脾破裂护理查房陆玲玲.ppt

脾破裂 护理查房 基本病情 病情介绍 31床xxx 男 43岁 住院号 11119672江苏泰州人 因外伤致胸腹头部疼痛两小时 于2011 10 1420 50急诊入ICU治疗 入院诊断 多发伤 脾破裂 颅骨外伤 入院时 神志清 精神差 痛苦貌 GCS15分 21 40腹穿抽出不凝固血液 于22 30在全麻下行脾切除术 术毕回ICU治疗 术后腹腔引流管2根 尿管1根 于10月17号转入我科 过敏史 无 家族史 无 潜在并发症 失血性休克焦虑 与病情危急 担心手术效果和疾病预后有关 知识缺乏 与病人对疾病及手术的相关知识不了解有关 术前护理诊断 术后护理问题 潜在并发症 出血清理呼吸道低效 与切口疼痛有关疼痛 与手术创伤有关活动无耐力 与手术创伤有关有感染的危险 与术后抵抗力下降 留置多根引流管有关有压疮的危险 与术后需长期卧床有关营养失调 低于机体需要 与禁食 手术创伤组织修复需要量增加有关 潜在并发症 失血性休克 持续心电监护 严密观察生命体征变化 绝对卧床休息开放两路静脉通道 抽血 配血 输血 严密观察腹部体征的变化观察尿量的变化观察神志 面色 末梢循环 肢端温度积极做好术前相关准备 给予心理护理 焦虑 与病情危急 担心手术效果和疾病预后有关 护理措施 1 做好心理护理 与患者多沟通 减轻患者焦虑心理 2 介绍医生的手术经验及同种病友恢复良好的情况 帮助其树立战胜疾病的信心 并积极参与和配合治疗 3 鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦 互相支持 增强其战胜疾病的信心 知识缺乏 与病人对疾病及手术的相关知识不了解有关 1 讲解疾病相关知识 手术方法及必要性 取得患者理解2 做好术前准备 向病人讲解术前及术后注意事项 术前指导患者练习深呼吸和有效咳嗽 告知患者术前置胃肠减压管的目的和注意事项 潜在并发症 出血 护理要点 1 术后严密观察生命体征 特别是血压和脉搏的变化 予以心电监护 如病人出现面色苍白 四肢湿冷 心率 120次 min 应及时报告医生 2 保持腹腔引流管通畅 严密观察记录引流液的量 颜色 性质 若引流液 100ml h 颜色鲜红 应及时报告医生 清理呼吸道低效 与切口疼痛有关 鼓励病人学会深呼吸 进行有效咳嗽 咳痰 将病人采取舒适的半卧位 定时翻身拍背 必要时 遵医嘱给予雾化吸入 可根据医嘱 给予止咳化痰类药物 活动无耐力 与手术创伤有关 1 加强生活护理2 给予营养支持3 根据病人的情况 协助病人进行床上活动 室内活动 并制定耐受能力制定活动计划 有压疮的危险 与术后需长期卧床有关 护理措施 1 定时翻身 避免局部组织长期受压2 保持床单清洁 平整 无碎屑 使用便器时防止擦伤 3 根据病情提供足够的营养 4 每班加强交接班 观察受压处皮肤 疼痛 与手术创伤有关 护理措施 1 生命体征平稳后 协助病人采取半卧位 以降低切口张力 减轻伤口疼痛2 做好心理护理 与病人交流转移其注意力 指导其深呼吸以缓解疼痛3 若患者使用镇痛泵 应定时观察镇痛泵的运行效果 指导病人及家属正确使用镇痛泵 必要时遵医嘱使用止痛药物 营养失调 低于机体需要 与消化吸收功能障碍有关 护理措施 1 禁食期间遵医嘱予以静脉补液 维持电解质平衡 2 患者肛门排气 肠蠕动恢复后根据病情给予低脂 高热量的食物 少食多餐 3 保持口腔清洁 做好口腔护理 增进食欲 4 遵医嘱定时复查血常规 血生化 了解病人的营养状况 精神状况等 5 与营养师共同制定膳食计划 6 每周测体重 关注病人的体重变化 有感染的危险 与术后抵抗力下降 留置多根引流管有关 护理措施 1 保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥 妥善固定引流袋注意保持引流通畅 2 观察并记录引流液的色 量 并定时更换引流袋 严格执行无菌操作 经常挤压 以防阻塞 3 术后注意观察病人的体温 脉搏及腹部情况 如手术三日后体温持续不降 白细胞升高 腹部胀痛 应考虑有感染的可能4 遵医嘱使用抗生素 潜在的并发症 血栓 术后早期活动四肢关节 6小时后协助病人翻身 每2小时一次 遵医嘱定期复查血常规 了解血小板情况 如血小板大于500 109遵医嘱给予抗凝药 防止血栓形成 观察有无腹痛 发热 下肢肿痛 如有则提示深静脉血栓形成 目前病人神志清 精神可 生命体征平稳 二级护理 半流质 腹腔引流管引出血性液体 10月19号拔除尿管 目前还存在的护理问题 感染 营养失调 腹部损伤的护理绝对卧床休息 协助病人取舒适体位 休克时取中凹卧位 禁食禁饮 病情平稳后根据医嘱给予流质或半流质饮食 疑有空腔脏器损伤时行胃肠减压 3 病情观察 1 定时观察和记录脉搏 呼吸 血压 体温等 必要时记录液体出入量 2 观