三类指标（评价指标）汇总表

带带 三三类类指指标标 评评价价指指标标 汇汇总总表表 页页码码 评评 审审 内内 容容 检检查查要要点点检检查查方方法法归归口口部部门门项项目目范范围围 评评 审审 要要 求求 是是否否临临床床科科 室室参参与与 三三甲甲工工作作组组 30 实 施 多 种 形 式 的 预 约 诊 疗 与 分 时 段 服务 2 有完整的预约信息 登记管理 加强号源管理 采用实名预约 查看预约资料 现场检查预约挂 号窗口 门诊部局部 1 3 质 量 改进 否行政一组 制 定 预 约 诊 疗 工 作 制 度 和 规 范 有 可 操 作 流程 3 制定预约诊疗工作 制度 规范预约流程和服 务语言 查制度 流程 通过现场预约进 行考核 门诊部局部 1 3 质 量 改进 否行政一组 7 有计算机预约管理 平台并有定期分析 持续 改进记录 查看计算机管理 查相关记录 分析和改进措施 信息中心局部PDCA否行政一组 31 规 范 医 务 人 员 出 诊 管 理 减 少 失 约 率 1 对医师出诊有明确 规定 有可操作性的管理 措施 查医师出诊管理规定 考核措施 并有实例记录 门诊部局部 1 3 质 量 改进 否行政一组 与 基 层 医 疗 机 构 建 立 预 约 转 诊服务 1 与基层医疗机构 合作开展预约双向转诊服 务 查协议 转诊流程及改进措施医务部局部 1 3 质 量 改进 否行政一组 4 有信息系统支持 定期进行总结提高 查看信息系统对转诊患者的管理 及改进措施 医务部 信息中 心 局部PDCA否行政一组 32 公 开 出 诊 信 息 提 供 咨 询 服 务 5 有定期出诊情况分析 报告和持续改进措施 查资料 考查对出诊情况的分析 与改进 门诊部局部PDCA 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 行政一组 根 据 门 诊 患 者 流 量 合 理 调 配 医 疗 资源 2 制定调配医疗资源方 案 并能有效实施 查调配方案 重点是能组织落实 有实际实施记录 门诊部局部 1 3 质 量 改进 否行政一组 33 便 民 服 务 2 利用 一卡通 等信 息支持系统 减少就医和 付费环节 查看计划 进度 相应设备及具 体措施 财务部局部PDCA否行政一组 合 理 配 置 急 诊 人 力 资 源 保 证 抢 救 能力 4 遇突发事件或大规模 紧急救援时 有紧急人力 设备和抢救床位调配预 案 查预案 能迅速调配到位 有改 进措施 医务部全院分享 1 3 质 量 改进 否行政一组 31 与 基 层 医 疗 机 构 建 立 预 约 转 诊服务 加 强 急 诊 分 诊 及 时 救 治 急 危 重 症 患者 4 急诊优先 付费 检 验 影像 取药等环节设 置合理 查看各环节急诊优先安排 改进 措施 医务部局部PDCA 存在问题科室 收费处 检验 影像 取药 1 3持续质 量改进记录单 行政一组 落 实 首 诊 负 责 制 建 立 急 诊 急 救 转 接 服 务制度 1 医务人员能熟知并执 行首诊负责制度 现场询问并查看处理患者流程急诊科局部 1 3 质 量 改进 否行政一组 5 有完整的登记资料 能够对患者的来源 去向 以及急救全过程进行追溯 开展质量评价 查制度 记录 质量评价及改进 措施 急诊科局部 1 3 质 量 改进 否行政一组 34 建 立 重 点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 与 规 范 绿 色 通 道 畅 通 1 建立危重病人急救 检查 住院 手术绿色通 道制度 各科室之间紧密 协作 流程顺畅 查制度 流程 检查各科室具体 操作方法 医务部全院分享PDCA否行政一组 3 急诊室协调危重病人 的住院 手术快捷通道 保障获取连贯诊疗 检查危重患者诊疗流程 评价协 调能力 医务部全院分享 1 3 质 量 改进 否行政一组 35 完 善 出 入 院 服 务流程 1 制定患者在住院 转 科 转诊 出院 健康指 导等过程中的服务流程和 相关制度 通过明确的方 式告知患者 并在实施中 给予帮助 查服务流程 询问患者医务部全院分享 1 3 质 量 改进 存在问题科室 1 3质量改进 行政一组 3 职能部门定期与不定 期对服务流程进行检查与 评估 对存在的问题有整 改措施 查检查记录及改进措施医务部全院分享PDCA否行政一组 33 提 供 出 入 院 手 续 个 性 化服务 1 医院或科室负责登 记与接待病人住院 根据 病情合理安排入院时间 查住院登记与接待流程医务部全院分享 1 3 质 量 改进 否行政一组 5 简化转科 出院等 程序 缩短办理时间 转 科直接在病区办理 出院 可在病区结账后约定时间 去住院处办理 查转科 出院流程及改进措施财务部全院分享 1 3 质 量 改进 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 行政一组 加 强 转 诊 转 科 患 者 交 接 提 供 连 续 医 疗 服务 1 有明确的转科或转院 流程 相关制度与流程医 务人员均能知晓并遵循 查制度及转科流程 并询问医务 人员 医务部全院分享 1 3 质 量 改进 否行政一组 5 职能部门定期与不定 期对交接制度与流程进行 检查与评估 对存在问题 有整改措施 查检查与评估资料及改进措施医务部全院分享PDCA否行政一组 36 加 强 出 院 患 者 健 康 教 育 和 随 访 预 约 管理 1 落实患者健康教育相 关制度 查制度及具体措施 询问患者医务部 护理部 全院分享PDCA 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 行政一组 2 有出院患者随访 预 约管理相关制度并落实 查随访 预约制度及登记资料服务中心全院分享PDCA否行政一组 37 有 医 疗 保 险 管 理 制 度 严 格 收 费 服 务管理 4 医疗保险管理部门定 期抽查住院病历 对检查 用药 收费情况进行评 估 对存在问题有持续改 