基金征缴科业务流程.doc

基金征缴科业务流程1、单位参保流程审核发放参保登记表、保险证录入微机、办证核定缴费基数核算单位各项保险月应缴额打印缴费单据相关手续归档2、个人参保流程审核发放参保登记表、保险证录入微机、办证携带相关证件到信用社缴费相关手续归档3、人员异动审核填写人员异动登记表输变更手续打印终止人员个人帐户返单据相关手续归档4、卡务扫描参保人员相片相片处理打印卡面写入参保人员信息卡务交接登记发放参保人员保险卡取卡人登记登记单位、个人表格归档5、机房管理机房设备的日常管理及维护、医疗保险信息系统的备份。监督管理科业务流程一、本地定点单位监督管理参保人员持证、卡到定点单位就医 定点医疗机构医保科 办理相关手续 到相关科室或窗口就诊 医保局监督管理科工作人员核实身份及费用监管 参保人员治疗终止 参保人员结算，定点医疗机构应确认参保人员资格，对不具备资格而接收入院治疗的，医保局不支付相关医疗费用。二、转外、急诊的参保人员身份核实参保人员因疾病需转院或急诊治疗 医保局5号窗口办理相关手续 监督管理科持相关信息到外地就诊医院核实三、离院治疗手续办理参保人员住院过程中因故不能在医疗机构住院 所在医院医保科提出离院申请说明原因 监督管理科核实，审批后生效四、受理举报投诉群众通过各种举报方式举报 监督管理科接待受理 调查核实 调查结果上报局领导 举报事件处理 处理结果反馈举报群众五、定点医疗机构协议管理医保局与定点医疗机构实行协议管理，双方应认真履行协议条款，保证参保人员充分享受医疗待遇六、其它申请项目管理1、体内置放材料、特殊医用材料申请患者在住院期间，确需使用体内置放材料、特殊医用材料的，由经治医生填写申请表、患者或家属签字同意 监管员签字、医保科长签字盖章 主管院长签字 医保局监管科审批盖章后生效2、透析的申请患者需要透析治疗时，经治医生填写市直医疗保险血液、腹膜透析治疗申请表 患者或家属签字同意 监管员签字、医保科长签字盖章 医保局监管科审批后生效3、限用药品的申请患者住院治疗期间，确需使用限定药品时，经治医生填写市直医疗保险目录限定药品使用审批表 患者或家属签字同意后 监管员签字、医保科长签字盖章 医保局监管科审批后生效费用结算科业务流程一、转诊转院的办理 确因病情需要转诊转院的，由就诊医院医保科填写转省级转诊定点医院申请表，医保科长签字主管院长签字盖章监管员签字职工单位盖章医保局5号窗口审核，经医保局签批后转上级医院就医。转出时限为30天，因病情需要超出时限可填写转院延期申请表延续，在医疗终结后，持相关材料到医保局5号窗口办理结算。二、急诊的办理 因探亲、出差在统筹区以外突发疾病，应在入院后72小时内由代理人持单位证明（或急诊入院证明）医保局5号窗口填写急诊备案表职工单位盖章确认（个体、居民参保者此项免）医保局审批生效。在医疗终结后，持相关材料到医保局5号窗口办理结算。 三、异地就医的办理退休长期异地居住人员或单位派驻外地的工作人员（外地居住时间超过一年以上的）持单位证明医保局5号窗口领取异地定居就医备案表填写完整录入微机生效。职工在入院5日内代理人通知医保局5号窗口填写异地住院就诊表。在医疗终结后，持相关材料到医保局5号窗口办理结算。四、手工入院的办理在本地定点医院就医，因单位欠费、未联网或其它原因造成职工不能刷卡时，由医院医保科填写手工入院申请表，说明原因，签字盖章监管员签字医保局5号窗口审批。在医疗终结后，持相关材料到医保局5号窗口办理结算。五、医疗费用结算前台初审合格的药费进行登记交复核人员做就诊审批和手工剔药分类由操作人员录入结算经复核复审打单交付稽核科签字财务科签字领导签字财务科支付。前台初审需核实后报销的药费进行登记交监管科核实。符合待遇支付范围的，监管科出据核实证明结算科给予报销；不符合待遇支付范围的，结算科退回药费，不予报销。费用结算须知：1、需持有转院证明；手工入院申请表；急诊住院的要求持有申请手续；异地定居住院的要持有异地备案手续。2、需携带本次住院病历复印件（首页、入院记录、医嘱、出院小结）、住院费用明细清单、诊断书（原件）及有效结算单据。（以上材料一式两份）3、需携带患者的医疗保险证、卡。4、在一个参保年度内多次住院的，起付线标准依次降低50元，但最多只能降两次（即100元）。当年费用当年核销，不跨年度结算。5、报销比例：参保形式类 别医院级别起付线报销比例基本最高支付大额支付城镇职工（灵活就业）在职一级30093%40，000.00150,000.00二级40090%转外80080%退休一级20095%二级30092%转外70082%学 生（学龄前儿童）本地060%60，000.000转外050%城区居民二级40060%45，000.000转外80050% 6、领款需提供的资料： 本人领取的需提供本人身份证原件及复印件； 他人代领的需提供代领人和患者的身份证原件及复印件； 对报销人姓名（指医保数据库中姓名）与身份证不符的，需先更改，否则不予支付。