2、护理部用责任护士优质护理服务督导记录单.doc

责任护士优质护理服务工作质量督导记录单受检病区： 护士： 参加工作年限： 职称： 督导时间： 年 月 日 时 分 至 时 分 项目评价标准及督导方法督导记录扣分基础及专科护理质量（30分符合要求： 不符合要求： 不适用： 不得空项）一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1.查看住院患者一览表，了解病区病危及一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的患者作为督导对象2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、各级护理人数，判断患者危重程度和护士的工作能力是否相符，是否体现能级对应。工作量是否合适，能否满足患者需要（3分，做不到不得分）3.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符合要求不得分）4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（3分，一项不符合要求扣0.5分）床铺清洁平整，无自带被褥，铺布类中单，患者衣裤清洁，腕带佩戴规范（2.5分，一项不符合要求扣0.5分）各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（3分，一项不符合要求扣0.5分）患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（1分，做不到不得分）根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，输液巡视卡、翻身卡记录符合规范要求（1.5分，一项不符合要求扣0.5分）专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（7分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数 ，一级护理人数 2.责任护士一共负责 名患者，其中病危患者 名，一级护理患者 名，二级护理患者 名，三级护理患者 名，是否体现能级对应 是 否，工作量是否合适，能否满足患者需要 是 否3.查看患者，评估患者生活自理能力情况：完全自理 部分自理 完全不能自理4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符：是 否5.督导责任护士实施基础及专科护理情况：面部 口腔 头发（胡须）皮肤 会阴 指甲床铺 患者衣裤 腕带 管道 标识 卧位输液巡视卡 翻身卡 安全措施（约束带、床档）警示标识护理并发症：无 有护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）专科护理措施落实到位6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况： 整理床单位 更衣 面部清洁 梳头 洗头 口腔护理（漱口）手部清洁 剪指（趾）甲 会阴护理 擦浴 足部清洁 翻身叩背 床上使用便器7.存在问题：2012-8-13卢氏县人民医院护理部制订项目评价标准及督导方法督导记录扣分健康教育（14分）二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环境、住院探视制度及投诉渠道）（3分，一项不知晓扣0.5分）2.疾病相关知识(诱发因素、主要症状、体征、疾病与生活行为的关系及预防）（4分，一项不知晓扣1分）3.用药知识（药名、用法、作用及副作用）（1.5分，一项不知晓扣0.5分）4.饮食知识(饮食种类、营养搭配、进餐方式、饮食限制与禁忌)（2分，一项不知晓扣0.5分）5.出院指导（生活行为、饮食结构、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3.5分，一项不知晓扣0.5分）6.询问患者，病房采取了哪些方式来提高健康教育的效果（采取一种以上健康教育方式者，每增加一种方式加0.5分）1.健康教育效果患者住院须知：护士长 主管医生责任护士 病房环境 住院探视制度投诉渠道：意见箱 护士长 科主任 办公室 护理部 医教科疾病相关知识：诱发因素 主要症状 体征 疾病与生活行为的关系及预防用药知识：药名 用法 作用及副作用饮食知识： 饮食种类 营养搭配进餐方式 饮食限制与禁忌出院指导：生活行为 饮食结构 功能锻炼 活动 休息 特殊用药 注意事项健康教育方式：一对一宣教 发放文字资料 观看影视资料 开设宣传栏其他 2.存在问题：患者满意度（6分）三、询问患者，了解患者对责任护士工作情况是否满意1.是否知晓责任护士，责任护士能否主动告知班次（1分，不知晓不得分，未告知扣0.5分）2.对责任护士的工作是否满意（5分）3.征求患者对护理工作的意见和建议1.是否知晓责任护士？是 否2.是否主动告知班次？是 否3.对责任护士的工作是否满意？非常满意5-4-3-2-1 非常不满意4.征求患者对护理工作的意见和建议：护理文书书写质量（17分）体温单（5分）四、查阅病历，督导护理文书书写质量（以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.体温单楣栏、底栏项目填写齐全、准确（1分）页面清洁，修改方法正确（0.5分）点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（1分）入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（2分）三测单内容齐全，保留一个月（0.5分）楣栏、底栏项目 页面点、圆、叉 时间、数值、连线加测次数 特殊内容三测单存在问题：项目评价标准及督导方法督导记录扣分护理文书书写质量（17分）护理记录单（8分）2.护理记录单楣栏项目填写齐全（0.5分）页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（0.5分）日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（0.5分）病情变化、特殊督导、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（2分）各项监护指标、特殊处置及侵入性操作按规范准确记录（2分）各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（1分）输血记录、转科记录按规范要求记录（1分）未注册护士或实习学生签名符合要求，护士长或上级护师定期查阅，用红色墨水笔修改、签名（0.5分）楣栏项目页面日期时间病情记录医学术语、通用英文缩写各项监护指标、特殊处置及侵入性操作各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜记录出入液量记录专科情况表述输血记录、转科记录签名及审阅存在问题： 其他护理文书（4分）3.其他护理文书入院护理评估单（0.5分）、健康教育计划单（1分）记录内容齐全，规范正确使用压疮评估单（0.5分）、跌倒坠床评估单（0.5分）、自理能力评估单（0.5分）、危重患者护理计划单（0.5分）、患者护理计划实施单（0.5分）、（一项不符合要求扣0.5分）入院护理评估单健康教育计划单压疮评估单跌倒坠床评估单自理能力评估单危重患者护理计划单患者护理计划实施单存在问题：项目评价标准及督导方法督导记录扣分掌握患者病情情况（30分)五、查看患者，督导责任护士掌握患者病情情况1.一般资料：床号、姓名、性别、年龄、文化程度、社会背景、行为习惯和宗教信仰）（4分，一项不符合要求扣0.5分）2.主要诊断（1分，不正确不得分）3.主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等（8分，一项不准确扣1分）4.治疗措施：主要用药及目的、手术名称及手术日期（4分，一项不准确扣1分）5.主要辅助检查的阳性结果 （3分，一项不准确扣1分）6.主要护理问题及护理措施 （4分，一项不准确扣1分，缺1项扣2分）7.病情变化的观察重点（6分，一项不准确扣1分，缺1项扣2分）1.责任护士对患者病情掌握情况： 一般资料： 床 患者姓名： 性别： 年龄： 岁文化程度 社会背景 行为习惯 宗教信仰 主要（第一）诊断 主要病情：住院原因 目前身体状况临床表现 饮食 睡眠 活动情况 大小便