 高热 体温急剧升高ETCO2增高 PaO2下降初期症状心动过速 心律失常 急性循环衰竭无法解释的心动过速通常是第一个症状 全身肌肉僵直 肌松剂不能缓解呼吸急促 有自主呼吸者 恶性高热 临床表现 恶性高热 辅助诊断 肌酸磷酸肌酶Creatinephosphokinase CPK 极度 发病24h内 20 000IU血气 代谢和呼吸性酸中毒 肌红蛋白尿高血钾 高血钙 高血磷有助于诊断 但不是决定性的 恶性高热 治疗 MH早期诊断及治疗降低死亡率立即停止手术和麻醉 过度通气 吸氧对症处理降温 物理疗