第六章急救药物选择.ppt

02 40 52 急救药物的选择 急诊科 02 40 52 急救药物选择 一 升压药二 镇静镇痛药及其拮抗剂三 解毒药四 抗菌药物的选择与合理应用 02 40 52 第一节升压药 Hyperensort 升压药为抗休克的血管活性药 其主要兴奋a 肾上腺素能受体 使血管收缩血压上升 兴奋 1 肾上腺素能受体使心肌收缩力增强 心率加速 心排量增加 也可使血压上升 02 40 52 第一节升压药 Hyperensort 升压药 a 肾上腺素能受体 兴奋 血管收缩 1 肾上腺素能受体 心肌收缩力增强 心率加速 心排量增加 血压上升 血压上升 02 40 52 多巴胺 Dopamine 多巴胺又名3 羟酪安 为体内合成肾上腺素的前体 是一种内源性儿茶酚胺 在肝脏和肾脏进行代谢分解 02 40 52 药理作用 多巴胺具有 受体激动作用 也有一定a 受体激动作用 其作用的多样性随剂量而改变 随个体差异 02 40 52 药理作用 在每分钟0 5 2 g kg的小剂量时 兴奋多巴胺受体 使外周血管阻力降低 血压下降 肾血流和Na 排出量增加 02 40 52 药理作用 在每分钟2 4 g kg时 兴奋 1受体 使心排量增加 每分钟在5 g kg时 a 受体激活 使血管收缩 02 40 52 药理作用 每分钟至10 g kg时则a 受体兴奋作用显著导致全身血管床动 静脉收缩 血压升高 肾动脉也开始收缩 尿量逐步减少 02 40 52 药理作用 当每分钟 20 g kg时 a 受体强烈兴奋 可逆转其肾 肠系膜血管扩张作用 而导致肾 肠系膜血管收缩 血流量减少 02 40 52 药理作用 故小剂量多巴胺兴奋肾 脑 冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体 使其扩张 血流增加 同时作用于肾小管使其对Na 重吸收受到抑制 并抑制醛固酮的生成起排钠 利尿作用 对心脏起正性肌力作用 可使心肌收缩力增强 心输出量增多 而心率不增快 02 40 52 药理作用 当大剂量使用时不但心率可加快 甚至会引起室性或室上性心动过速 但有时血压升高可反射性使心率减慢 对肺动脉高压病人 由于多巴胺可升高肺动脉压 需慎用 或于肺动脉扩张药联合应用较合理 02 40 52 适应症 1 各种类型休克2 心脏手术3 长时间机械辅助呼吸4 心力衰竭 02 40 52 禁忌证与注意事项 1 对嗜铬细胞瘤和心室颤动时不宜用此药 孕妇慎用 2 多巴胺系酸性药物不能加入碳酸氢钠或其他碱性药物中静滴 否则会失去活性 02 40 52 禁忌证与注意事项 3 多巴胺大剂量使用可引起血管强烈收缩 而小剂量使用时血管扩张 可导致低血压 因此 使用该药应注意监测循环功能 尿量和一般状况 02 40 52 禁忌证与注意事项 4 多巴胺仅供静脉内应用 一旦漏至皮下 可引起皮肤组织坏死 5 使用多巴胺之前或同时 应补足血容量和纠正酸中毒 02 40 52 禁忌证与注意事项 6 当大剂量快速应用时 可以发生恶心 呕吐 头痛 呼吸加速和快速性心律失常 少数有心绞痛 心动过缓和传导阻滞 一旦出现 减量或停药即可消失 02 40 52 禁忌证与注意事项 7 由于多巴胺在体内转变为去甲肾上腺素 故对有周围血管病史患者应用此药时 需密切观察肢体色泽 温度变化 以防肢体严重缺血 坏死等 02 40 52 禁忌证与注意事项 8 多巴胺需避光保存 易氧化 变色后不可应用 02 40 52 剂量与用法 一般以每分钟2 5 g kg较宜 可依血压变化和个体差异增减 临床以40 100mg加入5 葡萄糖250 500ml静脉滴注 02 40 52 多巴酚丁胺 Dobutamine 为选择性心脏 1受体激动剂 是多巴胺的前体 02 40 52 药理作用 主要为选择性 1受体激动剂 能增强心肌收缩 增加心排血量 使心率略有增加 02 40 52 药理作用 它对 2受体和a 受体有轻度兴奋作用 对心脏的正性肌力作用强度与年龄成反比 但有明显强心作用 使心输出量和心脏指数都增加 而外周血管总阻力有明显下降 较多巴胺效能为好 