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卒中防治 降压达标更多获益 张蓓成都市第二人民医院 最新研究描述了卒中全貌 中低收入国家地区承受更重负担 1690万69 发病人数 患病人数 3300万52 死亡人数 590万71 伤残负担 1 02亿78 红色字体表示中低收入国家所占比例 柳叶刀 杂志于2013年发表了全球卒中负担研究 文章根据2010年全球疾病负担研究 GBD2010 评估了1990 2010年全球和不同地区卒中的负担该研究显示 每年全球新发卒中患者数 患者总数 死亡人数和伤残负担仍然很大 且日益增加 中低收入国家更明显 以DALY表示 单位 年 伤残调整生命年 DALY 指从发病到死亡所损失的全部健康生命年 是一项反映伤残负担的指标 等于伤残所致健康生命损失年 YLD 与因早死所致生命损失年 YLL 的总和 FeiginVL etal Lancet 2014 383 9913 245 54 RitaVKrishnamurthi etal TheLancetGlobalHealth 2013 1 5 e259 e281 对脑卒中患者进行年龄 性别和城乡标化后 中国脑卒中的患病率为1 82 以此估算全国40岁以上的人群有1036万例罹患过脑卒中 中国工程院院士 2013脑卒中大会学术委员会主席王陇德做了 国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程工作报告 报告指出 报告指出 高血压是我国脑卒中第一位危险因素 我国卒中患者的伴随高危因素 第一位是高血压 其次是吸烟 低高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 血症位列第三 排序 类别 脑卒中患者伴随危险因素分布情况 按检出率高低排序 注 HCY 同型半胱胺酸 TG 甘油三酯 TC 总胆固醇 中国高血压与卒中的相对危险度远高于西方国家 研究者检索了中国2004年1月到2010年12月期间 高血压 血脂异常 肥胖 糖尿病和吸烟5个危险因素与卒中相关的所有观察性研究结果显示 与其他4个危险因素相比 高血压是卒中的最强危险因素 经校正的OR为2 75 5 47 这种相关性中国比欧美更强 中国 高血压与卒中的经校正的OR为2 75 5 47 美国 高血压与卒中的年龄校正后RR男性为1 9 女性为2 3 英国 收缩压每增加10mmHg 卒中相对风险比HR为1 22 YongH etal CardiolRev 2013Mar 21 2 77 93 我国卒中患者中 绝大多数都合并高血压 84 的卒中患者合并高血压 高血压诊断标准 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg PATS研究是一项双盲 随机 安慰剂对照研究 入组5665名中国脑血管疾病患者 旨在研究降压治疗对于卒中复发和其他心血管事件的影响 HypertensionResearch 2009 32 1032 1040 高血压增加卒中复发风险 Circulation 2007 15 23 2969 2975 收缩压 mmHg 卒中复发HR 舒张压 mmHg 卒中复发HR 与收缩压 119mmHg者进行对比 与舒张压 79mmHg者进行对比 血压管理是卒中患者二级预防中必不可少的部分 卒中患者的血压管理新思考 1 2 降压治疗的获益主要来自降压本身 稳定期卒中患者早期达标 获益更大 卒中二级预防降压目标和药物选择 3 PROGRESS研究 降压治疗 减少任何种类卒中复发 Stroke 2004 35 116 121 PROGRESS研究是证实降压减少卒中复发的最经典的临床研究之一 双盲 随机研究 入组6105名有卒中史的患者 随机接受降压治疗 培哚普利 和安慰剂治疗 任何卒中的复发风险 缺血性卒中患者 出血性卒中患者 血压降低9 4mmHg SBP每降低10mmHg 卒中复发风险降低33 JClinHypertens Greenwich 2011 13 693 702 16项荟萃分析 共纳入40292名卒中患者 结果显示降压治疗显著降低卒中复发风险 SBP每降低10mmHg 卒中复发风险降低33 中国PATS研究再分析 降压治疗显著降低脑血管疾病患者卒中和心血管事件风险 HypertensionResearch 2009 32 1032 1040 PATS研究是一项双盲 随机 安慰剂对照研究 入组5665名脑血管疾病患者 随机接受安慰剂和利尿剂治疗 终点事件发生率 1000患者年 降压治疗组 安慰剂组 HYVET研究老年高血压患者 80岁 卒中预防亦可从降压治疗中获益 NEJM 2008 358 1887 98 指南推荐血压管理是卒中二级预防的重要部分 2010 中国高血压防治指南 1 2012 ESC心血管事件预防指南 5 高血压指南 1 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 2 JournalofHypertension2013 31 1281 13573 Stroke 2011 42 1 227 276 2013 ESC ESH高血压指南 2 2011 AHA ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南 3 2010 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 4 卒中指南 高血压是卒中的主要危险因素 预防卒中复发 降压达标是关键 心血管事件预防指南 2011 中国心血管事件预防指南 6 4 中华神经科杂志 2010 43 2 154 160 5 EuropeanHeartJournal 2012 33 1635 17016 中华神经科杂志 2010 43 2 3 