7、领款时间：费用结算相关材料齐全，送交结算科两周后可领取结算费用，每周周四为领款日。8、患者提供的所有结算材料自行复印留底，医保局不予提供。六、个人帐户结算异地安置人员所发生的门诊或药店购药的有效票据，可于当年的12月中旬至下一年度的1月15日前，统一送医保局5号窗口冲减本人个人帐户基金。七、大额费用结算职工当年发生的医疗费用超出统筹基金支付封顶线（4万元）的，需要提供当年所有医疗费用的整套手续及所在单位证明（无单位的除外），患者身份证复印件两张交结算科。八、定点医疗机构费用结算定点医疗机构在每月25日前，将上月的门诊、住院费用及清单报送结算科，经核准无误后按医疗服务协议规定结算稽核科签字财务科签字领导签字财务科领取。定点药店于每月26日，将上月26日至本月25日期间划卡买药发生的费用及购药小票存根报送医保局，经核准无误后，按医疗服务协议规定结算稽核科签字财务科签字领导签字财务科领取。九、档案管理所有结算相关材料由经手人定期整理、装订、归档、入柜。财务科业务流程一、收款员工作流程。1、按基金征缴科打印的基金征集单收取各险种的医疗保险费，2、按收费标准收取医疗保险证、IC卡等工本费。3、到开户银行取回各险种的进帐单，由基金征缴科打印零星缴款单据，财务科按零星缴款单据做缴费到账录入并打印缴费收据。4、将财政统发人员代扣的医疗保险费做缴费到账处理。5、把所有收到的现金及时存入开户银行。6、月末将所有险种收入户存款全部缴入财政专户。工作标准：及时、准确，熟练掌握微机录入的操作方法，当天发生的业务当天处理完毕，做到日清月结，发现问题及时解决。二、出纳员工作流程。各险种的待遇支付工作。缴入财政专户的保险费经财政部门拨回各险种支出户以后，出纳人员按照险种的不同，每周的周四支付相应的各项待遇。1、按结算科制作的报销单据，经稽核审计科审核签字，单位主管局长签批后，支付异地就医人员、急诊、转院人员、城镇居民、离休干部的医药费。2、根据结算科对各定点医疗机构和定点药店的费用结算单，经稽核审计科签字并经主管局长签批后拨付医疗保险费。3、凭基金征缴科的个人帐户结算单，经主管领导签字后支付参保人员变更、终止的个人帐户款。4、按城镇居民科计算出的缴重或错缴保费的单据,经主管局长签字后返还参保人员多缴保费。5、按工伤生育科的报销单据，经稽核审计科审核签字并经主管领导签批后支付工伤保险费和生育津贴等医疗费。对单位发生的各项费用的支付工作。1、支付领导审批后的公益性岗位人员的工资。2、经审批合格后的各种办公费用、水电费、工作人员的差旅费，车辆燃油费等费用的支付工作。3、各种新增设备购置费用的支付工作。工作标准：严格执行基金财务制度、事业单位会计制度，使用和管理好现金，严格现金的支付手续，遵守各种基金（资金）的使用范围，不得坐支，支取现金要随用随取，确保现金的安全，库存现金数额不得超出规定标准。三、会计人员帐务处理工作流程。1、把录入计算机所有险种的收入、支出原始数据在基金收付业务中做导出处理，使原始凭证导入财务软件。2、把生成的记帐凭证按险种不同分别记帐。3、根据审核通过的记帐凭证登记各险种的总分类帐、明细分类帐。4、打印所有险种的记帐凭证和各类账本，装订成册，保管各类会计凭证，并建档、归档。5、月末做所有帐目的结帐处理，年末做好年终清理结算和结帐工作。6、将日记帐与总帐，明细帐与总账进行核对，与开户银行、财政部门进行帐目核对。工作标准：严格按照会计制度、财务制度进行会计核算，做到帐目健全，手续完备，数据准确，帐帐、帐实相符。四、会计人员会计报表工作流程。1、编制各险种基金和事业经费的年度预算、决算。2、各险种基金的月报、季报、年报工作。3、事业经费的会计报表工作。4、指导全市基金报表工作。工作标准：各种会计报表内容完整，报送及时，有效利用数据，进行合理分析。五、票据管理工作。1、购买基金缴费票据和非税收入票据，负责保管各种票据及存根。2、保管各险种转帐、现金支票，各种结算单据。工作标准：严谨、细心，确保票据规范管理。统计信息科业务流程一、 统计信息下达操作规范（一） 操作流程统计信息下达单位流程图市医疗保险管理局统计部门各县、区医疗保险管理局统计部门市、县、区之间信息下达方式为电话、传真、电子邮件、快件等（二） 操作要求1、 统计信息下达必须做到渠道畅通，职责分明。