02 40 52 适应症 1 充血性心力衰竭2 心脏手术后低排综合征3 急性心肌梗死并低心排量4 感染性休克5 其他休克 02 40 52 禁忌证与注意事项 1 特发性肥厚性梗阻型心肌病乃属禁用 对原有高血压患者使用该药时需注意监测血压 02 40 52 禁忌证与注意事项 2 本药与其他 受体兴奋剂一样 也可引起心动过速和室性心律失常 尤其当每分钟剂量超过20 g kg时更应注意 02 40 52 禁忌证与注意事项 3 个别患者有心悸 气急 恶心呕吐 头痛 胸痛等 输入较大剂量 每分钟15 g kg 后10分钟有尿急感 在减量或停药后自行消失 02 40 52 禁忌证与注意事项 4 多巴酚丁胺静脉滴注后1 2分钟起效 10分钟达高峰 半衰期仅2分钟 需持续滴注 不宜突然停用 02 40 52 剂量与用法 常用剂量每分钟为2 5 10 g kg 最大剂量不宜超过40 g kg 而对慢性心衰应从小剂量0 5 g kg开始 观察无反应 逐步增量 一般以20 100mg多巴酚丁胺加入5 葡萄糖或生理盐水稀释静脉滴注 02 40 52 酚妥拉明 又名苄胺唑啉 Rigitine 是典型的a 肾上腺素能阻滞剂 在肝脏中代谢 10 由尿排出 02 40 52 药理作用 1 a 受体阻滞作用2 直接扩张血管作用3 增加心肌收缩作用4 对胰岛素作用 02 40 52 适应证 1 充血性心力衰竭2 高血压急症3 肺动脉高压4 急性心肌梗死 02 40 52 适应证 5 心脏手术后低排综合征6 休克7 嗜铬细胞瘤诊断与术中术后高血压危象控制等 酚妥拉明能获理想效应 02 40 52 禁忌症与注意事项 1 血容量不足血压低者不宜应用 2 用量过大可出现低血压 心动过速 胃肠道反应等 02 40 52 剂量与用法 静滴以0 1mg 分钟速度开始 逐步增加 最高可达2mg 分钟 静注剂量为2 5mg稀释于25 50 葡萄糖液20 50ml中 以0 3mg 分钟速度缓慢推注 需严密观察血压和心脏情况 02 40 52 镇静镇痛药及其拮抗剂 镇静药依据剂量大小而对中枢神经系统产生不同程度抑制作用 02 40 52 镇静镇痛药及其拮抗剂 安定 Valium 02 40 52 药理作用 1 安定能与中枢神经细胞膜的安定受体结合 同时与r 氨基丁酸 GABA 的调节蛋白偶联 使调节蛋白失去抑制GABA能力而导致活化 02 40 52 药理作用 2 安定的肌肉松弛作用是由于抑制脊髓中间神经元活动 从而减弱多种反射 3 安定尚有扩张小动脉 小静脉 降低外周血管阻力舒张冠状血管 增加冠脉流量 降低耗氧量 02 40 52 药理作用 4 安定容易通过胎盘屏障 5分钟达高峰 有可能出现 婴儿松软综合征 Floppyinfantsyndrome 02 40 52 适应症 1 抗癫痫 静注安定是控制癫痫持续状态的首选药物 尤其在脑复苏过程 2 使用呼吸机发生人机对抗时可静注或与吗啡交替使用 以减少成瘾性 02 40 52 适应症 3 各种原因引起肌肉痉挛现象4 失眠 焦虑症及各种神经官能症5 麻醉前用药和全身麻醉诱导剂 02 40 52 禁忌症与注意事项 1 重症肌无力 分娩 哺乳期 青光眼者乃属禁用 2 快速静注安定可对心血管及呼吸产生抑制作用 对老年及婴幼儿应予注意 02 40 52 禁忌症与注意事项 3 长期应用安定可出现中枢神经系统抑制表现 如嗜睡 协调下降 记忆和回忆力丧失等 02 40 52 剂量与用法 静注或肌注 一次10 20mg 每日1 3次 口服一次2 5 5mg 每日3次 总量不得超过25mg 癫痫大发作或持续状态可以30 50mg加入5 葡萄糖250ml静滴 02 40 52 纳洛酮 纳洛酮 NLX 为阿片受体拮抗剂 在抗休克和抗呼吸抑制时有很好疗效的急救药物 02 40 52 药理作用 纳洛酮抗休克效应有如下几方面 1 直接兴奋心肌 2 直接收缩血管 3 通过肾上腺髓质及 或 肾上腺素能神经释放的儿茶酚胺介导作用 02 40 52 药理作用 4 抑制脂质氧化 5 稳定溶酶体膜 减少心肌抑制因子 MDF 释放 6 影响Ca2 流动 7 