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学校卫生工作监督检查表学校名称： 负责人： 学生人数 人，其中男生 人 女生 人学校地址： 办公电话 ： 手机 ： 检查项目检查内容备注学校卫生综合管理学校卫生工作应实行校长负责制：是 否；有无设立卫生管理机构：有 无；学校卫生工作纳入学校工作计划：是 否；制定相关卫生管理制度和检查考核制度：有 无；饮用水学校饮水类型：城市自来水 乡村自来水 自备水 二次供水 桶装水学校饮用自备水或二次供水，请检查以下内容：水源类型：井水 江河水 其他： 供水流程： 水源水 水质处理（消毒） 蓄水池 直接供水水源周围30米内污染源：有 无 生活性 工业性 其他： 水源周围卫生防护措施： 有 无水源污染的程度： 无 一般 严重供水设施是否符合卫生要求： 是 否水质符合卫生标准：是 否；水质监测情况：合格 不合格检验室：有 无；委托检验机构： 二次供水、自备水卫生保护实施：有 无；专人管理：有 无；保护效果：良好 不好；观察孔加盖加锁：有 无自备水井或蓄水池清洗、消毒情况： 有 无饮用水消毒剂： 消毒剂卫生许可批件：有 无自备水井或蓄水池清洗、消毒时间： 记录：有 无学生饮水：开水 纯净水 其它： 自带杯具：是 否供水人员健康证明：有 无因饮用水发生传染病：有 无；发生年份、次数、人数： 传染病管理校医、卫生室配备情况： 有 无 ；人数 人校医、卫生室设备及设施情况： 有 无 保健教师配备情况： 有 无 ；人数 人卫生管理人员情况：专职 人数 人 ； 兼职 人数 人是否建立主要领导为传染病群控工作责任人制度：有 无；传染病工作是否纳入学校年度工作计划：有 无；传染病疫情报告制度：有 无；专（兼）职传染病疫情报告人员： 有 无因病缺勤病因追查与登记制度： 有 无因病排查结果登记日志：有 无对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等）：有 无学校传染病应急预案： 有 无晨检制度：有 无 建立并有记录：是 否查验接种证制度： 有 无 建立并有记录：是 否本年度是否开展学生健康检查是 否：学生健康档案建立： 有 无传染病防治宣传资料：有 无本年度是否开展传染病防治知识培训： 是 否学校卫生学校是否开展教学环境监测：是 否教师人均面积是否符合卫生要求：是 否；（教学环境监测未开展不填该项）课桌是否符合卫生要求：是 否； （教学环境监测未开展不填该项）黑板是否符合卫生要求：是 否； （教学环境监测未开展不填该项）教室采光、照明、微小气候是否符合卫生要求：是 否；学生宿舍是否符合卫生要求：是 否；卫生管理制度：有 无；专人保洁：是 否；环境卫生：整洁 不整洁；无虫媒及老鼠：是 否；个人用品摆放柜：有 无；摆放整齐 不整齐。公共厕所：（1）水冲式厕所（男/女） / ；
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