大量出血患者如何输血.doc

_大量输血方案（Massive Transfusion Protocols，MTP）是指在大出血时，按照预先制定的血液成分方案予以输血，需要妇产科医师、麻醉医师及输血科医师及血库共同努力完成输血协议。随着剖宫产率的增加，胎盘前置及植入的发生率增加，产后出血已成为围产期孕妇死亡的主要原则。当下对于大出血的病理机制研究较多，鉴于早期蛋白C及纤溶途径的激活，目前止血复苏成为新的治疗途径，即早期使用血液制品及止血药物，而不是晶体液复苏。最近，美国德克萨斯大学医学院的Luis教授等对大量输血方案在产科中的应用进行总结。研究者指出产科一旦出现大出血，应按照比例输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，而无需等待实验室检查结果，文章发表在AJOG上。既往经典的液体复苏为晶体液及浓缩红细胞，除非凝血检查提示存在凝血功能异常：血小板50000/mm，纤维蛋白原100-150mg/dl、凝血酶原时间（PT）或激活的部分凝血活酶时间（APTT） 延长1.5倍以上，才予以新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等制品。大出血予以输注晶体液复苏会增加血管内静水压同时冲刷血管内皮的新鲜凝血块，加重出血。同时，大量的晶体液进入第三间隙，导致脑水肿、心衰及肺水肿。腹腔内压力增高导致肾脏灌流不足甚至引起腹腔间室综合征。最近的研究表明，大出血所致的肾衰使用大量晶体液时，尤其是富含氯离子的液体复苏时易导致肾间质水肿、肾静脉闭塞从而不利于重建肾功能。目前多主张使用平衡盐溶液如乳酸林格氏液。术前控制出血时收缩压控制在80-100mmHg是可行的，可避免持续失血。但是，因为需要维持宫内胎儿的灌注，产科的允许性低血压尚待评估。新鲜冰冻血浆及血小板红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板是以1：1：1的比例使用。一个单位的血小板可使血小板升高 5000-10000/mm，用量为1单位/10kg。1L的新鲜冰冻血浆含有2g纤维蛋白原，一个单位的新鲜冰冻血浆可使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl。使用浓缩红细胞的时间为出血18分钟内，1h内予以新鲜冰冻血浆。重组人凝血活化因子 VII此药被批准用于血友病及体内存在凝血因子VIII及IX抗体者，但目前也用于旁路支架术后、创伤及产科出血，对于前面成分输血无效者，可予以此药。但此药有动脉血栓的风险，且半衰期较短，并不是出血治疗的一线用药。用药前患者需满足以下条件：血小板计数50000/mm，纤维蛋白原 50-100mg/dl，温度32C，pH值 7.2，钙离子浓度正常。产科的研究数据主要来自病例报告，无证据表明此药可以改善生存率，且此药价格昂贵，不推荐常规使用，可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替。纤维蛋白原大出血时纤维蛋白原最先被消耗，既往指南建议将血清纤维蛋白原浓度控制在100mg/dl以上，目前建议维持在150-200mg/d，孕妇的血清值水平常高达400-500mg/dl，因此孕期出现纤维蛋白原低值往往病情更严重。一个单位的纤维蛋白原可使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl，一般成人用量为10单位。氨甲环酸最近的研究显示，创伤后3h内接受氨甲环酸治疗者生存率改善，且未见血栓形成的报道。一项小样本的随机对照研究显示，产后出血者使用此药后出血量较对照组减少，因此，此药是安全有效的。创伤医学的研究发现，综合应用冷沉淀及氨甲环酸可以改善预后。凝血酶原复合物凝血酶原复合物是人血清来源的一组维生素K相关的凝血因子，是逆转华法林药物作用的一线用药。该药的不同规格含有不同成分，用于拮抗华法林时（美国目前唯一批准的适应症）用量为30-50单位/kg。目前也被用于心血管及创伤科，可减少出血、减少输血量，但相关研究较少，尚缺乏血栓风险评估。因此，不建议作为产科大出血时的一线用药，对于难治性出血可以尝试使用。尽管目前非妊娠患者的输血指南较多，但推广应用到产科尚缺乏精确的数据研究。临床医师应该根据出血量、可能的止血时间及持续出血量的估计来做出决定。研究人员建议对于大出血者（2h内失血量超过血容量一半，1-2h内输注4单位红细胞悬液后仍出血不止，收缩压持续低于90mmHg 或心率大于120次/分）立即启动大量输血方案。首轮用血为6单位浓缩红细胞悬液、6单位新鲜冰冻血浆、6单位血小板及 10单位冷沉淀。第二轮输血包括：6单位浓缩红细胞悬液、6单位新鲜冰冻血浆及10单位冷沉淀，并同时送往手术室。若出血仍未控制，从首轮用法重新