骨科系申报编码作业.ppt

骨科系申報編碼作業 病歷管理組黃素勤 財團法人嘉義基督教醫院 大綱 骨骼 肌肉系統疾病分類規則概要疾分編碼與DRG之相關性 關節病變 代碼範圍 710 719闗節炎 arthritis 是造成關節發腫 疼痛 僵硬等毛病的總稱 而較常見的有骨性關節炎 osteoarthritis OA 類風濕性關節炎 rheumatoidarthritis 痛風性關節炎 goutyarthritis 關節病變 骨性關節炎 osteoarthritis OA 715 XX 局部骨性關節炎原發性 primary 715 1x續發性 secondary 715 2x局部性關節炎 localizedarthritis 715 3x當醫師有明示部位但無提及為原發或續發性時以715 3X 包含雙側同一部位 多發部位關節炎 715 8X 關節病變 例 osteoarthritis bilateral kneeAns 715 36例 osteoarthritisofkneeandhipAns 715 89 關節病變 外傷性關節炎 traumaticarthritis 716 1x是因關節受傷後所引起之關節炎例 traumaticarthritis leftankle duetooldtraumaticdislocationAns 716 17 905 6 lateeffect E929 X 關節病變 類風濕性關節炎 rheumatoidarthritis 714 0類風濕性關節炎是一種免疫上的疾病 會造成關節的慢性發炎 有時也會侵犯關節的周圍組織或者是身體其他器官 症狀主要有關節紅 腫 熱 痛 關鍵字 arthritis 關節病變 痛風性關節炎 goutyarthritis 274 0痛風是一種身體內普林 Purine 或稱嘌呤 代謝異常的疾病 使血液裡尿酸濃度過高 醫學上稱為高尿酸血症 臨床上主要症狀為急性關節炎發作 痛風石 tophi 274 8x痛風如果沒有妥善接受治療的話 血液中過量的尿酸會於數年後於關節滑膜 軟骨 肌腱以及軟組織等處形成痛風石 關節病變 例 GoutarthritiswithtophiGouttophi若是在joint建議編274 0即可 若Gouttophi生長之部位在skin或softtissure則建議編274 0 274 8X 病管協會Q A編號655 關節病變 關節障礙 jointderangement 指因關節的內部脫位 關節半月軟骨脫位或撕裂 及關節之支持韌帶的撕裂傷等陳舊損傷之病況 第五位碼為侵犯部位 包括 degenerationruptureoldtearold 常見處置 全髋關節置換術 totalhipreplacement THR 代碼 81 51半髋關節置換術 partialhipreplacement 代碼 81 52常見置換型態 雙極式人工關節 Bipolarprosthesis 奧斯汀 摩里人工關節 Austin Moore sprosthesis 關鍵字 replacement 常見處置 全膝關節置換術 totalkneereplacementTHR 代碼 81 54因置換術無單 雙側之分 必須編兩個相同手術代碼 表示患者接受雙側置換術患者因置換術之併發症 complication 如感染 infection 滑脫 loosening 等原因來接受治療 區分患者為接受矯正置換術 revision 或只是移除置換物 常見處置 例 ApatientwasavictimofrighthipOA admittedandreceivedrighthiptotalhipreplacement THR Whenconditionwasstablethendischarged 診斷 715 35處置 81 51 常見處置 例 The52 year oldmalepatientwasavictimofpartialhipreplacements p2yearsagoThistimehewascomplainedhippainandx rayshowedprostheticloosening Afteradmittedrevisiontotalhipreplacementwasperformed診斷 996 4 E878 1處置 81 53complication mechanical device orthopedic internal 常見處置 例 Removalofinfectedhipprosthesiswithsubsequentreadmissionfroreplacementofprosthesis診斷 996 66 E878 1處置 80 05removal foreign jointstructures seealsoarthrotomy 常見處置 arthroplasty 內含以下處置 debridment brusectomy ligamentdivisionandabrasion synovectomy excisionplica Removeofloosebody bonewasabradedwithashaved 常見處置 arthroscopy 80 2xArthroscopicshavinganddrilly 80 8x病管協會會訊第十三期 p22arthroscopicmenisectomy 80 6Codingclinic 1993 1Q p23 常見處置 例 ThepatientOAKneeandloosebodyinrightkneeOP Arthroscopydebridement