颈动脉切除与重建.doc

精品文档头颈癌累及颈动脉的处理 （讲稿提纲） 中南大学湘雅二医院 杨新明 肖自安 前言Carotid 一词来自古西腊Kapos, 为“熟睡”之意, 自古以来表明该器官不可触动。很长时间以来，颈部肿瘤侵犯颈总或颈内动脉如不可分离，仍属手术禁忌症。近年来，这方面已取得突破性进展。颈总或颈内动脉切除或损伤后如不重建可能引起脑水肿等，死亡率达10-25%，其他如偏瘫等并发症的发生率亦相当高。（一）累及颈动脉的常见病因： 1、头颈部晚期恶性肿瘤侵犯颈总动脉或颈内动脉； 2、与颈动脉关系密切的肿瘤，如颈动脉体瘤； 3、外伤，如枪击伤或刀伤； 4、颈深部感染或异物。（二）颈动脉重建的意义 两侧颈内动脉供应大脑全部血液的85%，两条椎动脉供应15%；结扎颈内和颈总动脉后，20%的患者术中脑缺血症状，术后48h内60%患者轻瘫，一旦缺血时间长而至脑动脉梗塞，则脑水肿，颅高压。颈动脉重建术可迅速恢复大脑血流，防止脑缺血发生，临床研究表明，颈动脉重建后神经并发症的风险已明显降低。（三）颈动脉重建的材料及效果 1、大隐静脉：大隐静脉抗感染力较强，低血流时畅通率也高； 2、股浅动脉：股浅动脉有一定机械强度，抗感染力强； 3、人造血管：Teflon, 聚四氟乙烯(Polytetrafluoroethylene ePTFE) 。 后者有机械强度，抗感染和抗辐射强，畅通率也高。（四）颈动脉重建的方法 1、术前评估 有无中风史、一过性脑缺血史、颈部血管杂音；检查：晚期头颈癌颈动脉受累的诊断包括颈动脉有否侵犯，受累的程度、部位及颅内的血供情况等，对手术设计，术中术后并发症的预防有重要意义。由于目前具有先进的影像学检查，故诊断并非难事，CT 、CTA、MRI或MRA、DSA、TCD及彩色B超等均是有效的诊断手段，可明确肿瘤侵犯范围和颈动脉被肿瘤包裹的程度；脑血管造影术可了解大脑的侧枝循环情况。可根据病情及经济条件选择应用。 2、手术类型颈段颈动脉重建术：近心端吻合处可选择颈总动脉、锁骨下动脉或腋动脉，远心端则位于颈内动脉，如肿瘤向上累及颈内动脉位置较高可附加耳后切口的乳突根治术，去除中耳和内耳结构面神经改道前移，显露颞骨段颈内动脉吻合。 颅内外动脉搭桥重建术：当切除颈动脉位置较高、接近颅底时，在技术上无法进行颈段颈动脉重建术，此时可考虑行颈内动脉颈-岩段搭桥术，颅脑外科协助。 3、手术方法 首先行颈清扫，将颈清扫标本分离至颈动脉受累处，切断结扎颈外动脉，充分暴露标本上方的颈内动脉和下端的颈总动脉，量取需切除的颈动脉长度，切取稍长于切除血管段的人造血管备用。阻断颈动脉上下端，将已游离的标本与受侵的颈动脉一并切下，将人造血管ePTFE套入带套囊的颈动脉转流管（Carotid shunt），转流管的两端套囊分别插入颈动脉上下断端，注入肝素盐水充囊，形成新的血液旁路，15m内完成这一操作，操作中密切观察血压和心率，然后人造血管与颈动脉断端行端端吻合。先缝完颈内动脉端，在缝完颈总动脉端周径近2/3后，再次阻断颈动脉两端，取出转流管，迅速完成余下的缝合。再行原发灶的扩大切除。切取胸大肌皮瓣，皮肤面修复下咽粘膜缺损或颈部皮肤缺损，肌肉面将人造血管及吻合口完全包裹。术后常规应用抗凝药物1周。（五）手术并发症及防治 1、脑缺血：轻者偏瘫，重者昏迷死亡。预防：术前准确判断脑侧枝循环，术中控制性高血压，减少血流阻断时间，放置分流管。 2、血栓形成：多发生在术后12月，主要原因是局部感染，吻合口过窄或吻合技术欠佳。注意术后抗凝治疗。 3、脑血栓或栓塞：一般发生于术中或术后48h，也可发生于术后数周，为防止其发生术后抗凝。 4、颈动脉破裂：局部感染，特别是咽瘘形成，术前放疗史，可发生吻合口破裂致致命性大出血。5例重建的颈动脉长度为46cm。（六）讨论1、颈动脉重建的必要性和方法的选择颈总或颈内动脉切除后如不重建死亡和偏瘫等严重并发症的发率高，虽然通过术前Matas试验进行颈动脉压迫锻炼可能减少严重并发症的发生率，但是该办法费时，不适合于恶性肿瘤患者，而且并不十分可靠，仍可能发生严重的并发症。如不考虑颈动脉重建，单纯将肿瘤在颈动脉壁剥下，不能获得根治性切除，术后发生颈动脉破裂死亡，我们曾遇到数例这类患者。另一种比较严重的情况是肿瘤侵犯动脉壁后发生颈动脉炎，引起颈部和头部剧痛，痛不欲生。因此颈动脉重建十分重要和必要。多年来不断有人在作突破这一禁区的尝试，并有了较大的进展。重建的材料有自体大隐静脉、股浅静脉和人造血管等，Biller等对26例行28次颈动脉重建术25例次用股静脉，3例次用人造血管，术后25例次血管通畅，3例次血管阻塞，用人造血管均通畅。Jacobs等认为应用股浅动脉更为可靠，抗感染能力强，并有一定的机械强度，他们进行11例重建均获取成功。缺点是股浅动脉的缺损仍需进行血管的修复，我们手术的病例中有5例颈部条件差，均经历过手术和放疗，其中4例行下咽的修复，全部采用人造血管重建成功，其中2例还再次接受了40Gy的辅助放疗，证明人造血管的抗感染和抗辐射能力均较强，特别是近年来人造血管材料的研制取得了重大突破，其组织相容性、抗感染能力及机械特性均非常好，ePTFE人造血管已广泛用于各种大血管的重建，因此可列为首选，而自体血管的移植延长了手术时间，增加了手术风险，对另一个部分产生了损害增加了并发症的机会，特别是大隐静脉血管壁薄、弹性差，易发生术后的阻塞。2、颈部放疗后颈动脉重建的注意点颈部放疗后复发侵犯颈动脉特别是同时又需要修复咽部和食管缺损的情况如行手术重建，风险较大，国内外罕见报道。放疗后颈动脉较正常的颈动脉脆，且颈部组织也多已纤维化，血运差，术后有可能发生吻合口破裂至大出血死亡。另外放疗后咽部和食管缺损修复后，咽瘘的发生率也会增加，一旦瘘则颈部感染，亦可能发生吻合口破裂。因此，防止咽瘘和为重建的颈动脉设计一个血运丰富的着床是手术成功的关键。本组采用带血管蒂的胸大肌皮瓣，皮肤面修复下咽食管缺损的粘膜或用来修复皮肤缺损，肌肉面包裹置换的血管，形成一个血运良好的着床。术后加强营养和抗感染，均获成功。但是如果咽和食管的缺损较大，保留的正