妇产科病史采集临床思维(1).docx

妇产科病史采集临床思维及常见病医嘱开立病史采集临床思维一、 妇科常见主诉：1） 经量增多伴（或不伴）经期延长XX年。2） 不规则阴道出血XX月。3） 绝经XX年，少许阴道出血XX天。4） 反复同房后少许阴道出血XX月。5） 痛经XX年，进行性加剧XX月。6） 突发左（或右）下腹痛XX小时。7） 发现盆腔包块XX月。8） 腹胀xx月。9） 停经XX天，少许阴道流血XX天 ，下腹痛XX天。1月经改变，或异常阴道出血者病史采集要点：1）平时月经情况，量，周期，经期，末次月经。2）有无诱因。如服用抗凝药物或者其他活血作用的中成药，有无同房或其他阴道内操作、宫腔内操作史。3）经量增多，需要询问平时一个月经周期需要多少片卫生巾，现在需要多少片卫生巾，量多时几小时更换一片，是否湿透，估计经量为原来多少倍。有无血块。有无头晕、乏力、眼花等贫血症状。4）经期延长者，延长至几日干净。周期改变者，询问具体天数，若不规则，询问周期范围 。5）异常阴道出血者。阴道流血量、性质、持续时间（一直持续还是反复出血），是否有组织物排出。伴随症状，有无阴道分泌物异常（量及形状）、腹痛、骨痛（盆骨），有无发热、乏力、头晕、头痛、血尿等。2、痛经、腹痛者病史采集要点：1）有无诱因，如剧烈活动后、性交后、大便后等。2）腹痛部位、性质、程度，持续时间，疼痛的发展，有无进行性加重或缓解，以及加重缓解的因素，是持续性还是反复发作，是否反射痛，与排便的关系。伴随症状：有无发热、乏力、头晕、头痛、心悸、恶心、呕吐、肛门坠胀感、尿频、尿急、尿痛等（其他系统引起腹痛的鉴别症状）。3）对于痛经患者，还需询问是否需要服用止痛药，止痛药后能否缓解，有无侵犯肠管、输尿管、肺部等部位引起的症状。3、疑宫外孕者，除上述要点外，还要有意识询问有无性生活史，以及休克症状。4、盆腔包块或腹部包块者。包块位置，质地，大小，有无尿频尿急，便秘等压迫症状。有无腹痛、腹泻，阴道流血、排液，返酸、嗳气，发热、畏寒等伴随症状。5、就诊经过：性交后阴道出血者询问有无行宫颈细胞学检查及HPV检查，阴道镜检查及宫颈活检（疑宫颈病变）。绝经后阴道出血或月经异常或不规则阴道出血者要询问有无行妇科超声检查及有无诊刮。有无止血或其他处理，效果如何。腹部包块者有无查妇科B超，肿瘤标记物。6、一般情况。7、既往史、月经婚育史、个人史、家族史（特别是疑妇科肿瘤者） 。二、 产科常见主诉1）、停经XX周，阴道流液XX小时。2) 停经XX周，阴道流血XX小时。3）停经XX周，头晕、视物模糊XX天。1、月经周期、末次月经时间、预产期；2、何时验HCG阳性，早孕反应，早孕B超，有无纠正预产期。孕早期有无接触射线、毒物、猫狗等接触史。胎动情况。3、有无规律产检产检情况，有无异常发现，如前置胎盘，高血压，蛋白尿等。4、阴道流液（血）的诱因、量、性状（颜色，气味）。持续性还是反复出现，有无加重或缓解因素，持续时间。5、头晕或头痛部位、性质、程度、放射性、持续时间，有无加重或缓解因素。5、伴随症状：是否伴有下腹痛、恶心、呕吐、胎动变化，下肢水肿。6、就诊经过。7、一般情况。8、既往史、月经婚育史、个人史、家族史。