真实世界研究(杜文民).ppt

真实世界研究 RealworldStudy 上海市药品不良反应监测中心杜文民 观察性研究 评价研究的矛盾 观察性研究 选择偏移观察偏移混杂因素 局限性 评价研究的矛盾 真实世界研究的作用 治疗过的人群 研究队列 药物相关人群 药物相关问题 患病人群 靶人群 合格人群 研究人群 治疗靶人群 接受治疗的人群 问题 观点 药物流行病学研究方法 随机化 纳入 排除标准 患病人群 治疗 对照 研究方案的治疗和随访 结果 RCT设计 患病人群 治疗的适应症 进行治疗 暴露 对照 专门的治疗和随访 结果 RWS设计 关于真实世界研究的结论 RCT应该用于评价有效性 efficacy 而RWS用于决定效应性 effectiveness RWS提供RCT没有的补充资料RWS能够作为属于药物流行病学重要的工具用于决定临床实践中真实的效益 风险和治疗价值 SaskatchewanGroupHealthCo operativeofPugetSoundGPRDMedicaid TheSTRONGstudy STRONG Safety9 3 135 42 Thiswasanaturalistic real world clinic based outpatientstudyinvolving336generalpractitioners primarycarephysiciansin65citiesinIndia Adultsaged40 70yearswithnewlydiagnosed untreatedstage2hypertension BP 160 100mmHg hypertensionuncontrolledwithmonotherapy BP 140 90mmHg orhypertensioninadequatelymanagedwithanothercombinationtherapy Fixedcombinationperindopril4mg amlodipine5mgoncedailyfor60days TheprimaryoutcomeswerethemeanchangeinBPfrombaselineandtheproportionofpatientsachievingadequateBPcontrol 140 90mmHg or 130 80mmHginpatientswithdiabetesmellitus intheintent to treat ITT population Secondaryanalysesincludedincidenceofadverseevents ITT andtreatmentadherencerate completers Intotal 1250patientscomprisedtheITTpopulation 32 6 withnewlydiagnosedhypertension 40 5 withhypertensionuncontrolledwithmonotherapy and26 9 withhypertensioninadequatelymanagedwithanothercombinationtherapy MeanSBP DBPdecreasedsignificantlyfrombaseline 167 4 15 2 101 4 9 1mmHg over60days 41 9 34 8 23 2 21 8mmHg p 0 0001 TargetBPwasachievedin66 1 ofpatientsinthetotalpopulation 68 3 ofuntreatedpatients 68 4 ofpatientsuncontrolledwithmonotherapy and59 9 ofpatientsinadequatelymanagedwithcombinationtherapy In161patientswithSBP 180mmHgatbaseline newlydiagnosed n 50 uncontrolledonmonotherapy n 53 inadequatelymanagedoncombinationtherapy n 58 BPwasreducedby63 2 32 5 29 0 21 9mmHg p 0 0001 atday60 Thefixedcombinationwassafeandwelltolerated All1175patientscompletingthe60 daystudy 94 adheredtotheirtreatmentregimen Fixedcombinationperindopril amlodipinewasfoundtobeaneffectiveandwelltoleratedantihypertensivetreatment withanexcellentrateoftreatmentadherenceintheclinicalsetting Fixedcombinationperindopril amlodipineisexpectedtobeusefulinthemanagementofhypertensioninprimaryhealthcare withapositiveimpactontreatmentadherence GRACE GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents 第23届欧洲心脏病年会以北美 南美 欧洲 新西兰和日本的94家医院13708例急性冠脉综合证患者反映不同地域 不同民族 不同等级医院在实际工作中处理急性冠脉综合证和结果进行实事求是登记 在不考虑入选条件前提下 反映真实世界的真实情况从另一个角度说明多中心临床实验结果是否被认可 原因何在 差异是多中心与真实世界情况的差异还是多中心的准确性问题 低分子肝素在心电图无ST段抬高的急性冠脉综合征患者中的作用已被大家所接受 但是GRACE结果告诉我们 仅33 的病人应用低分子肝素 34 的病人应用普通肝素 13 的病人不应用任何肝素 对于ST段抬高的急性心肌梗死病人 介入治疗被认为优于溶栓治疗 但是GRACE研究告诉我们 在能够进行经皮冠状动脉介入治疗 PCI 的医院中 对适宜病例仅有13 进行介入治疗 40 适宜于再灌注治疗 溶栓或PCI 的病人未接受任何再灌注治疗 