shaving removeloosebody及arthroplastyAns 715 36 717 6 81 47 80 26 背部病變 代碼範圍 720 724BackpainLumbagoorlowbackpain 724 2Backpainnototherwisespecified 724 5Psychogenicbackpain 307 89若確知造成backpain之原因 此backpain是屬於該病因之病徵時 則不再加編背痛之代碼 背部病變 脊椎狹窄 spinalstenosis 723 0或724 xx黃韌帶肥厚 小面關節長骨刺及其囊肥厚 椎間盤突出使得duralspace減少dueto以下兩種狀況 則723 0or724 0 x可省略不編碼 1 HIVD 722 xx 2 spondylosis 721 x 若無dueto 則spinalstenosis不可省略 背部病變 例 lumbarSpinalstenosisduetoHIVDAns 722 10脊椎狹窄若是因椎間盤脫位造成 則脊椎狹窄代碼可省略不編 只編椎間盤脫位代碼 但若二者無關聯性 則二者皆需編碼 Q A編號53 背部病變 椎間盤突出 herniationofinterventraldiscHIVD 代碼 722 XX編碼時須注意是否有合併脊髓病變HIVDwithmyelopathy 722 7xTraumaticHIVD視為dislocationbysite關鍵字 herniation 背部病變 例 herniationinterventraldisc L4 5 laminectomywithexcisionofintervertebraldisc L4 5Ans 722 10 80 51 背部病變 spondylolisthesis脊椎滑脫一節椎體滑出另一節椎體因退化性或外傷造成應編後天性代碼 738 4未明示為先天性或後天性時應編 756 12 常見處置 Laminectomy03 09Diskectomy80 51Decompression03 09Fusion81 0 xLaminectomy併diskectomy及fusion 若部位相同則03 09可省略不編 常見處置 Spinalfusionsurgery脊椎融合術Posterolateralfusion PLF Posteriorlumbarinterbodyfusion PLIF Anteriorlumbarinterbodyfusion PLIF Anteriorspinalfusion ALIF PosteriorspinalfusionFusion手術包含bonegraft及internalfixation 但若醫師有明示取骨處則應加編77 7x 常見處置 例 L4 5spinalstenosis HIVD rheumaticarthritis1 L4 5laminectomy2 PLIF posteriorlumbarinterbodyfusion 3 L4 5discectomy4 chipautognosticbonegraft fromlaminectomy intoL4 5discAns 722 10 724 02 714 081 08 80 51 骨軟骨病變及後天肌肉骨髂畸形 骨髓炎 osteomyelitis 730 0 730 9730 7 730 8為斜體字 不能為主診斷 需以原始病因碼為主斷診斷若明示為何種細菌所致 需加菌種碼當診斷無提及造成骨髓炎之明示原因 則骨髓炎與糖尿病併存時 則視兩者有相關連codingclinic20041Qp14 骨軟骨病變及後天肌肉骨髂畸形 例 osteomyelitisofleftdistalfemurDM type2poorcontrolAns 250 82 730 25 731 8diabeticwith osteomyelitis 骨軟骨病變及後天肌肉骨髂畸形 骨質疏鬆症 osteoporosis 733 0 x第五位碼是以致病原因分類 如老年性或醫源性骨質疏鬆Druginducedosteoporosis 733 09 useadditionalEcodetoindentifydrug 骨軟骨病變及後天肌肉骨髂畸形 例 senileosteoporosisosteoporosis senile 733 01 骨折 代碼範圍 病理性骨折 733 1x創傷性骨折 800 829顱骨骨折 800 804頸和軀幹骨折 805 809上肢骨折 810 819下肢骨折 820 829 骨折 編碼原則 一 骨折可分為closeoropen1 closefracture 1 comminuted粉碎性 2 depressed凹陷性 3 elevated舉起 4 fissured裂縫 5 fractureNOS未明示 6 greenstich柳條狀 7 impacted嵌入性 8 linear線性 9 march前進性 10 simple單純性 11 lippedepiphysis骼滑脫 12 spiral螺旋形性 骨折 2 openfracture 1 compound複雜性 2 infected感染性 3 missile投射性 4 puncture穿刺性性 5 withforeignbody異物 骨折 二 MalunionorNonunionoffracture 癒合不良或未癒合性骨折 為骨折所造成之殘存狀況以733 81或733 82為主要診斷 再加上後遺症 lateeffect 代碼及E codeDelayunion編碼上可被視為nonunion關鍵字 