安全措施费支付申请表及监理支付证书.doc

监A5 编 号：02工程款支付申请表工程名称：温州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期东侧58号地块工程 致： 浙江大成工程项目管理有限公司 监理公司我方完成了 建设工程施工合同签订与备案 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2013 年 4 月 3 日前支付该项工程款共（大写） 贰佰玖拾叁万零捌佰玖拾陆元整 （小写： 2930896元），现报上 安全措施费 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单；（安全生产措施费支出计划）2、计算方法。本工程安全措施费（金额：4186995元整），支付安全措施费的70%至承包方专项资金账户。承包单位（章）项目经理日 期装订线本表一式四份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。监B3 编 号：02工程款支付证书工程名称：温州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期东侧58号地块工程 致： 温州市鹿城区西向排洪工程建设指挥部 （建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为：附件： 1、承包单位的工程付款申请表及附件； 2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构总监理工程师日 期装订线本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、城建档案馆各存一份。工程安全措施费支付审批表项目名称温州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期东侧58号地块工程申请付款单位名称万洋集团有限公司安全措施费合同金额4186995元工程进度施工安全开工审查阶段累计已付金额本期申请金额2930896元（大写：贰佰玖拾叁万零捌佰玖拾陆元）本期核准金额 承 包 人：万洋集团有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 日监理单位意见：监 理 单 位： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日鹿城指挥部工程科 签 字： 日 期：鹿城指挥部副指挥签 字： 日 期：鹿城指挥部指挥签 字： 日 期：备注：附件安全生产措施费支出计划表序号措施项目名称支出费用序号措施项目名称支出费用一安全施工1水平隔离封闭设施一般安全防护措施80000元2防护棚1安全帽3对讲机2洞口防护栏杆(防护长度)4其他3洞口防护门安全专项施工方案编制论证审查40000元4防护棚(防护面积)1深基坑5断头路阻挡墙2地下暗挖，顶管工程，水下作业工程6安全隔离网(爆破工程)3高大模板工程7脚手架封闭4脚手架工程8其他5工期缩短较大工程6拆除、爆破工程高处作业安全防护措施150000元7其他1临边防护栏杆(防护长度)消防器材、设施70000元2高压线安全措施1灭火器3起重设备防护措施2消防水泵4外用电梯防护措施3水枪、水带5安全带4消防箱6其他5消防立管深基坑（槽）安全防护措施100000元6危险品仓库搭建1护栏7单独供电系统2临边围护8防雷设施3上下专用通道(含安全爬梯)9其他4深基坑监测特殊工程安全措施30000元5其他1特殊作业防护用品外架、井架安全防护措施160000元2救生设施序号措施项目名称支出费用序号措施项目名称支出费用3救生衣4其他4防毒面具现场整洁420000元5其他1围墙（按标准设置）安全标志60000元2彩钢板围护（按标准设置）1标牌、标识3地坪硬化2交叉口闪光灯4大门（封闭管理）3航标灯(通航要求) /5材料堆放4其他6其他安全专项检测80000元三环境保护100000元1塔吊检测1现场绿化2人货两用电梯检测2冲洗设施、冲洗设备保洁人员工资3钢管、扣件检测费垃圾清运费用4起重机械监察费除“四害”措施费用5吊篮检测费扬尘控制费用6缆绳检测费污水处理费用（特殊工程要求）7龙门吊检测费车辆密封费用8其他7其他(十)职工工伤保险费人身意外伤害保险650000元(十一)安全管理和检查80000元四临时设施1远程视频监控系统现场办公生活设施1500000元2现场作业人员平安卡系统临时用电346995元3塔机安全监控管理系统（黑匣子）1配电线路4其它2配电箱、开关箱(十二)现场安全保卫150000元3接地保护装置二文明施工五其他施工现场标牌70000元应急求援50000元1门楼（市政工程）/应急队伍建设2标牌应急物资3效果图应急演练序号措施项目名称支出费用应急宣传其他(二）安全宣传教育50000元作业人员岗前培训和三级教育特种作业上岗培训教育企业三类人员培训教育安全培训教育教材安全生产宣传活动安全生产宣传资料其他温州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期东侧58号地块工程安全措施费支出计划为：一