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中枢神经系统影像诊断 郑州市第一人民医院杨全玉 中枢神经系统影像诊断 1 头颅影像学2 脊柱影像学 头颅影像学 1 检查方法2 影像观察与分析3 疾病诊断 检查方法 1 头颅平片2 脑血管造影3 计算机断层扫描ComputerTomography CT 4 磁共振成像 MRI 头颅平片 PlainFilm 一般应用正 侧位主要用于 1 外伤 骨折 异常气体等2 骨质破坏 增生及颅内高压等 脑血管造影 CerebralAngiography 定义 将有机碘造影剂注入脑血管内显示脑血管的方法 包括颈动脉造影 椎动脉造影 可显示动脉期 静脉期和静脉窦期影像 应用 诊断 脑血管病变 肿瘤等 治疗 溶栓栓堵 如动脉瘤 动静脉畸形等 计算机断层扫描 CT 1 平扫轴位扫描以眶耳线为基线 OM 层厚为5mm 10mm 必要时进行冠状位扫描 2 增强扫描经静脉注入造影剂后扫描 造影剂 非离子型 如Ultravist 禁忌症 碘剂过敏 严重甲亢患者 严重肝肾功能损害 心功能不全等 CT脑池造影 CTCisternography 定义 经枕大池或腰椎穿刺注入造影剂或气体 使脑池充盈后行CT检查 缺点 创伤性检查 副作用大 较少使用 CT血管成像 CTAngiographyCTA 定义 经静脉团注造影剂后进行螺旋CT扫描 经后处理系统三维重建脑血管图像 为相对无创性检查 磁共振成像 MagneticResonanceImagingMRI 特点 多平面成像 多参数成像 无骨伪影 分辨率较高 绝对禁忌症 心脏起搏器 体内金属异物如动脉瘤术后金属夹 金属假体 磁共振成像 1 平扫MRI T1WI T2WI 轴位 矢状位或冠状位等多体位扫描 层厚3 5mm 2 增强MRI 造影剂Gd DTPA 钆 二乙三胺五醋酸 缩短T1弛豫时间 3 磁共振血管成像MRA 应用流入增强原理可获得脑血管成像 特点 不需要造影剂 无创性 影像观察与分析 1 颅骨平片2 CT影像分析3 MRI影像分析 颅骨平片 脑血管造影 CT影像分析 正常脑组织解剖结构CT断层影像 CT检查 观察要点 双侧对比 1 密度 有无异常密度 正常脑组织CT值 灰质32 40Hu 白质28 32Hu 脑脊液 0 20Hu 2 形态 病灶部位 病灶边界 单发或多发 3 占位效应 中线结构移位 脑室受压变形 脑灰白质受压移位 4 增强 有无强化 程度 形态等 CT观察要点 1 水肿 低密度 没有强化 2 出血 急性期为高密度影像 血红蛋白作用 吸收期为等 低密度 囊变期为脑脊液样低密度 3 气体 极低密度 4 颅骨改变 增生 破坏 骨折等 MRI成像观察要点 多参数成像 双侧对比1 T1WI 脑脊液为低信号 T2WI 脑脊液为高信号 2 脂肪 均为高信号 3 水肿 T1WI为低信号 T2WI为高信号 4 钙化 大多数情况下为低信号 亦可等 高信号 5 骨皮质 脑膜均为低信号 血管为流空信号 血流缓慢时为高信号 6 气体 均为低信号 疾病诊断 1 脑外伤 头皮损伤 颅骨骨折 硬膜外血肿 硬膜下血肿 蛛网膜下腔血肿 脑挫裂伤 脑内血肿 脑外伤其他表现 2 脑血管病变 脑梗塞 高血压性脑出血3 颅内肿瘤 脑外伤 injuryofskullandbrain CT为主要检查方法 辅以MRI X线平片 可显示颅骨骨折或颅内积气 不能反映颅内损伤 CT可显示异物 骨折 出血 颅内积气 脑组织损伤等 脑外伤 injuryofskullandbrain 1 头皮损伤 位于外伤部位 头皮血肿 CT显示头皮下软组织密度增高 2 颅骨骨折 CT显示率较低 平片显示好 1 