进措施 查检查记录 总结及改进措施 重点是改进措施落实情况 门诊部局部 1 3 质 量 改进 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 行政一组 保 障 各 类 参 加 医 疗 保 险 人 员 的权益 5 根据病情合理检查 合理治疗 按照患者适宜 的医疗保险项目提供服务 查检查记录 并抽查病历核查门诊部局部 1 3 质 量 改进 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 行政一组 38 履 行 告 知 义 务 尊 重 患 者 选 择权 1 制定维护与尊重患者 权益的相关制度和服务规 范并告知患者 患者有选 择的权利 查制度 规范 改进措施医务部全院分享 1 3 质 量 改进 否行政一组 7 有监督机制保障告知 义务的落实 将维护患者 和家属权益的情况列为患 者满意度调查的重要内容 查制度 满意度调查及改进措施 服务中心全院分享PDCA否行政一组 对 医 护 人 员 进 行 知 情 同 意 和 告 知 方 面 的 培 训 3 有执行知情同意制度 的流程 并由受过培训的 人员执行 查流程 改进措施 询问医护人 员 医务部全院分享 1 3 质 量 改进 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 行政一组 39 开 展 实 验 性 临 床 医 疗 应 严 格 遵 守 有 关 规 定 并 履 行 审 核 程序 4 有管理制度和监督机 制 有监管记录 查制度和检查记录 改进措施医务部全院分享 1 3 质 量 改进 否行政一组 保 护 患 者 的 隐 私 权 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信仰 4 制定保护患者隐私 尊重患者民族风俗和宗教 信仰的措施并组织实施 如饮食 生活习惯等 查规定及具体方法 改进措施服务中心全院分享 1 3 质 量 改进 否行政一组 40 明 确 投 诉 接 待 部 门 及 处 理 流 程 2 制定投诉管理制度 处理流程和可操作性的 重大医疗纠纷事件应急处 置预案 查制度 处理流程 询问接待人 员操作程序 服务中心 质改 部 全院分享 1 3 质 量 改进 否行政一组 4 投诉管理部门负责协 调其他职能部门 各临床 后勤科室 沟通渠道通畅 处理流程顺畅 查规定及协调记录 改进措施服务中心局部 1 3 质 量 改进 否行政一组 建 立 投 诉 信 息 上 报 处 理 反 馈 机 制 及 时 分 析 整改 1 投诉管理部门及时调 查 核实投诉情况 积极 处理 查投诉记录及处理过程服务中心局部 1 3 质 量 改进 否行政一组 5 及时召开投诉分析会 议 将投诉情况分类研究 对突出问题提出整改方 案 查会议记录及有针对性的整改措 施 服务中心局部PDCA否行政一组 41 健 全 病 人 转 接 登 记 制 度 完 善 关 键 流程 2 重点检查以下科室相 互转接的落实情况 急诊 产房 新生儿室 病房 手术 麻醉 ICU 实地查看 查看相关资料 询问 相关医护人员 医务部 相 关 科 室 分享 1 3 质 量 改进 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 临床一组 43 择 期 手 术 术 前 管 理 及 评估 3 手术医师均知晓 对 执行情况有监督 实地查看 查看资料 询问相关 医护人员 医务部 外 科 片 区 分享 PDCA 外科片区1 3 持续质量改进 记录单 临床一组 有 手 术 安 全 核 查 风 险 评 估 制 度 及 可 执 行 的 工 作 流程 2 严格执行 手术安全 核查制度 规定 手术医 师 麻醉医师 巡回护士 三方共同实施麻醉实施前 手术开始前 患者离开 手术室前的 三步安全核 查 实地查看 查看相关资料 询问 相关医护人员 医务部 外 科 片 区 分享 PDCA 外科片区1 3 持续质量改进 记录单 临床一组 制制 定定 手手 卫卫 生生 规规 范范 配配 置置 有有 效效 便便 捷捷 设设施施 4 4 对对医医务务人人员员手手卫卫生生工工 作作定定期期督督查查 并并有有体体现现持持 续续改改进进的的内内容容 查查看看相相关关资资料料 询询问问相相关关医医务务人人 员员 院院感感科科全全院院分分享享PDCAPDCA 1 31 3 持持 续续 质质 量量 改改进进记记录录单单 临临床床一一组组 44 在 执 行 处 方 或 用 药 医 嘱 时 严 格 核 对 程 序 并 由 执 行 者 签 名 确 认 4 建立药品安全性监测 制度 发现严重 群发不 良事件应及时报告并记录 查看相关资料 询问相关医务人 员 药剂科全院分享 1 3 质 量 改进 有不良反应科 室1 3持续质 量改进记录单 临床一组 建 立 并 实 施 危 急 值 管 理 制度 3 临床实验室应定期 与临床医生进行商讨 建 立 危急值 检验项目表 并加以确定和完善 查看相关资料 询问医 护 技 人员各1名 检验科局部 1 3 质 量 改进 否临床一组 4 定期 每年至少一 次 对 危急值 报告制 度的有效性进行评估 检验科局部 1 3 质 量 改进 否临床一组 45 危 急 值 报 告管理 3 保存对所有 危急值 处理的记录 有反馈和 改进机制 并有记录 查看相关资料 询问相关医技人 员 质改部全院分享PDCA 1 3持续质量 改进记录单 临床一组 47 对 报 告 的 医 疗 安 全 不 良 事 件 与 隐 患 缺 陷 有 针 对 性 的 持 续 改 进 1 有利用信息资源改 进医疗安全工作计划 具 体改进措施和记录 查看相关资料 询问相关医务人 员 质改部全院分享 1 3 质 量 改进 否 临床一组 2 对改进措施的执行 情况进行评估和督查 1 3 质 量 改进 临床一组 48 各 级 质 量 管 理 组 织 职 责明确 4 每季度有全院医疗 安全改进措施 并有记录 质改部局部 1 3 质 