23 国际最新指南再次强调降压的重要性 降压药物带来的获益主要是血压降低本身 降压外的特殊获益只占很少比重 2013ESH高血压指南2 JNC8高血压指南1 高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值 1 JAMA 2013Dec18 doi 10 1001 jama 2013 2844272 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 降压达标能带来诸多获益 但神经科医生普遍有这样的疑虑 卒中发作后早期的血压下降会不会带来不良结局 卒中发作后多早可以开始降压治疗 2013欧洲高血压指南 不推荐卒中发作一周内对血压进行干预 极高的SBP值除外 卒中发作后多早开始降压治疗现在仍存在争议 卒中急性期的血压变化 JournalofHospitalMedicine 2007 2 4 261Stroke2002 33 1315 20 发病48小时82 的卒中患者存在高血压 IST研究 脑灌注急性受损 系统血压升高 无高血压史的患者 平均血压可达163 90mmHg 曾经降压治疗的患者 平均血压可达214 118mmHg应激性血压升高在卒中24h后降低 并在随后的10天自然下降 患者比例 120 SBPmmHg 120 139 140 159 160 179 180 199 200 评估卒中急性期降压治疗的临床研究 出血性卒中降压 安全 可能改善预后缺血性卒中未能取得一致结果 JClinHypertens 2011 13 205 211 最大规模卒中急性期降压研究 SCAST未观察到超早期降压在功能结局上的益处 vasculardeath non fatalstroke ornon fatalmyocardialinfarction 0 12 0 10 0 08 0 06 0 04 0 02 0 0 30 60 90 120 150 180 CandesartanPlacebo Comportsvascularendpoint Follow up days A TheLancet2011 377 9767 741 750ExpertRev Neurother2011 9 6 691 696 Relationshipbetweentime to treatmentfromstrokeonsetandgoodfunctionaloutcome SCAST研究的局限性包含多种卒中亚型 缺血和出血降压治疗时间启动太早 平均18小时研究基线血压仅171 90mmHg入选患者平均年龄71岁 对降压更敏感未评估血压变异性的影响 2013AHA大会发布 急性缺血性卒中患者降压治疗 试验结果 试验目的 探讨降低血压对中国急性缺血性卒中 AIS 患者短期病死率及主要伤残情况的影响 试验方法 随机对照试验 入组4071名AIS 发作时间在48小时内 患者 分为降压治疗组和对照组 前者在24小时内将SBP降低10 25 后者停用所有家用降压药 主要终点 第14天或出院时及第3个月时死亡及重大伤残的复合终点 次要终点 随访3个月期间复发性卒中 死亡及血管事件 结论 在症状出现后48小时内降压治疗不降低或增加AIS患者死亡及重大伤残 AHA2013科学年会发布一项最新临床试验 中国急性缺血性卒中患者降压治疗试验 CATIS试验 表明 在卒中急性期初期降压未减少死亡及重大伤残 CATIS试验 降压治疗组患者在卒中发生后的SBP下降情况 降压治疗组 对照组 分组后时间 天 小时 2020 3 15 25 可编辑 AHA ASA发布2014卒中和TIA二级预防指南 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者 若发病后数日血压持续140 90mmHg 应启动降压药物治疗 若发病前患者已接受降压药物治疗 应在数日后恢复治疗 卒中急性期降压个体化治疗对策 了解不同卒中亚型血压变化规律 关注高危病例血流动力性卒中或TIA 严重卒中 容量不足 进食不足 严重血管狭窄 高肾素血管紧张素活性患者降压风险高兼顾并存的内科疾病 评估获益 风险比存在高血压脑病 主动脉夹层 急性肾衰 急性左心衰或急性心梗的卒中患者需要紧急降压治疗监测脑灌注为血压管理提供依据连续单层CT扫描 SPECT MRI TCD监测脑血容量 CBV 和脑血流量 CBF ExpertRev CardiovascTher2009 7 6 637 646 在卒中24小时到之后的数天 尽早安全启动平稳降压 合并颅内动脉狭窄 颅内一条或多条大动脉狭窄或闭塞 如果是逐渐缓慢形成的 侧枝代偿往往已充分建立 以及有脑动脉自动调节机制 因此 灌注并不会受影响或不受明显影响 可以理想降压 因此 不能凭想象 认为广泛颅内动脉狭窄或闭塞病人一定侧枝不好 一定灌注已经受影响了 降压一定会带来灌注降低 不可以这样臆断 担心的时候 要做检查 要有灌注降低的证据 因为整体卒中病人降压是获益的 而卒中病人中是包括颅内动脉狭窄的 高山 ChimowitzMI etal NEnglJMed2011 365 11 993 1003 首个前瞻性比较强化内科治疗和支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄研究SAMMPRIS最新公布 强化内科治疗 包括 ASA325mg d 氯吡格雷75mg d合用前90天 降压 收缩压低于140mmHg 糖尿病患者应低于130mmHg 调脂 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 低于70mg dL或1 81mmol L 控制血糖 积极改善生活方式等 SAMMPRIS 积极药物治疗 对颅内动脉严重狭窄患者获益更明显 主要终点 年累积率 月 积极药物治疗组 Wingspan支架组 1年终点事件率20 0 