抑制血小板聚集等 02 40 52 适应症 1 休克2 治疗呼吸抑制3 酒精中毒4 脑卒中5 慢性阻塞性肺部疾患6 新生儿和婴儿呼吸抑制7 催醒 02 40 52 禁忌证与注意事项 1 纳络酮虽毒性低 副作用小但在使用过程中少数病人可出现严重高血压 肺水肿和心律失常等 2 由于纳络酮半衰期短 一次用药后还可重复出现呼吸抑制 必要时宜持续静滴或反复静注 02 40 52 剂量与用法 静注 成人0 4mg 0 8mg或10 g kg 必要时每隔15分钟重复 直至达到预期效果 02 40 52 解毒药 包括一般解毒药和特殊解毒药 前者通过中和 氧化 吸附 凝固 沉淀等理化作用发挥其解毒效应 其特异性小 解毒效力低 后者具有特异性药理拮抗解毒作用 其专一性强 解毒效能高 但常有一定毒副反应 02 40 52 农药中毒解毒药 以杀虫剂有机磷农药中毒最常见 多用莨菪类药对抗 02 40 52 药理作用 有机磷脂类农药的化学结构与乙酰胆碱相似 它具有亲电子性的磷和具有带正电荷的部位 当有机磷农药进入机体后 带正电荷部位与胆碱酯酶带负电荷阴离子部位结合 生成不易被水解的磷酰化胆碱酯酶 失去催化乙酰胆碱水解的活性 从而使乙酰胆碱在神经末梢大量蓄积 出现一系列中毒表现 02 40 52 解毒剂 1 拮抗剂 莨菪类又称抗胆碱能药物 如硫酸阿托品 Atropinesulfate 山莨菪碱 Anisodamine 其天然提取称654 1 人工合成称654 2 东莨菪碱 Scopolamine 2 胆碱酯酶复能剂 常用解磷定 PAM 氯磷定 PAM CI 双复磷 02 40 52 副作用与注意事项 1 阿托品等抗胆碱药使用后有口干 眩晕 剂量大时瞳孔散大 视力模糊 皮肤潮红 心率加快 排尿困难 过量呈兴奋 烦躁 谵望 幻觉 惊厥 2 脑出血及青光眼者忌用 02 40 52 副作用与注意事项 3 常见过敏反应有接触性皮炎和结膜炎 也有报告阿托品有全身性过敏反应 4 胆碱酯酶复能剂 部分病人用药后有乏力 头晕 头痛 恶心 复视等副反应 大剂量氯磷定可引起癫痫样发生 02 40 52 剂量与用法 阿托品对有机磷农药中毒 轻度1 3mg 中度2 5mg 重度5 10mg 静注每5 15分钟1次 直至阿托品化减量维持 对氨基甲酯类农药中毒 轻 中度0 5 1mg 重度1 2mg 每2 4小时1次 02 40 52 金属中毒解毒药 此类解毒药多为金属络合剂 又称鳌合剂 02 40 52 药理作用 依地酸二钠钙 CaNa2 EDTA 与金属离子相络合而生成稳定的水溶性金属络合物 从尿中排出 二巯基丙醇 BAL 能与金属及大量金属毒物形成不易离解的络合物由肾排出 青霉胺 Penlicillamine PCA 系含巯基的氨基酸对金属有络合作用 02 40 52 解毒剂 1 依地酸二钠钙主要用于稳定常数 logK 在10 0以上各种金属中毒 2 二巯基丙醇主要用于急性砷 汞 金 镍 铋 铬 铜等中毒 对放射性钋中毒有效 02 40 52 解毒剂 3 青霉胺为铜 金中毒首选药 对铁中毒 肺纤维化有治疗作用 也可用于类风湿性关节炎等 02 40 52 副作用与注意事项 1 依地酸二钠钙大剂量应用能导致中毒性肾病 其机理可能与肾脏酶系统中金属离子 如锌 锰 铁等 被络合有关 02 40 52 副作用与注意事项 2 二巯基丙醇不良反应有恶心 呕吐 心悸 血压升高 眼 鼻 口 皮肤感觉异常 流泪 视力模糊 肢体麻木 荨麻疹等 对肝 肾有损害 宜使尿碱化 02 40 52 副作用与注意事项 3 青霉胺常见不良反应有恶心 呕吐 纳差 味觉障碍 头晕 乏力等 严重者可出现发热 皮疹 白细胞和血小板减少 蛋白尿 偶见狼疮样反应 肺出血 青霉胺与青霉素有交叉过敏现象 故用药前作过敏试验 青霉胺尚能影响维生素B6合成 02 40 52 剂量与用法 1 依地酸二钠钙肌注0 25 0 5Bid 静注0 5 1 0qd 口服1 0 2 0Bid 2 二巯基丙醇急性中毒2 5 5 0mg kg q4h 2天后减量 行深部肌注 3 青霉胺每日1g分3 4次PO 5 7天为一疗程 02 