量 改进 否临床一组 3 各委员会至少每季 度一次讨论相关质量问题 提出改进措施 并追踪 措施的有效性 查会议记录 改进措施及落实质改部局部 各 委 员 会 会议记录 否临床一组 4 院长与职能部门采 纳质量管理组织提出的持 续改进意见与措施 有反 馈和响应举措 查报告资料及改进 反馈结果质改部局部 1 3 质 量 改进 否临床一组 5 5 科科室室质质量量管管理理小小 组组负负责责本本部部门门质质量量监监测测指指 标标资资料料收收集集分分析析 科科室室质质 量量检检查查及及质质量量改改进进工工作作 发发现现问问题题及及时时讨讨论论并并有有记记 录录 查查科科室室登登记记及及整整改改措措施施 有有实实际际 改改进进 临临床床科科室室全全院院 1 3 质 量 改进 1 31 3 持持 续续 质质 量量 改改进进记记录录单单 49 建 立 与 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度 操 作 规 范 诊 疗 指南 2 组织对规范性文件进 行培训 并有记录 查培训记录 要求90 以上参加 质改部 全院分享 1 3 质 量 改进 否临床一组 坚 持 严 格 要 求 严 密 组 织 严 谨 态 度 强 化 基 础 理 论 基 本 知 识 基 本 技 能 培 训 与考核 4 将医疗质量管理制度 中的核心制度 医疗文件 书写 人文交流沟通 心 肺复苏技能等作为培训与 考核的主要内容 考核参 与率100 合格后上岗 查培训 考核记录 抽查2个科 室考卷 医务部 质改部 科教部 1 3 质 量 改进 临床一组 50 建 立 医 疗 风 险 防 范 控 制 和 追 溯 机 制 4 职能部门定期检查与 分析安全隐患 并提出改 进措施 查记录及整改措施 有改进实例 质改部全院分享 1 3 质 量 改进 否临床一组 52 医 疗 技 术 风 险 管理 3 有医疗技术风险处理 预案 损害处理预案 有 确保患者安全的方案或措 施 查预案及保证措施并有执行实例 询问医护人员 医务部全院分享 1 3 质 量 改进 否临床二组 全院分享 新 技 术 新 项 目 管理 3 医疗管理部门建档保 存相关资料 并对安全 质量 疗效 经济性等情 况进行追踪管理与评价 抽查归档资料 评价管理措施医务部局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 54 定 期 对 质 量 监 控 指 标 进 行 分 析 与 评 价 及 时 上 报 质 量 指 标信息 2 收集单病种质量监测 资料 上报医疗质量管理 委员会 对发现的问题提 出改进措施 查监测资料及改进措施医务部全院分享 1 3 质 量 改进 否临床二组 门 诊 布 局 合 理 具 有 良 好 服 务 环 境 和 就 诊 的流程 3 检验 放射 超声 内镜 病理 心电等医 技科室实行限时承诺服务 现场查看限时承诺服务的公示 并追踪执行情况 门诊部全院分享 1 3 质 量 改进 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 临床二组 55 合 理 配 置 门 诊 的 专 业 技 术 人 员 落 实 专 科 门 诊 专 家 门 诊 医 师 资 格 准 入 的 制 度 2 有健全的专家门诊 特需专家门诊准入 退 出制度 具可操作性 抽查专家门诊的准入 退出制度 及实施整改 门诊部局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 质 量 管 理 和 医 疗安全 2 定期开展门诊医 疗文书书写检查 门诊处 方点评 及时通报检查结 果 并作为医师执业情况 的 考核内容之一 检查门诊办公室对医疗文书的检 查 考核 点评记录 门诊部局部PDCA否临床二组 52 3 定期或不定期开展 门诊患者满意度调查 对 门诊流程 诊疗秩序 诊 疗质量作持续监测 持续 改进门诊工作 提高门诊 诊疗质量 检查满意度调查的原始记录 分 析 反馈与整改措施 门诊部局部PDCA否临床二组 5 投诉渠道及接待流 程通畅 有登记 有结果 有反馈 查相关部门的投诉登记 反馈 整改记录 服务中心局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 56 急 诊 科 布 局 设 备 设 施 人 员 配 置 合理 3 急诊医护人员全能 够胜任急诊工作 考核达 到 急诊医师 护士技术 和技能要求 有考核记 录 查看培训计划 实施方式 考核 内容及改进措施 急诊科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 明 确 急 诊 抢 救 服 务 工 作 流 程 2 有与医院功能任务相 适应的急诊 抢救工作流 程与规范 查流程与规范 现场查看病人进 入流程的情况 急诊科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 57 急 救 仪 器 装 备 药 品 配 置 达 到 标 准 医 护 人 员 能 够 熟 练 正 确 使 用 4 医护人员能够熟练掌 握心肺复苏技术 有技能 评价与再培训的记录 查操作规范 培训与考核记录急诊科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 5 定期评价医院急诊体 系对紧急事件处理的反应 性 有持续改进的评价记 录 查制度 记录及改进措施医务部全院PDCA否临床二组 控 制 留 观 时 间 收 住 入 院 实 行 急 诊 优先 4 定期与不定期评价急 诊危重患者的流向情况 有改进的措施 查制度 实施及改进措施急诊科局部PDCA否临床二组 规 范 急 诊 病 历 书 写 与 质 量 控 制 2 有病历质量评价的记 录 评价结果纳入医师 护士个人的技能评价 查考核记录急诊科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 加 