MalunionorNonunion 骨折 例 nonunionoffracture leftfemoralneckfractures pAns 733 82 905 3 E code 骨折 三 診斷未明示為closeoropenfracture 則以closefracture編碼四 同一部位之骨折有closeandopenfracture時 則只編openfracture五 openfracturewithtendon capsulerupture編openfracture即可六 Multiplefracture 804 819 827 828 當資料不足時方可使用 否則須分編碼 骨折 例 lefttibiaandfibualopenfracturewithtendenruptureAns 823 92CodingClinic1993 2Q Page7 骨折 例 TibiaPCLavulsionclosefracture該如何編碼 Ans 823 80 844 2closefractureligamentrupture兩者皆codeQ A編號732 骨折 七 脊柱骨折需區分診斷是否提及spinalcordinjury八 描述骨折部份U 3 M 3 L 3歸為shaft 不可歸於upperend或distalendupperend proximalend指離心臟較近的那端lowerend distalend指離心臟較遠的那諯 骨折 九 crushinginjury與骨折同時並存時 編碼應以crushinginjury為主診斷 Fracture 800 829 或Internalinjuries 860 0 869 1 等為附加診斷 CodingClinic ICD 9 CMAddendum 2003 p 20病管協會公告 骨折 例 rightupperlegcrushinginjurywithrightfemurshaftfractureop 1 Rotationflapgraft2 ORIFAns 928 00 821 01 86 70 79 35 E code 骨折 肋骨骨折代碼範圍807其第五位碼僅適用於807 0 807 1其第五位碼用來描述共有幾根肋骨骨折例 fractureofleft3 6ribswithright5 6ribsAns 807 06 骨折 病理性骨折 pathologicfracture 733 1x當骨折被敍述為自發性 spontaneous 時 則以病理性骨折編碼住院為治療病理性骨折 以病理性骨折為主診 引起病理性骨折之潛在性疾病為次診斷fractureduetoosteoporosis應視為病理性骨折 骨折 例 pathologicalfractureduetometastaticcarcinomaofbone ovaryfiveyearsagoAns 733 14 198 5 V10 4 骨折 例 opentibiashaftfractureORIF DebridementtibiaboneAns 823 30 79 36 79 66 E codedebridementperformedonanopenfracturesiteisassignedtothe79 60 79 69categoryCodingClinic1995 3Q P12 骨折 例 rightradiusfractures pORIF 但因固定板彎曲造成骨折處彎曲和歪曲而入院 醫師明示此為孩童活動力大而致固定板斷裂 醫師預重做ORIFAns 996 4 813 81 E878 1CodingClinic 1998 2Q P19 骨折手術 骨折復位術分閉鎖性及開放術 閉鎖式骨折復位術 closereduction 指不切開骨折處之復位術開放式骨折復位術 openreduction 指將骨折處切開之復位術骨折固定分為內固定及外固定 內固定 internalfixation plate k wire外固定 externalfixation 骨折手術 Reductionoffracture 79 0 79 51 humerus shoulder elbow olecramfossa 2 radius ulna colles s olecram 3 carpals metacarpals6 tibia fibula patella ankle knee 9 otherspecifiedbone clavicle 脫臼 代碼範圍 830 839脫臼分為 closeoropen一 closedislocation 1 complete完全性 2 simple單純性 3 dislocationNOS未明示 4 uncomplication無合併症 5 partial部份 脫臼 二 opendislocation 1 compound複雜性 2 infected感染性 3 withforeignbody異物 脫臼 三 診斷未明示為closeoropendislocation 則編closedislocation四 同一骨骼有骨折合併脫臼時 則只編骨折代碼五 兩個以上之脫臼 則需個別編碼 脫臼 六 包括 移位 displacement 半脫臼 subluxation 不包括 先天性脫臼 congenitaldislocation 754 0 755 8病理性脫臼 pathologicaldislocation 718 2x復發性脫臼 recurrentdislocation 718 3x 扭傷 代碼範圍 840 848表關節囊 jointcapsule 韌帶