第八章 儿科病人的重症监护.ppt

第八章儿科病人的重症监护 李建芳 1 病案 女 4天 35 1周早产儿 2 3kg 因 发现腹胀5小时 患儿今晨出现腹胀 补液后仍腹胀 吵闹 经外院止血 抗感染 补液后到13 50我院 入院前四天进食尚可 体检 嗜睡 全腹胀 压痛 反跳痛 肠鸣音活跃 下肢花斑 发凉 带胃肠减压1根 T 36 5摄氏度 P169次 分 R36次 分 X线 中下腹肠腔积气扩张呈腊肠状 大量气腹 诊断 消化道穿孔 早产儿 低体重儿 16 00血气 PH7 253Pco237 3P0270 Be 11HCO316 5SO291 2 第一节小儿的解剖生理特点 呼吸系统心血管系统泌尿系统体液代谢神经系统心理社会发展 3 呼吸系统 解剖特点 呼吸道细小 易阻塞 不能有效地排除微生物 易感染 生理特点 新生儿以腹式 鼻呼吸 为主 逐渐过渡到胸式呼吸 从2 4岁开始 在7 8岁完成 潮气量绝对值6ml kg缺氧代偿方式与成人有异 4 循环系统 血容量 足月新生儿约为10 到2 3岁时为8 成人为6 心率小儿年龄愈少 心率愈快 血压小儿上肢血压正常值1岁以上小儿收缩压 80 2 年龄 mmHg 5 泌尿系统 尿色 淡黄色 出生后1 2天尿色较深略浓新鲜尿液无特殊气味新生儿尿比重较低 为1 006 1 008 儿童通常为1 010 1 025尿量差异较大 正常小时尿量1 2ml kg 6 体液系统 间质液比例较高 体液平衡调节功能差调节功能差水交换率高 每天排出量为细胞外液量的1 2 而成人每天约1 7更易发生水和电解质紊乱 7 神经系统 兴奋性低 对刺激的耐受也低 易于疲劳 需要多休息和睡眠对外界反应较慢且易于泛化婴儿特有的神经反射出生后3 4个月肌张力较高 可使克氏征呈阳性 2岁以下小儿巴氏征阳性属于生理现象 8 心理会社发展 信任 不信任期 婴儿期 需要足满各种需要 给予爱抚或提供安全感自主 羞愧或疑虑期 幼儿期 鼓励自主行为 自己做决定主动 内疚期 学龄前期 肯定患儿的行为 耐心回答问题 9 心理社会发展 自卑 勤奋期 学龄期 完成任务时给予肯定和赞扬自我认同 角色紊乱期 青春期 保持良好自身形象 尊重隐私尊重 倾听 鼓励 10 二 新生儿特点 11 呼吸系统 呼吸中枢调节能力差 易出现呼吸节律不齐甚至呼吸暂停呼吸道狭小易堵塞安静时正常呼吸频率40 60次 分钟 主要靠膈肌运动 呈腹式呼吸 12 循环系统 绝对血容量少血流多集中于躯干及内脏心率波动范围较大 安静时每分钟90 160次 13 消化系统 易发生溢乳肠管壁较薄 通透性高 肠毒素易进入血生理性黄疸对多种药物的处理能力低下 易发生药物中毒出生后10 12小时开始排出墨绿色胎便 14 泌尿系统正常新生儿小时尿量1 3ml kg水电解质平衡调节功能较差免疫系统 非特异性免疫功能不成熟 易于感染细菌 特异性免疫功能不完善 易发生呼吸道和消化道感染 15 血液系统凝血功能较差神经系统触觉及温度觉灵敏 疼痛反应迟钝体温调节特点体温调节中枢的功能发育不够完善 环境温度易影响体温的升降 适中温度对新生儿至关重要 16 特殊的生理现象 生理性黄疸 马牙 和 螳螂嘴 乳腺肿大 假月经 新生儿红斑及粟粒疹 早产儿 更易出现各种并发症体温不升 