脂肪肝的诊断与治疗.ppt

脂肪肝的诊断与治疗 主讲人 广州市第二人民医院周鹏志 正常肝内脂肪占肝重的2 4 其中包括磷酯 甘油三酯 脂肪酸 胆固醇及胆固醇酯 当肝内脂肪含量超过肝湿重的5 或肝活检30 以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝 称为脂肪肝 fattyliver 根据肝细胞内贮存脂滴的大小 分大泡型和小泡型脂肪肝 典型的小泡型脂肪肝罕见 临床多呈急性经过 而大泡型脂肪肝则呈慢性经过 常伴有脂肪囊肿 脂肪性肉芽肿 炎症 坏死和纤维化 通常所述脂肪肝主要指慢性弥漫大泡型为主的脂肪肝 脂肪性肝病 fattyliverdisease 脂肪性肝病 fattyliverdisease 为一种临床概念 指病变主体在肝小叶 以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合症 病理上包括单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化三种类型 临床上根据患者有无过量饮酒史 分酒精性脂肪性肝病 简称为酒精性肝病 alcoholicliverdisease ALD 和非酒精性脂肪性肝病 nonalcoholicfattyliverdisease NAFLD NAFLD为遗传 环境 代谢应激相关性疾病 由于疾病常原发于与胰岛素抵抗 insulinresistance IR 或代谢综合症 metabolicsyndrome MS 的组成部分 NAFLD已成为消化 遗传 营养 内分泌 心血管等多学科共同关注的问题 NAFLD的防治不仅是一个医学问题 同时也是一个社会问题 脂肪肝的诊断 一 临床诊断标准凡具备下列第1 4项和第5或第6项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病 1 无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周 40g 2 除外病毒性肝炎 全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病 3 除原发病临床表现外 可出现乏力 腹胀 肝区隐痛等症状 可伴肝脾肿大 4 血清转氨酶可升高 并以丙氨酰氨基转移酶增加为主 常伴有 谷氨酸转肽酶 三酰甘油等水平增加 5 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准 6 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 二 临床分型标准 符合非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者 其临床分型如下 一 非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第1 2项和第3或第4项任一项者即可诊断 1 具备临床诊断标准1 3项 2 肝功能检查基本正常 3 影像学表现符合脂肪肝诊断标准 4 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准 二 非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1 2项和第3或第4项任一项者即可诊断 1 具备临床诊断标准1 3项 2 血清ALT水平高于正常值上限的2倍 持续性时间大于4周 3 影像学表现符合脂肪肝诊断标准 4 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准 三 非酒精性脂肪性肝硬化凡具备下列第1项和第2或第3项任一项者即可诊断 1 具备临床诊断标准1 3项 2 影像学提示脂肪肝伴肝硬化 3 肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准 三 影像学诊断 1 脂肪肝 B超诊断依据为 1 肝区近场弥漫性点状高回声 回声强度高于脾脏和肾脏 少数表现为灶性高回声 2 远场回声衰减 光点稀疏 3 肝内管道结构显示不清 4 肝脏轻度或中度肿大 肝前缘变钝 CT诊断依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝 脾CT比值 1 肝脏密度降低 CT值稍低于脾脏 肝 脾CT比值 1 0者为轻度 肝 脾CT比值 0 7 肝内血管显示不清者为中度 肝脏密度显著降低甚至呈负值 肝 脾CT比值 0 5 肝内血管清晰可见者为重度 三 影像学诊断 2 肝硬化 影像学诊断依据为肝裂增宽 