2、 统计信息下达必须按照上级统计单位的统计要求，如实转发上级的统计工作相关制度、要求，不得减少指标项或改变指标含义。3、 统计信息下达可以根据当地实际情况，适当增加相应指标项。二、 统计信息操作收集操作规范（一） 统计信息收集操作流程业务报表业务报表统计信息上报各县、区医保局各业务部门各县、区医保局统计部门市医保局统计部门市医保局各业务部门 （二）操作要求 1、统计信息收集时各县、区医保局统计部门必须保证数据的准确性、及时性和真实性。2、统计信息收集时各县、区医保局统计部门必须做到各报表封面用统一格式打印，然后装订成册。报表封面需有报表险种、年度、制表单位的全称、公章（印）、单位负责人签章、制表人签章及上报日期。3、各县、区医保局统计部门要注重保留原始数据，做到不流失有价值的数据资料。三、统计信息整理操作规范（一）统计信息收集操作流程分类、审核、汇总统计信息原始资 料 上报统计信息（二）操作要求1、统计信息整理时，先按类别分类后，认真校对无误后汇总。2、校对时必须做到表内各栏间、表与表之间以及本期与往期之间的关系平衡。四、统计信息分析操作规范（一）统计信息分析操作流程分析研究上报统计 信息 反馈领导及各业务部门分析报告 （二）操作要求1、 统计分析要通过对报表中主要指标的分析，存在数据不合逻辑的或有较大增减变化的数据指标要有详细说明。 2、对本年度（季度）各县、区医保局对社会医疗保险工作开展情况进行综合分析说明。3、对汇总数据进行动态对比，并说明变动原因。4、针对问题提出建议和采取的措施。五、统计信息上报操作规范传真、电子邮件、快件等途径（一）操作流程上报统计信息上级部门领导批示、签章（二）操作要求1、统计信息上报要及时、准确，印章齐全。月报在次月4日前上报，季报在季度末下月8日前上报。2、统计信息上报后要电话查询接收情况，确保信息按期完整上报。六、统计信息归档操作（一）统计信息整理操作流程编制索引目录统计信息原始资料归档文件纸质电子分类、装订（二）操作要求1、统计信息整理时，要严格按照统计法的相关要求去归档、整理，做到整齐、有序。2、统计信息整理时，同时将电子信息等一同归档、整理。稽核审计科业务流程一、全市稽核工作1、指导全市基金收入、支出运行管理和使用；2、编制年度稽核工作计划和专项稽核工作计划，组织落实开展专项稽核工作；3、对违规行动的处理；4、组织全市大规模的稽核检查活动。二、对征缴科及城镇居民科工作的稽核1、审核参保单位申报缴费的有关原始资料，验证征缴环节，对参保单位申报缴费人数、缴费基数核定；2、审核新增参保人员、调出调入人员是否符合参保条件，手续是否齐全，基本信息录入是否准确；3、审核终止个人帐户，返还是否准确，手续是否齐全；4、审核退休人员手续是否齐全，个人信息是否真实；5、审核欠费单位发生的滞纳金是否及时、准确补缴。审核后交还给本科室，有问题的提出，并督促改正。三、对结算科工作的稽核1、审核手工入院患者报销手续是否齐全；2、审核外转患者的转诊转院，异地安置就医，特殊疾病门诊费用，急诊报销手续是否齐全；转诊转院患者外报销稽核报销票据是否属实，票据是否真实，费用报销手续是否准确合理；3、审核离休人员异地就医费用报销手续是否齐全，门诊费用是否合理；4、审核定点医院、定点零售药店费用结算，售药是否合理，是否符合规定；5、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目维护的稽核。审核后交还给本科室，有问题的提出，并督促改正。四、对监管科工作的稽核1、对定点医院、药店查出问题处理的稽核；2、对协议执行情况的稽核；3、对基本医疗保险三个目录执行情况的稽核；4、取消定点医院、药店资格的稽核；5、其他违反基本医疗保险规定行为的稽核。五、对基金财务科工作的稽核1、各险种基金和资金收入、支出是否按会计制度执行；2、会计凭证是否合法，内容是否真实，手续是否完备数字是否准确，会计凭证与附件经济事项是否一致，金额是否相符，财务报表是否准确；3、上缴财政专户是否及时，缴款票据、证件管理是否合规；4、银行存款、现金日记账、库存现金、支票签发、银行未达账项是否及时核对；5、对定点医院、药店结算是否符合协议规定。六、对工伤、生育科工作的稽核1、审核工伤人员本地、外转患者的报销手续是否齐全；2、审核工伤、生育备案手续是否齐全；3、审核工伤人员用药是否合理。审核后交还给本科室，有问题的提出，并督促改正。工伤生育科业务流程一、工伤保险1、参保职工初发工伤，应在24小时内到医保局登记备案，（市区以外的可先电话备案后，三日内到医保局书面备案）同时应在1个月内向劳动行政部门提出工伤认定申请，工伤认定或鉴定后，由单位经办人员持相关材料