呼吸暂停 肺炎 坏死性小肠炎 出血 惊厥 高血糖 低血糖 贫血 严重感染 黄疸 水电解质紊乱等 17 第二节护理评估 评估注意事项年龄 新生儿记录天数甚至小时 婴儿记录月数 1岁以上记录几岁几个月 个人史 还应包括出生史 喂养史 生长发育史 预防接种史 评估过程中应注意保暖 18 呼吸系统 面色 神智 体位口唇肢端颜色呼吸频率 节律 幅度有无辅助呼吸运动咳嗽能力 呼吸道分泌物性状有无异常气道声音 双肺呼吸音血气分析 指脉搏氧饱和度 19 呼吸窘迫和呼吸衰竭的体征 20 循环系统 评估患儿的意识状态体位 有无呼吸困难心率 心律 血压面色 皮肤粘膜颜色 干湿度 花纹毛细血管再充盈时间 6岁患儿 肢端温度 肛指温差水肿 尿量情况肝脏大小 颈静脉充盈情况眼泪 婴儿的囟门 21 血压的测量 大于3岁的儿童应测量血压收缩压 年龄 2 80mmHg 1岁患儿正常收缩压的低限70 年龄 2 血压是患儿循环充足最不敏感的指标 22 动脉搏动的观察 小于3岁的幼儿中心脉搏很强是血压正常的征象经常在主动脉脉搏消失后出现低血压评估大动脉搏动的部位随年龄而变化 新生儿 通过拇指和示指触摸脐带来评估大动脉搏动的紧张度和性质 婴儿和幼儿 测量肱动脉或股动脉搏动 颈动脉搏动在1岁以后都可以用 23 评价皮肤颜色 粉红正常的血流灌注苍白呼吸衰竭时可见 冰冷和苍白的程度与心输出量有关 在休克和低温时可见发绀血氧不足或灌注不足发花心输出量下降 缺血和低氧或被暴露在寒冷环境中的婴儿在巩膜 结膜 甲床 舌 口腔黏膜 手掌和足底处评估皮肤的颜色最可靠 24 休克患儿 皮肤发花 25 评价皮肤温度和湿度 皮肤温度 热 温暖和冰冷心输出量下降时由手脚冰凉逐步延伸到躯干皮肤湿度 干 潮湿和出汗正常皮肤干燥有轻微的出汗用手背和指背评估皮肤 26 皮肤充盈和脱水的评估 阳性发现比阴性更有用 27 评估毛细血管再充盈 按压最温暖的部位 再放开 用于小于6岁的小儿 5秒 有休克的发生 其它评估部位 前额 腹部 胸部 手掌 皮肤灌注下降是休克的早期征象 28 体温监测 中心体温 肛门 口腔 鼻咽 食管 鼓膜体表温度 指或趾间 腋下肛指 趾 温差7 血液集中化 29 消化系统 饮食情况大便性状呕吐物 胃肠减压物性状腹部张力 压痛 反跳痛肠鸣音减弱 消失或增强 30 泌尿系统 评估血液 尿液实验室检查意识状态有无水肿 高血压 腹水尿量 是否在其年龄正常范围内尿液性状 31 水电解质平衡 精神状态皮肤弹性 前囟 眼窝循环指标 脉搏 血压 心电图血电解质检查 血气检查结果 唇舌粘膜尿量 32 神经系统 意识状态 姿态瞳孔有无不自主运动深浅反射 病理反射肌力 肌张力心率 血压的变化婴儿的囟门大小 张力异常呼吸 陈 施呼吸 毕氏呼吸 库什莫尔呼吸 33 婴儿的Glasgow昏迷评分 34 第三节ICU儿科病人的护理 护理问题 1 低效型呼吸形态2 清理呼吸道低效3 窒息的危险4 受伤的危险 5 感染的危险6 体液失调的危险7 恐惧8 体温 35 呼吸机辅助呼吸的护理 合理设置呼吸机参数及报警值 及时处理报警 记录患儿生命体征 氧疗效果及呼吸机参数等相关记录 呼吸机管道连接紧密 妥善固定保持气道 呼吸机管道的通畅 妥善固定导管 防止移位 患儿的约束 