流感疫苗接种知情同意书.doc

_流感疫苗接种知情同意书 (受种者留存)流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和直接接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不及时出现并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。【接种对象】6月以上流感易感者。【接种程序】6月3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。【常见不良反应】个别人有局部疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应偶见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特殊处理，可自行缓解；【禁忌】（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者;（2）格林巴利综合症患者或治愈者;（3）中重度急性发热性疾病患者; （4）处于慢性病急性发作期的患者;（5）严重过敏体质者;(6)小于6月龄的儿童，(7)医生认为其它不适合接种的人员。【注意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。&-流感疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系电话： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 流感疫苗接种知情同意书 (受种者留存)流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和直接接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不及时出现并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。【接种对象】6月以上流感易感者。【接种程序】6月3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。【常见不良反应】个别人有局部疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应偶见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特殊处理，可自行缓解；【禁忌】（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者;（2）格林巴利综合症患者或治愈者;（3）中重度急性发热性疾病患者; （4）处于慢性病急性发作期的患者;（5）严重过敏体质者;(6)小于6月龄的儿童，(7)医生认为其它不适合接种的人员。【注意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。&-流感疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系电话： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：