强 急 诊 质 量 全 程 监 控 管 理 与 定 期 评 价 促 进 持 续 改 进 3 对急诊质量进行定期 评价 有持续改进记录 有计划 实施 评价 改进的记 录 急诊科全院PDCA否临床二组 59 加 强 住 院 病 历 的 质 量 监 控 与 管理 3 有住院病历质量监控 评价标准与评价结果 有持续改进记录 查规定 检查记录 评价及针对 性改进措施 质改部全院PDCA否临床二组 61 执 行 重 大 疑 难 手 术 报 告 审 批 程序 1 有重大疑难手术报告 审批制度与程序 对重大 手术 重要脏器切除 截 肢及首次开展的手术必须 向医院有关部门报告 获 得批准后方可实施 并有 记录 查规定 审批报告医务部全院 1 3 质 量 改进 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 临床二组 63 实 行 麻 醉 医 师 资 格 审 查 与 分 级 管 理 制度 1 严格执行各级麻醉科 医师职责和权限制度 医 院对麻醉与镇痛操作实行 分级与授权管理 查医院相关文件 登记本和记录 单 了解职责和权限实施情况 医务部局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 制 度 健 全 实 施 麻 醉 与 镇 痛 前 后 病 情评估 1 建立并执行十项工作 制度 执行情况按规定记 录 查八本记录本内容及质量 实地 考察逐项逐条对照检查 麻醉科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 3 对高风险择期手术 新开展的手术或麻醉方法 进行麻醉前讨论 查疑难危重病例讨论记录麻醉科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 64 建 立 镇 痛 治 疗 管 理 的 规 范 与 流 程 开 展 疼 痛 门 诊 工 作 及 手 术 室 外 麻 醉 工作 1 制定术后急性疼痛 慢性疼痛 癌痛患者的镇 痛治疗的指南或常规 查看相关书面档案文件麻醉科局部临床二组 4 严格按照规范开展 手术室外麻醉工作 每台 麻醉配备两名麻醉医师 麻醉及抢救药品 设备符 合规范要求 实地考察设备及人员配置 查看 排班表 麻醉科局部临床二组 65 建 立 并 执 行 麻 醉 质 量 管 理 制 度 开 展 质 量 评 价 与 持 续 改 进 1 成立麻醉质量与安全 工作小组 并有工作记录 查小组人员组成记录及工作记录 麻醉科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 2 建立麻醉质量管理数 据库 对麻醉质量进行定 期评价 持续改进 查看数据库记录及评价记录麻醉科局部PDCA否临床二组 4 实施麻醉不良事件无 责上报制度 定期分析 持续改进 查不良事件上报记录 查讨论记 录 麻醉科局部PDCA否临床二组 68 传 染 病 科 的 设 置 及 相 关 法 律 法 规 规 章 制 度 知 识 的 培 训 与实施 4 感染科应建立健全各 项规章制度 岗位职责和 相关技术规范 操作规程 并严格遵守执行 保证 医疗服务质量 制定并执 行传染病诊疗常规 查制度 操作规范 督查记录及 整改措施 感染科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 69 加 强 传 染 病 质 量 监 控 管 理 与 定 期 评 价 促 进 持 续 改进 2 加强对感染科的医疗 质量管理与评价 医疗 护理 医院感染等管理部 门能履行日常监管职能 有记录并持续改进 查管理部门检查记录及改进工作 措施 质改部全院分享 1 3 质 量 改进 否临床二组 口 腔 科 院 感 管 理 4 物品的清洗 消毒 灭菌符合相关规范要求 有灭菌效果监测 监测 有记录 现场查看口腔科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 71 执 行 相 关 制 度 与 人 员 培训 1 建立康复诊疗制度 技术操作规程 质量控制 标准 并严格执行 查制度及操作规程 有改进措施 康复科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 为 出 院 患 者 提 供 较 详 细 的 出 院 医 嘱 和 康 复 指 导 意 见 1 医院对患者的出院 指导与随访有明确的制度 与要求 查制度 出院登记及改进措施康复科局部 1 3 质 量 改进 否临床二组 72 医 院 药 事 管 理 工 作 和 药 剂 科 设 置 及 人 员 配 备 符 合 规定 2 医院有落实药事管 理法律法规和规章的措施 对相关人员进行法律法 规和合理用药培训 医院有建立药事管理委员会的文 件 人员组成符合规定 有相关 培训记录 药剂科局部 1 3 质 量 改进 医技组 3 对本院药事管理和 药物临床应用的各个环节 制定相应的规章制度和操 作规程并落实 医院有药事管理和药物临床应用 的规章制度 有有效管理及改善 措施并记录 药剂科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 4 对药学技术人员进 行专业培训和继续教育 查药学部门人员继续教育登记本 和专业培训记录 要求每月一次 培训 药剂科局部 1 3 质 量 改进 医技组 建 立 临 床 药 师 制 开 展 临 床 药 学 工 作 1 设置临床药学室 配备专职临床药师 三级 医院配备5名 二级甲等 医院配备3名 有临床 药师工作及考核制度 记 录及改善措施 查有否设置临床药学室及人员配 置并现场考核 查看药历 病例 分析 医嘱审核记录等原始记录 药剂科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 2 临床药师指导临床 正确用药 有工作记录和 改善措施 