肝包膜厚度增加 肝表面不规则 肝内回声 密度 信号不均匀 各肝叶比例失常 门脉主干管径增粗 门静脉每分钟血流量参数增加 脾脏体积指数增大 胆囊壁增厚或胆囊形态改变等 四 组织学诊断 1 单纯性脂肪肝诊断依据为 低倍镜下视野内30 以上的肝细胞脂肪变性 但无其他明显组织学改变 即无炎症 坏死和纤维化 视野内30 50 的肝细胞脂肪变者为轻度脂肪肝 50 75 肝细胞脂肪变者为中度脂肪肝 75 以上肝细胞脂肪变者为重度脂肪肝 2 脂肪性肝炎诊断依据为 1 肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变性 2 肝细胞气球样变 甚至伴肝细胞不同程度的坏死 3 小叶内混合性炎症细胞浸润 或小叶内炎症重于汇管区 3 脂肪性肝纤维化和肝硬化 根据肝腺泡3区纤维化 门静脉纤维化 架桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝纤维化分为4期 脂肪肝的治疗 NAFLD的治疗 至今尚缺乏特效的治疗 根据患者的具体病情采取个体化的三阶梯疗法 第一阶梯为基础治疗 适用于各种类型的NAFLD病例 包括 改变生活方式 如节食 运动 禁酒 戒烟 去除病因和诱因 停用肝毒性药物和避免接触肝毒物质 以及纠正肠道菌群紊乱 控制原发基础疾病或伴随疾病 旨在经过上述措施减少肝内脂肪含量 从而促进脂肪肝消退 第二阶梯为保肝药物辅助治疗 主要用于非酒精性脂肪性肝炎 nonalcoholicsteatohepatitis NASH 以防治肝内炎症 坏死和纤维化 以阻止慢性肝病进展 第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发症的防治 此时肝移植可能是抢救生命唯一有效的选择 一 去除病因及诱因 治疗原发基础疾病 从整体出发 加强原发基础疾病及合并症的治疗 以维持理想体重和血糖 血脂水平 而随着原发疾病的控制 脂肪肝常可自发缓解 1 控制体重 肥胖是NAFLD最常见的危险因素 合并重度肥胖的NAFLD患者发展到NASH及肝纤维化的机率分别为25 和10 而肥胖可加重内毒素对肝脏的损伤 降低胰岛素敏感性而诱发胰岛素抵抗 节制饮食 增加运动和修正不良行为是减肥的基本方法 也是预防和控制NAFLD进展的重要措施 建议每周体重下降不超过1200g 儿童不超过500g 减肥时监测体重和肝功能 2 脂肪细胞因子的应用 包括瘦素 脂联素等 参与调节脂肪代谢 摄食行为及胰岛素敏感性 并参与维持能量的平衡 在动物模型中应用可降低血糖 三酰甘油及游离脂肪酸的水平 无临床应用报道 3 改善胰岛素抵抗 胰岛素抵抗时 胰岛素分泌增多而敏感性下降 致脂肪大量分解 游离脂肪酸增加 促使NAFLD的发展 反之NAFLD又可加剧胰岛素抵抗 从而形成恶性循环 故提高胰岛素敏感性理论上可阻止NAFLD的进展 有20例NAFLD患者试用二甲双胍 1 5g d 4个月后 肝体积缩小 转氨酶降低 但有6例出现血清乳酸升高 噻唑烷二酮类药物可降低血糖 提高胰岛素敏感性 纠正血脂异常 还提高血浆脂联素水平 有待进一步临床验证 4 调整血脂紊乱 20 81 的NASH患者同时合并有高脂血症 而并存的血脂紊乱又是NAFLD进展及发生心脑血管事件的重要危险因素 但由于许多降血脂药物可使血脂更集中于肝脏进行代谢 并进一步损害肝功能 目前认为不伴有高脂血症的NAFLD 原则上不用降血脂药物 伴有高脂血症在综合治疗的基础上可联用降血脂药物 但需适当减量和监测肝功能 必要时加用保肝药物 可根据病情选用苯氧乙酸类及HMG COA还原酶抑制剂 二 阻止慢性肝病进展 对于合并肝损害的NAFLD患者 主要为NASH 必需在综合治疗基础上加用保肝抗氧化类药物 以阻止慢性肝病进展 1 减少肝脏脂质沉积 熊去氧胆酸 UDCA 通过减少肝脂质含量可能有助于NAFLD的防治 可改善胆流 增加胆汁中脂质的分泌 稳定细胞膜 保护肝细胞功能 抗凋亡及免疫调节 用UDCA 10mg kg d 治疗13例NASH患者6个月 结果发现肝酶学指标及肝脂肪化程度较氯贝丁酯对照组明显改善 二 阻止慢性肝病进展 2 抗氧化剂 维生素E 为抗氧化剂 可抑制脂质过氧化 对其疗效及安全性 尚需观察 还原性谷胱甘肽及前体物质 可抗自由基的攻击 抗脂质过氧化 保护肝细胞膜等 可用于各种原因所致的肝损伤 包括脂肪性肝炎的治疗 必需磷脂是细胞膜的重要组成部分 其含量及其与胆固醇的比例决定了细胞膜的稳定性 且可修复已损伤的肝细胞膜 可用于NAFLD的治疗 牛磺酸 可引起单纯性肥胖患儿谷丙降氨酶水平下降 体重控制满意者效果尤为明显 水飞蓟素 应用其治疗NASH患者 一年后可使肝功能明显改善 生存率提高 而副反应较少 二 阻