所以GRACE研究给我们的提示已经远远超过了治疗急性冠脉综合征本身 真实世界研究的实例 依那西普Etanercept基于社区风湿关节炎患者的依那西普评价 Community BasedEvaluationofEtanerceptinRheumatoidArthritisPatients JRheumatol2006 33 665 70 依那西普研究 TNF拮抗剂属于缓解病情抗风湿药 用于风湿性关节炎非常昂贵 研究目的 评价真实世界 realworld 环境下 依那西普治疗RA的效益 安全性和经济性比较RWS和RCT环境下 患者的特征 临床结果和经济学评价 研究方法 1 风湿性关节炎患者来自整个加拿大地区患者打电话给 Enbrel informationline 6疼痛或脆弱的关节 18岁 研究方法 2 从开始用药和第1 3 6 9和12月电话访问根据依那西普的服用情况 将患者分为治疗和对照组 研究方法 3 没有强制给予患者可接受的其它RA治疗研究测定疼痛和脆弱关节数 晨僵 疼痛严重性 生活质量测定 药物利用 健康服务利用和不良反应 基础人口学情况 基础临床状况 晨僵的变化 分钟 患者反应的ACR 12个月停止治疗的原因 2 9 npatients 6 与依那西普RCT的比较 A Morelandet al Etanercept10mgtwiceaweek Etanercept25mgtwiceaweek Placebo6monthsdurationB Weinblattet al Etanercept25mgtwiceaweekplusMTX PlaceboplusMTX6monthsdurationC Bathonet al MTX Etanercept10mgtwiceaweek Etanercept25mgtwiceaweek12monthsduration 2020 3 16 41 可编辑 治疗组的基础资料 RWSvsRCTs 依那西普治疗6个月患者的ACR P 0 01comparedtoRWS RWSvsRCTs 依那西普治疗12个月患者的ACR P 0 01comparedtoRWS 12个月内的停药原因 RWSICER 174 200perQALY RCTICER 82 952perQALY 局限性 样本的选择性偏移通过电话收集资料没有随机分配治疗 研究结论 临床试验和社区实际依那西普患者的基础特征 预后变量 是不同的社区实际服用依那西普的患者 临床反应可能是不同的 并且疗程是重要的临床试验和社区实际服用依那西普患者的费用 效益分析可能是不同的 上海药物监测和评价系统ShanghaiDrugMonitoringandEvaluativeSystem SDMES Fig1 ShanghaiDrugMonitoringandEvaluativeSystem SDMES 结论 本课题设计和建立包括中老年人群用药监测数据库 医院住院患者医疗记录数据库及上海市药品不良反应自发呈报数据库在内的上海市不良反应与用药人群监测平台系统 本系统的建立填补了我国这个领域的空白 也使我国的药物流行病学研究在国际上有一席之地 研究结果 第一个数据库是中老年人群数据库 经过4年多的努力 总共回收超过31万份社区中老年人调查表 经过整理267 875例合格资料录入数据库它能提供社区居民的基本状况 包括患病情况 用药情况 收入 生活状况等资料 这个数据库 我们能了解自然状态的人群状况 男性年龄63岁体重65Kg身高168cm退休工人初中文化月收入500 1000元夫妻同住少吸烟不喝酒患有高血压 女性年龄61岁体重58Kg身高158cm退休工人初中文化月收入500 1000元夫妻同住不吸烟不喝酒患有高血压 有医疗保险街道 地段 医院看病30天内有30 9 的人去医院实际支付以10 15 不会发生 想去医院看病而未去 一年内有9 4 因病住院心血管疾病 脑血管疾病 呼吸道炎症 胃肠道疾病 胆结石排在前五位 肿瘤排在第六位住院平均总费用7766 6元住院平均天数25 1天 社区中老年人群数据库共267 875人 录入合格率86 以上 平均年龄61 96 10 87岁 平均体重61 17 9 89Kg 平均身高162 87 7 41cm 其中男性113 831人 占42 5 平均年龄63 34 10 12岁 平均体重65 14 9 40Kg 平均身高168 54 5 89cm女性149 162人 占55 7 平均年龄60 90 11 29岁 平均体重58 13 9 16Kg 平均身高158 51 5 18cm 治疗慢性病用药情况分析 社区中老年人群为治疗慢性病用药以心血管病用药为主 且中药为多 社区中老年人群目前用药与以前 一年内 是否一样情况表 社区中老年人群换药原因表 社区中老年人群30天内是否在家服过药情况表 社区中老年人群30天内药费支出情况表 上海社区老年糖尿病人中磺酰脲类继发失效研究 入选标准 extractedfromSCPEdatabase 年龄 60 符合II型糖尿病诊断标准 WHO 规则地服用磺酰脲类一年以上 磺酰脲类的药效逐渐降低 需要增加剂量才能达到最大效应 坚持定期血糖检查 1次 年 总 549病人 1996 1 2002 1 平均年龄72岁 II糖尿病史7 8年 人口统计学资料 背景 II型糖尿病病情进展 病情恶化是慢性过程 可以用Makov模型拟合 细胞逐渐丧失功能 导致磺酰脲类继发失效 磺酰脲类继发失效Makov模型 好 差 中 MKV模型状态和FPG值 结果 1 第1年磺酰脲类继发失效的发生率 总 9 11 50 549 轻度病人 FPG 10mmol L 3 55 5 141 重度病人 FPG 10mmol L 11 03 45 408 坚持服用一种磺酰脲类 8 54 37 433 交替使用不同磺酰脲类 2种磺酰脲类 11 21 13 116 结果 2 50 病人发生磺酰脲类继发失效的时间 年 总 5年轻度病人 11 12年重度病人 4年坚持服用一种磺酰脲类 5年交替使用不同磺酰脲类 2种磺酰脲类 4年 结论 在重度病人中磺酰脲类继发失效发展更快 更换另一种磺酰脲类药物不能阻止继发失效的进展 住院患者医疗记录数据库 住院患者医疗记录数据库是收集住院病人的医疗记录 这些住院病人大多是严重疾病 通过这个数据库 我们能了解住院病人的基本状况 包括疾病 药物 收入等 现在这个数据库已经收集了普陀区5家医院2年的住院病人资料10多万份 住院患者用药情况分析 用药