查工作记录和改善措施药剂科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 73 医 院 有 合 理 的 药 品 遴 选 制 度 有 效 控 制 药 品 质 量 药 品 调 剂 和 制 剂 配 制 符 合 相 关 规 定 4 建立药品质量监督 管理组织和管理制度 定 期进行药品质量监控 有 工作记录和改进措施 实 行库存药品实时管理 有 联网的用药安全防火墙系 统 实行计算机处方权限 与用药时限管理 查管理组织文件和管理制度 现 场检查有无假劣药品 查阅文档 与记录 改善措施 现场查看计 算机操作系统 药剂科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 74 药 房 设 施 和 工 作 流 程 合 理 管 理 规 范 药 房 和 护 士 站 正 确 安 全 地 贮 存药品 4 有药品调剂质量监 控制度 持续定期自查改 善 查质量监控制度和持续定期自查 改善记录 药剂科局部PDCA否医技组 5 定期对基数药品和 存放于药房外的急救药品 进行检查 督导 查阅部门贮备药管理制度和检查 指导记录 药剂科局部PDCA否医技组 有 规 章 制 度 和 程 序 对 开 具 处 方 用 药 医 嘱 与 抄 录 审 核 处 方 进 行 规 范 与指导 2 调剂处方或医嘱时 严格执行 四查十对 药师对处方 医嘱 适宜 性进行审查和核对 实行 双签制 查100张处方和调配药品流程药剂科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 建 立 临 床 用 药 监 测 系 统 评 估 用 药 效 果 与 安 全 性 报 告 严 重 药 物 不 良 反应 1 建立动态用药监测 制度 按有关规定落实处 方点评和超常预警管理 并对点评结果进行公示 点评处方量为当月处方 量的5 查监测制度和处方点评制度及工 作记录 公示情况以及改善措施 药剂科局部 1 3 质 量 改进 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 医技组 2 建立临床用药安全 性监测制度和有效的药害 事件调查 处理程序 发 现严重 群发不良反应事 件应及时报告 查ADR小组成立文件 报告制度 和ADR报告情况 尤其是新的 严重的ADR 报告以各市中心收 到为准 药剂科全院分享 1 3 质 量 改进 否医技组 3 建立用药错误监测 管理制度 有用药错误记 录 处理程序和改进措施 查阅制度与处理程序 改进措施 的记录 药剂科全院分享PDCA 有不良反应科 室1 3持续质 量改进记录单 医技组 75 4 建立高危药品管理 制度并落实 查阅制度及按制度执行情况药剂科全院分享 1 3 质 量 改进 否医技组 75 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 及 临 床 诊 疗 指 南 合 理 使 用 药 品 并 有 可 行 的 监 督 机 制 促 进 合 理 用药 2 对抗菌药物临床合 理应用进行监督检查 落 实各类手术 特别是 类 切口 预防性应用抗菌药 物的规定 有干预和改进 措施 查检查原始记录 干预措施与落 实情况 随机抽查10例清洁手术 10例使用喹诺酮类和特殊使用 类别抗菌药物 根据 指导原则 和卫生部 2009 38号文件 是否符合文件规定 药剂科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 3 有促进临床医师合 理使用胃肠外营养 静脉 输液 细胞毒 激素类等 药物的措施 查医院是否有胃肠外营养 静脉 输液 细胞毒 激素等用药手册 指南 标准处方 以及临床 使用情况 药剂科全院分享 1 3 质 量 改进 否医技组 76 检 验 项 目 满 足 临 床 需 求 3 向临床征询对项目设 置合理性意见 保证检验 结果的报告时间能够满足 临床诊疗的需求 查资料及改进措施 询问医师检验科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 77 实 验 室 安 全 管 理 6 建立微生物菌种 毒 株的管理规定 并有专人 进行管理与监督 不超范 围从事病原微生物实验活 动 查管理规定 督查记录检验科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 人 员 培 训 与 资 质要求 1 不同实验室应组织有 针对性的上岗 轮岗及定 期培训及考核 对通过考 核的人员予以授权 主管 以上人员负责检验全程质 量控制工作及结果解释工 作 查培训 轮岗记录 询问工作人 员 检验科局部医技组 78 质 量 管 理 与 持 续改进 2 有明确的全面质量管 理及持续改进方案与流程 并定期对质量指标进行 量化评估 并有针对性的 进行改进 查管理方案 检查记录及整改措 施 检验科局部PDCA否医技组 83 执 行 技 术 操 作 规 范 实 行 质 量 控 制 定 期 进 行 图 像 质 量 评价 3 每周1次开展图像质 量评价活动 有评价结果 与持续改进措施 查图像质量评价活动记录放射科局部PDCA否医技组 及 时 提 供 规 范 的 医 学 影 像 诊 断 报 告 严 格 审 核 制 度 有 疑 难 病 例 分 析 与 读 片 制度 2 医学影像诊断报告的 书写标准与时限有明文规 定 诊断报告书写符合规 范 有资料 查X线 CT MRI报告 各20份或电脑记录 放射科局部PDCA否医技组 加 强 放 射 医 疗 安 全 管 理 2 配备必要的紧急意 外抢救药品和器材 相关 人员能够熟练使用 现场查看 现场考核医师 护士 各1名 放射科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 3 具有对比剂过敏反 应的处理能力及对意外危 重病基本应急抢救的能力 现场查看 现场考核医师 护士 各1名 放射科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 