36 37 38 患儿使用机械通气时急性恶化的可能原因 插管移位 连接故障插管梗阻气胸机器故障 39 氧疗的护理 氧流量鼻导管 新生儿0 3 0 5L min 婴幼儿0 5 1L min学龄儿 2L min面罩 3 5L min暖箱内吸氧 2 4L min 40 氧中毒的预防 避免不必要的吸氧Fi02大于60 的高浓度吸氧不超过24小时 纯氧吸氧不超过6小时 病情好转应及时减低吸氧浓度 对早产儿尽量间歇给氧 41 保持气道通畅 开放气道法半卧位 常翻身拍背 评估患儿双肺情况 行胸部物理治疗 评估患儿气道内痰液情况 及时清理大气道内痰液 42 吸痰注意事项 吸痰管直径不应超过气管插管直径的一半吸痰管型号约等于插管的外径 mm X2负压60 100mmHg吸痰时间不超过10秒 婴儿不超过3 5秒吸痰前给纯氧至少30秒口鼻吸痰时吸痰管插入的深度约为鼻尖至耳垂的距离吸痰前后应检查人工气道的位置 43 患儿的安全护理 清醒及烦躁患儿应有人床旁守护 加床档 以防翻身坠床 带人工气道 引流管的患儿应妥善约束双上肢 经常检查导管是否在正确位置 妥善固定各种引流管 保持引流通畅 疼痛患儿予适当镇痛 44 体液疗法 小儿补液的原则据脱水程度的轻重 确定补液总量 根据脱水性质 有无酸中毒及低血钾等 确定补液种类 补液时 一般先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 补液总量应按规定速度补完 45 补液方法 补液量的确定输液种类取决于脱水性质 生理需要量一般用1 5张含钠液 输液速度取决于脱水程度 原则上先快后慢 扩容阶段 等张含钠液20ml kg 30 60min快速补液阶段 8 12小时 1 2 10ml kg h 维持补液阶段 16小时 余量 约5ml kg h常规补液总量于24小时匀速滴入 46 输液的观察1 输液部位的观察滴液是否通畅患儿有无异常哭闹或摸输液部位注意局部有无肿胀 变硬 颜色变化 有无渗液 渗血 两侧肢体比较 47 输液的观察2 患儿的神智及意识是否有变化 血压 心率 周围循环灌注是否改善 面色 体温 皮肤弹性 重要脏器功能状况 尿量水电解质 血气分析等分阶段总结输入的液体量及疗效判断 一旦纠正 应及时调整计划 48 小儿用药的护理 应准确称量患儿体重在用药时应慎重严格按照医嘱给药 注意观察药物的疗效和副反应 49 新生儿的护理 护理问题有窒息的危险与溢奶 呕吐物误吸有关 有体温改变的危险与体温调节功能不完善有关 有感染的危险与免疫功能不足有关 有受伤的危险与无自我防卫能力有关 50 保温 高危新生儿入婴儿培养箱保暖 保持患儿体温在36 37 箱温 湿度据新生儿的体重 出生日龄定早产儿的箱温 湿度一般外科新生儿为30 湿度55 65 受冷患儿的复温 51 感染的预防 环境的清洁消毒人员的控制仪器的消毒 暖箱的清洁消毒皮肤的清洁与保护脐带的护理 52 腹股沟糜烂 53 保护患儿安全 避免随意将物品阻挡新生儿口鼻或压其腹部定时剪短患儿指甲以免患儿抓破皮肤带管道的患儿视情况给予肢体约束或全身约束 患儿应远离电源 热源及尖锐 硬的物品工作人员的指甲要短而钝 54 其它 55 病案 女 4天 35 1周早产儿 2 3kg 因 发