40 52 抗菌药物选择与合理应用 自抗生素问世以来 一些感染性疾病得到了有效治疗 挽救了许多感染病人的生命 02 40 52 抗菌药物的选择 一 病原菌确立后的治疗1 对怀疑有感染的病人 应尽量在应用抗菌药物之前 采集痰 血液 胸水及其他体液或脓性分泌物作病原学检查 包括涂片和培养 2 致病菌确立后应根据药物敏感试验及时调整用药 02 40 52 抗菌药物的选择 3 多数情况下 体外药敏试验结果和临床疗效是符合的 符合率约70 80 但有时尚需结合临床原有治疗效果综合考虑 02 40 52 抗菌药物的选择 4 肺炎链球菌对青霉素仍相当敏感 多数菌株在青霉素0 22 g ml或以下时即被抑制 02 40 52 抗菌药物的选择 因此 目前对于肺炎链球菌感染 仍应首选青霉素进行治疗 对于金葡菌感染 90 的菌株对青霉素耐药 对苯唑青霉素等的耐药率也在增加 约50 左右 但目前对金葡菌感染的治疗 仍主张选用苯唑青霉素 邻氯青霉素等耐酶青霉素加一种氨基糖甙类药物 02 40 52 抗菌药物的选择 耐甲氨苯青霉素的金葡菌 MRSA 感染现已引起重视 此类感染在国外已占金葡菌感染的30 53 02 40 52 抗菌药物的选择 由于MRSA对大多数 内酰胺类抗生素均耐药 故目前治疗一般首选万古霉素 每日1 5 2g 不超过4g 疗程5 7天 不超过14天 02 40 52 抗菌药物的选择 先锋美他醇对MRSA感染也有效 每日4 6g 分2次静脉给药 对于绿脓杆菌感染 可用氧哌嗪青霉素或羟苄青霉素加用一种氨基糖甙类药物 02 40 52 抗菌药物的选择 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢三嗪和头孢他啶 复达欣 等第三代头孢菌素对绿脓杆菌效果较好 尤以复达欣效果更为明显 严重病人可加用一种氨基糖甙类药物 02 40 52 抗菌药物的选择 对于肺炎克雷伯杆菌菌的大肠杆菌等其他革兰氏阴性杆菌 可选广谱半合成青霉素或头孢菌素 包括头孢唑啉 头孢拉定和第二 第三代头孢菌素 加一种氨基糖甙类药物 但肺炎克雷伯杆菌对氨苄青霉素一般耐药 02 40 52 二 病原菌未明患者的治疗 目前 临床上应用抗菌药物是根据病史 临床表现 胸部X线和血液白细胞检查等 作出临床诊断 然后凭经验用药 同时 作细菌培养者 至少也需要24 48小时才能得到结果 因此 对于病原菌未明的感染患者 如何选好用好抗菌药物至关重要 02 40 52 二 病原菌未明患者的治疗 目前 临床上应用抗菌药物是根据病史 临床表现 胸部X线和血液白细胞检查等 作出临床诊断 然后凭经验用药 同时 作细菌培养者 至少也需要24 48小时才能得到结果 因此 对于病原菌未明的感染患者 如何选好用好抗菌药物至关重要 02 40 52 二 病原菌未明患者的治疗 首先应根据发病情况和病情特点判断系医院外感染抑或医院内感染 前者一般以革兰阳性球菌占多数 主要为肺炎链球菌 其次为金葡菌 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌等 肺炎支原体感染也较常见 02 40 52 二 病原菌未明患者的治疗 可选用青霉素或第一代头孢菌素 严重病例加用氨苄青霉素或氨基糖甙类药物 如对青霉素过敏 可选用复方新诺明 林可霉素或红霉素 但不能单用庆大霉素等氨基糖甙类药物 02 40 52 二 病原菌未明患者的治疗 怀疑金葡菌感染 则应使用耐酶半合成青霉素或第一代头孢菌素 也可用红霉素 万古霉素或环丙沙星等 02 40 52 二 病原菌未明患者的治疗 医院内感染 一般以革兰氏阴性杆菌为主 主要为绿脓杆菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌和不动杆菌等 可选用广谱半合成青霉素或头孢菌素加氨基糖甙类 如庆大霉素或丁胺卡那霉素加氧哌嗪青霉素 庆大霉素或丁胺卡那霉素加头孢唑啉或头孢拉定或第二 三代头孢菌素 也可使用氧氟沙星 环丙沙星等氟喹诺酮类药物 02 40 52 二 病原菌未明患者的治疗 对于支气管 肺部感染也可根据