加 强 辐 射 安 全 管理 2 制定辐放射事件应急 预案并组织演练 查资料 重点查核医学科 核医学科 放射 科 局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 医技组 否医技组 85 加 强 超 声 医 疗 安 全 管 理 2 配备必要的紧急意 外抢救药品和器材 经食 道超声检查及超声介入室 造影剂过敏反应 相 关人员能够熟练使用 并 具有应急抢救的能力 现场查看 现场考核医师 护士 各1名 超声科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 87 输 血 管 理 机 构 设 施 设 备 配 置 符 合 要 求 人 员 结 构 合理 4 遵循用血申请 采 集血标本 用血 输血管 理流程 建立临床输血反 应处理制度和应急用血预 案 查阅相关制度和记录 并现场查 看 输血科局部医技组 5 输血科人员具备输 血 检验 医疗 护理等 专业知识 并接受相关理 论和实践技能的培训和考 核 查阅相关人员的培训记录 现场 测试 十人和十人以上抽二人 十人以下抽一人 输血科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 制 订 合 理 的 用 血 计 划 确 保 抢 救 和 急 诊 用 血 且 保 证 合 理 用血 1 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力 满 足临床工作需要 与指定 供血单位签订供血协议 查阅供血协议和相关工作记录输血科局部医技组 2 医院输血科血库备血 不得零库存 库存量达到 周用血量的30 以上 查看现场和发血记录 计算备血 量 输血科局部 1 3 质 量 改进 否医技组 3 根据临床用血需求制 订合理的用血计划和安全 储血量 按周 月 年度 向供血机构报用血计划 现场查看周 月 年的用血计划 报表 输血科局部医技组 4 严格掌握并执行输血 适应症 定期评价与分析 用血趋势 抽查上年输血病历2 5份 月 每 季抽1月 输血科局部PDCA否医技组 5 使用血液保护技术 积极开展自体输血 现场查阅记录并计算自体输血所 占比率 输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 6 开展对临床医师输血 知识的教育与培训话动 促进临床合理用血 每年 至少一次 并记录 查看培训记录 培训教材输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 医技组 88 严 格 执 行 输 血 技 术 操 作 规 范 输 血 质 量 全 程监控 1 利用计算机血液管理 系统 实施质量监测与信 息反馈 现场查看输血科局部否医技组 3 有临床输血过程的质 量管理监控及效果评价的 制度与流程 查阅相关制度 流程 监控记录 和输血效果评价 输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 医技组 4 有控制输血感染的方 案 开展输血感染疾病的 登记 报告和调查处理工 作制度和执行记录 查阅相关制度和记录输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 医技组 5 有报废血液处理的制 度与流程并记录 查看现场 查阅制度与记录输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 医技组 6 受血者输血前经血液 传播病源体的检查达100 对输血感染病变进行 调查与处理 记录符合规 定 查输血病历 抽查上年输血病历 2 5份 月 每季抽1月 输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 医技组 7 有输血不良反应及其 处理预案及点评制度 实 施记录及时 规范 输血 不良反应反馈率 100 查阅相关制度 输血不良反应回 报单 查看现场实施记录 输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 制 订 合 理 的 用 血 计 划 确 保 抢 救 和 急 诊 用 血 且 保 证 合 理 用血 输 血 治 疗 的 知 情 告 知 与记录 1 向受血方充分说明 使用血与血制品的必要性 风险及利弊 并签署输 血知情治疗同意书 输血 治疗知情同意书签署率 100 查输血病历 有否签署输血知情 治疗同意书 抽查上年输血病历 2 5份 月 每季抽1月 现场询 问输血病人 输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 医技组 5 输血治疗病程记录 完整详细 包括输血原因 输注种类 血型和数量 输注过程观察情况 有 无输血反应 输注效果评 价等内容 抽查病历 抽查上年输血病历2 5份 月 每季抽1月 查看输血 开始时间 15分钟 结束时间的 输血记录 临床科室 全 院 相 关 科室 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 7 定期对临床医师进 行合理用血的评价 其结 果用于个人业绩与用血权 限的认定 查阅相关制度和实施记录输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 89 履 行 用 血 报 批 手 续 做 好 血 液 入 库 贮 存 发 放 和 运 输 管理 1 有输血申请登记 血液入出库管理 血液核 对 血液贮存及相容性检 测的制度 血液的出入库 记录完整率100 供 受血者血型复查率100 血液有效期内使用率 100 查阅制度 现场查看输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 2 临床用血超过 2000 