妇科常见病病例分析及医嘱开立1、 妊娠相关 性疾病:输卵管妊娠伴或不伴破裂,先兆流产，稽留流产，难免流产，流产感染，葡萄胎，滋养细胞肿瘤：1） 诊断及鉴别诊断：A 诊断要齐全，不要漏次要诊断（如贫血、休克、宫内节育器、疤痕子宫、不孕等）B 输卵管妊娠的鉴别诊断是重点2） 医嘱开立：临时医嘱：血常规，尿常规，血型，交叉配血，生化，肝功，肝酶，凝血常规，艾滋梅毒，乙肝两对半，血HCG，孕酮。急诊妇科彩超，心电图。后穹窿穿剌术；开放静脉通道，静脉补液(5%GS,林格氏液等)；心电监护，术前备皮、肌注鲁米那、阿托品等术前准备长期医嘱：按妇科常规护理，I级或II级护理，禁食或普食，注意腹痛、阴道流血情况2、 盆腔包块相关疾病：子宫肌瘤、卵巢肿瘤：1） 诊断及鉴别诊断：A 诊断 要齐全，不要漏次要诊断B 盆腔包块鉴别诊断临床思路（1,2,3,4）2） 医嘱开立：临嘱：血常规，尿常规，血型，生化，肝功，肝酶，凝血，梅毒，艾滋病，乙肝，丙肝，肿瘤标志物，经阴道彩超，胸片，心电图。肿瘤标记物。长嘱：按妇科疾病常规护理，II级护理，普食或糖尿病饮食，血压监测或血糖监测（必要时）3、 妇科恶性肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌：1） 诊断及鉴别诊断：A肿瘤患者诊断要临床分期B鉴别诊断：子宫内膜癌与宫颈癌相互鉴别；盆腔包块鉴别诊断，异常阴道流血鉴别诊断（子宫内膜息肉、子宫肌瘤、老年性阴道炎、子宫肉瘤、输卵管癌等）2）医嘱开立：临嘱：加行胃镜、肠镜，腹部CT（卵巢 恶性肿瘤者），盆腔MRI平扫+增强，肿瘤标记物，外科B超。产科常见病病例分析及医嘱开立一、 重度子痫前期 ：1、诊断要点：血压高，蛋白尿，双下肢水肿，视物模糊，头晕，头痛伴恶心呕吐等2、鉴别诊断：慢性肾炎合并妊娠，妊娠合并慢性高血压3、医嘱开立：长嘱：1、按子痫前期（重度）常规护理2、特级护理3、卧床休息4、左侧卧位5、低流量吸氧 Tid6、低盐、低脂饮食7、避声光刺激（戴眼罩、避免噪音）测血压 Q4h9、测呼吸、脉搏 Tid10、测膝反射 Tid11、计24小时出入量12、拉贝洛尔 2# Tid Po（根据血压调整剂量）13、安定 2.5mg Qn Po14、告病重临嘱：血常规、血型、生化全套、凝血四项+D-二聚体、乙肝、丙肝、HIV、梅毒等2、清洁中段尿常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐3、交叉配血4、肝胆脾胰双肾输尿管膀胱肾上腺胸腹水超声5、胎心监测6、心电图7、超声心动图8、产科B超9、NS 100ml25%硫酸镁 20ml ivdrip （半小时入）NS 500ml25%硫酸镁 30ml ivdrip（1g/小时入）NS 500ml10、眼底检查11、产科检查12、低流量吸氧13、心电监护二、 胎膜早破：1、 诊断要点：阴道流液，PH试纸变蓝色2、鉴别诊断：阴道炎 3、医嘱开立：临嘱：常规抽血，心电图，产科B超，胎心监护，产检。若未足月则抗感染治疗，34周前促胎肺成熟。长嘱：注意阴道流液，自数胎动，警惕脐带脱垂三、 前置胎盘：1、 诊断要点：无痛性阴道出血，B超提示2、 鉴别诊断：胎盘早剥，子宫破裂，前置血管破裂，胎盘边缘血窦破裂，先兆临产或早产