1年终点事件率12 2 纳入发病30天内的非致残性缺血性卒中合并颅内大动脉严重狭窄70 99 随机接受积极药物治疗 包括氯吡格雷和ASA治疗90天 降压 降脂等 或联合Wingspan支架置入术 因支架组30天内卒中或死亡率显著高于药物治疗组 14 7 vs 5 8 P 0 002 导致研究被提前终止 ChimowitzMI etal NEnglJMed2011 365 11 993 1003 主要终点 30天内死亡或卒中或30天后责任动脉供血区的卒中 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识2012 合并高血压的患者应尽可能积极控制血压 急性缺血事件后启动降压的时机 降压目标值应该采取个体化原则 降压靶目标以达到一定降压比例比选择一定的绝对数值更为安全 推荐一天内降压水平不要超过原有血压的 五大类降压药物均可选用 可在充分考虑病人全身靶器官损害 病人耐受性等情况 可优先考虑基于长效 和 的降压策略 合并颈动脉狭窄 颈动脉狭窄或闭塞可有侧枝代偿 自动调节等机制 因此 多数情况下灌注不受影响或不受明显影响 可以理想降压 但是 人群中双侧颈内动脉严重狭窄不常见 高山因此 多数病人都是可以理想降压 双侧颈动脉严重狭窄或闭塞 灌注有可能受到明显影响 降压需慎重 对无症状性颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化性狭窄应降压 BP 140 90mmHg症状性颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化性狭窄应降压 目标值尚不明确 降压可能加重脑缺血 降压 美国AHA ASA颅外颈动脉及椎动脉疾病管理指南 卒中二级预防降压目标和药物选择 缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗 在参考高龄 基础血压 平时用药 可耐受性的情况下 降压目标一般应该达到140 90mmHg 有卒中 TIA病史的患者 SBP 140mmHg 1 JAMA 2013Dec18 doi 10 1001 jama 2013 2844273 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 60岁患者目标值 SBP 150mmHg DBP 90mmHg 60岁患者目标值 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 2013年ESH高血压指南3 2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南4 脑卒中后的高血压患者一般血压目标值为 140 90mmHg 2010年中国高血压防治指南2 有卒中病史高血压患者的血压控制目标 一般为 2 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 6164 中国神经科杂志2010年2月第43卷第2期 JNC8指南1 140 90mmHg 不同指南对成人高血压降压目标和起始药物的推荐表 AHA ASA发布2014卒中和TIA二级预防指南 卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确 应根据患者具体情况确定 一般认为应将其血压控制在140 90mmHg 近期发生腔隙性脑梗死的患者 将收缩压控制在130mmHg可能是合理的 新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在130mmHg 其主要依据SPS3研究 卒中二级预防降压目标分层管理 Andingxu ettal AsiaPacificCardiology20113 1 30 32 按照卒中类型出血性卒中 140 90mmHg 尽可能达到120 80mmHg缺血性卒中 双侧ICA严重狭窄 可能SBP不能 160mmHg 低血流动力学梗死 不宜过强降压 其他脑梗死 140 90mmHg 尽可能达到130 80mmHg按照年龄80岁以上者 SBP 150mmHg按照合并内科疾病合并糖尿病 冠心病 心力衰竭 慢性肾脏病均综合考虑多个靶器官保护的风险益处 JNC8和ESH ESC在降压药物选择新亮点 单药治疗起始药物自由选择 无等级排序 再次强调利尿剂 受体阻滞剂 CCB ACEI和ARB均适用于初始治疗和维持治疗 可以单独应用 也可以联合用药修改首选两药联合的方案更新达到目标值的治疗流程 无论哪种药物 单药治疗只能有效降低一部分患者的血压 大部分患者需要联合至少2种药物以达到目标值更加关注对靶器官损害的治疗不能同时应用ACEI和ARB JNC8降压治疗方案的调整策略表 WaldDS etal TheAmericanJournalofMedicine 2009 122 290 300 利尿剂 CCB 阻滞剂 ACEI 安慰剂校正的血压降低值 mmHg 高血压患者单药治疗收缩压降幅有限均 10mmHg 降压治疗后血压下降幅度取决于血压水平和药物平均剂量SBP 9 1 0 1 P 154 DBP 5 5 0 11 P 97 150 90mmHg时 一种药物在标准剂量下血压降低8 7 4 7 两种药物在1 2标准剂量下 血压可降低13 3 7 3 BMJ 2003 326 1427 1431 UKPDS 85mmHg DBP MDRD 92mmHg MAP HOT 80mmHg DBP AASK 130mmHg SBP RENAAL 140 90mmHg IDNT 135 85mmHg 强化降压治疗90 高危患者需要联合治疗才能达标 1 ManciaG etal JHypertens 2007 25 1105 11872 UKProspectiveDiabetesStud