毫升履行报批手续 需要 科室主任签名或输血科医 师会诊同意 报医务科批 准 紧急用血必须履行补 办报批手续 查阅相关制度和实施记录 抽查 2000毫升以上输血现病历2 5份 输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 医技组 3 严格执行血液发放 领取 运输 交接制度 查阅制度和记录 并现场查看输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 4 严格执行输血前的 检验和核对制度 实施记 录及时 规范 且保存完 好 查阅制度和记录 并现场查看输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 开 展 室 内 质 控 参 加 室 间 评 价 1 开展室内质量控制 有记录 分析并持续改 进 查阅相关制度和实施记录输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 2 按规定参加室间质 控 成绩合格 对于室间 质量评价不合格的项目 应当及时查找原因 采取 纠正措施 查阅相关制度和实施记录输血科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 90 设 立 医 院 感 染 管 理 部 门 健 全 管 理 制度 2 根据国家相关法律 法规和规章 健全完善规 章制度 对医院感染管理 的各个环节进行指导 查制度及检查记录 询问相关科 室 院感科全院分享 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否行政二组 履 行 用 血 报 批 手 续 做 好 血 液 入 库 贮 存 发 放 和 运 输 管理 监 测 重 点 环 节 重 点 人 群 与 高 危 险 因 素 并 进 行 反 馈 与 改进 1 针对手术部位感染 呼吸机相关肺炎 导尿管 相关尿路感染 血管导管 相关血流感染等主要部位 感染 采取具体预防控制 措施并实施 查感染管理措施 重点查落实院感科全院分享 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 行政二组 5 对本医院在医院感染 管理方面的突出问题采取 监测与预防控制措施 有持 续改进措施的记录 查记录 防控措施有针对性 有 整改措施 院感科全院分享PDCA否行政二组 91 加 强 重 点 部 门 重 点 科 室 的 管理 1 制定全院和不同部门 的消毒与隔离制度 有具 体措施 有执行的记录 查制度 现场查看消毒隔离措施 执行情况 院感科全院分享 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 院感重点科室 1 3持续质量 改进记录单 行政二组 3 重点部门如重症医学 科 新生儿病房 手术中 心 室 内镜室 消毒 供应中心 室 口腔科 等的消毒与隔离工作符合 有关法规与标准要求 现场查看消毒隔离措施与规范操 作 院感科全院分享 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 存在问题科室 1 3持续质量 改进记录单 行政二组 92 医 疗 专 业 设 置 设 备 及 人 员 配 备 设 施 符 合要求 5 提供24 小时急诊 介入诊疗服务 查急诊介入诊疗记录 现场传呼 相关人员 介入中心局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 介 入 诊 疗 器 材 的 规 范 使用 1 建立与完善介入诊疗 器材采购和使用登记制度 保证器材来源可追溯 查制度 现场抽查器材的使用登 记 介入中心局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 3 对不可重复使用的一 次性介入诊疗器材使用的 流程有明确规定 并严格 执 查规定 现场查看执行情况介入中心局部医技组 93 介 入 诊 疗 质 量 与安全 1 设立质量与安全工作 小组 并有开展工作记录 和持续改进的记录 查记录介入中心局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 2 有介入治疗质量保 证方案 现场查问相关医师 了解介入治 疗质量保证方案内涵 介入中心局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 3 对介入诊疗质量进行 定期评价 有明确的技术 安全指标 介入治疗并发 症小于5 介入诊疗技 术相关死亡率低于0 5 检查评价记录介入中心局部PDCA否医技组 94 血 透 室 建 设 符 合 规 定 执 行 血 液 透 析 质 量 管 理 的 相 关 制 度 2 建立血液透析质量管 理的相关制度 相关技术 规范和操作规程 查制度及改进措施 现场查看操 作规范性 血透室全院 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否临床二组 4 实行患者实名制管理 建立血液透析患者登记 及病历管理制度 查管理制度 登记资料 抽查病 历 血透室局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否临床二组 95 加 强 质 量 控 制 管理 1 科室组成质量控制团 队或小组 开展工作并记 录 持续改进 现场查看相关制度和记录血透室局部PDCA否临床二组 3 定期开展室内质控 并持续改进 参与室间质 控 考核成绩达标 现场查看相关资料血透室局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否临床二组 96 制 定 并 执 行 临 床 营 养 工 作 管 理 制 度 及 住 院 患 者 膳 食常规 1 建立健全并落实临床 营养工作管理制度及住院 患者膳食常规 并对各级 人员进行岗位培训 查制度 常规及培训记录血透室局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 临床二组 99 人 员 配 置 符 合 医 院 功 能 定 位 满 足 临 床 工 作 需 要 放 射 治 疗 医 师 及 技 术 人 员 按 照 规 定 取 得 相 应 资 质 2 各类人员应有明确的 继续教育计划 对提升技 术能力有具体措施 能到 位 查继教计划放射科局部医技组 由 医 学 物 理 人 员 参 与 制 定 治 疗 计 划 保 证 放 射 治 疗 定 位 精 确 与 计 量 准 确 1 由主管医师制定临床 治疗计划 由主管医生 物理师共同确认放射治疗 计划 查病历及放射治疗单放疗科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 放 射 治 疗 实 施 有 明 确 的 规 范 与 流 程 及 效 果 评 价 定 期 进 行 病 例 讨论 2 对放射治疗实施有明 确的规范与流程及效果评 价 抽查5份病历放疗科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 100 质 量 控 制 与 持 续改进 1 设立质量保证与质量 控制小组 有明确的质量 评价指标 有开展工作的 记录 持续改进 查文件及记录放射科局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否医技组 规 范 门 急 诊 病 历 书 写 保 管 与 质 量控制 2 定期对门急病历进 行质量评价 考核 有持 续改进意见 查看评价 考核 改进记录门诊部局部PDCA否临床一组 101 规规范范住住院院病病历历书书写写与与质质量量控控制制 2 2 院院 科科两两级级病病历历质质 控控组组织织按按 浙浙江江省省住住院院病病 历历评评分分标标准准 20102010版版 定定期期对对归归档档病病历历进进行行评评价价 考考核核 有有持持续续改改进进意意见见 查查评评价价 考考核核 改改进进记记录录质质改改部部 全全院院全全院院分分享享PDCAPDCA 1 3持续质量 改进记录单 3 3 院院 科科两两级级病病历历质质 控控组组织织定定期期对对运运行行病病历历进进 行行评评价价 考考核核 有有持持续续改改 进进意意见见 查查评评价价 考考核核 改改进进记记录录质质改改部部 全全院院全全院院分分享享PDCAPDCA 1 3持续质量 改进记录单 3 院 科两级病历质 控组织定期对运行病历进 行评价 考核 有持续改 进意见 查评价 考核 改进记录质改部 全院全院分享PDCA临床一组 102 护 理 工 作 制 度 岗 位 职 责 护 理 常 规 操 作 规 程 完善 4 各级护理管理者对护 理工作制度的落实有监督 考核 评价 并有记录 查看相关资料 随机询问相关人 员 护理部局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 1 3持续质量 改进记录单 护理组 5 建立健全护理管理会 议制度 对存在的问题有 分析 反馈及处理意见 护理部局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否护理组 实 行 护 理 目 标 管 理 责 任制 4 对考核结果进行反 馈并进行持续质量改进 使用合适的管理工具 查看相关资料 随机询问相关人 员 护理部局部PDCA否护理组 104 根 据 分 级 护 理 的 原 则 和 要 求 实 施 护 理 措 施 5 护理管理部门对分级 护理工作进行指导 检查 反馈和持续改进 并有 相应记录 查看相关资料 随机询问相关人 员 护理部局部 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否护理组 105 保 障 仪 器 设 备 和 抢 救 物 品 的 有 效 使用 2 有仪器设备使用培训 护士能熟练 正确操作 本科急救仪器 实地查看 查阅相关资料 考核 1 2名护士 全院护理单元全院分享 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 1 3持续质量 改进记录单 护理组 106 有 护 理 质 量 安 全 管 理 组 织 职 责 明 确 3 护理质量管理组织定 期召开会议 针对本部门 的质量现状进行分析 反 馈 整改 组织落实并有 记录 查阅相关资料 询问相关人员 质改进 护理 单元 全院分享 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否护理组 有 护 理 质 量 控 制 的 流 程 有 可 追 溯 机制 3 有护理缺陷管理制度 如各类导管脱落 患者 跌倒 压疮 给药错误 意外事件等 查阅相关资料 询问相关人员 1 有完善的的呈报制度2 有合 理的事件及隐患处理制度3 有 分析 反馈 改进措施 4 无 隐瞒不报 质改进 护理 单元 全院分享PDCA 有不良反应科 室1 3持续质 量改进记录单 护理组 5 有基础护理 专科护 理工作落实情况考核和记 录 查阅相关资料 询问相关人员 质改进 护理 单元 全院分享 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 1 3持续质量 改进记录单 护理组 有 护 理 质 量 标 准 的 效 果 评 价 能 够 使 用 质 量 管 理 工 具 开 展 护 理 质 量 管 理 工 作 0查阅相关资料 询问相关人员 质改进 护理 单元 全院分享 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 1 3持续质量 改进记录单 护理组 2 有护理质量考核标准 修订记录 体现护理质量 持续改进 查阅相关资料 询问相关人员质改部全院分享 1 3 持 续 质 量 改 进 记录单 否护理组 3