线状骨折 CT可显示骨折线 2 颅缝分离 儿童多见 颅缝超过2mm或双侧不对称 3 凹陷骨折 颅骨全层或内板向内凹陷 4 粉碎性骨折 可见两个以上骨碎片 头皮血肿 颅骨骨折 硬膜外血肿 epiduralhematoma 外力造成脑膜动脉 静脉窦或静脉破裂使血液进入颅骨内板与硬膜之间 特点 血肿较局限 形成双凸透镜形或梭形 局部常伴有颅骨骨折 占位效应较轻 硬膜外血肿 epiduralhematoma CT表现 1 颅骨内板下局限性梭形或双凸透镜形高密度影 可有轻度占位效应 2 局部可有骨折 3 随着病程发展 病灶变为等密度 低密度 最后接近脑脊液密度 硬膜下血肿 subduralhematoma 由于皮质桥静脉破裂出血进入硬膜与蛛网膜的间隙中形成 特点 病灶范围较广 呈新月形 占位效应明显 硬膜下血肿 subduralhematoma CT表现1 急性期 颅骨内板下新月形高密度病灶 可沿大脑镰延伸至半球间裂内 占位效应明显 2 亚急性期 病灶为等密度 占位效应明显 3 慢性期 病灶为低密度 如反复出血则密度混杂 蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage 急性期CT为首选检查方法 表现为脑池 纵裂 脑沟内高密度影像 脑挫裂伤 cerebralcontusionandlaceration 包括脑挫伤 cerebralcontusion 及脑裂伤 lacerationofbrain 病理为脑组织散在出血灶 脑水肿和脑肿胀 伴有脑膜 脑或血管撕裂 发生部位 外力作用处或其对冲部位 脑挫裂伤 cerebralcontusionandlaceration CT表现1 低密度病灶 其内可见点片状高密度病灶2 可有占位效应 3 可伴有颅骨骨折 脑内血肿 intracerebralhematoma 1 外力部位或其对冲部位脑实质内血管破裂出血 多位于额 颞叶 2 CT显示为脑内高密度病灶 周围可有低密度水肿带 可有占位效应 脑血管病变 1 脑梗塞缺血性脑梗塞出血性脑梗塞腔隙性脑梗塞2 高血压性脑出血 脑梗塞 cerebralinfarction 定义 脑动脉闭塞引起脑组织缺血性坏死 病因 1 脑血栓形成 继发于动脉硬化 脑血管畸形 动脉炎等 2 脑栓塞如血栓 气体或脂肪栓子 3 低血压和凝血状态 病理分类 缺血性脑梗塞出血性脑梗塞腔隙性脑梗塞检查方法 CT和MRI为主要的检查手段 缺血性脑梗塞 Ischemicinfarction 病灶特点 1 梗塞区呈楔形或扇形 基底位于颅骨面 2 同时累及皮质和髓质 3 梗塞区与受累血管的供应范围相一致 缺血性脑梗塞CT表现 1 24小时内 1 正常 2 早期征像如致密动脉症 即受累大动脉内密度增高 岛带征即岛带灰白质交界模糊 豆状核灰白质分界不清 受累脑沟变窄 2 24小时 1周 楔形低密度病灶 基底面向颅骨 边界不清 密度不均匀 可有不同程度的占位效应 缺血性脑梗塞 Ischemicinfarction CT表现3 2周 3周 模糊效应 梗塞灶密度相对增高 成为等密度 与正常脑组织分界不清 由于侧支循环建立及大量巨噬细胞浸润 并见脑回样增强 少数为斑片 团块样强化 4 3周 2个月 病灶密度进一步降低 最后成为等同于脑脊液的囊腔 可有负占位效应 缺血性脑梗塞MRI表现 1 早期可显示脑回肿胀 脑沟变窄 T1WI可显示动脉变窄 流空效应减弱 2 病灶在T1WI上为低信号 T2WI为高信号 长T1 长T2信号 病灶形态与CT类似 3 慢性期为脑脊液信号 出血性脑梗塞 hemorrhagicinfarction 1 定义 缺血性脑梗塞后数天或数周 栓子脱落溶解 血管再通 血液流过远端受损的血管引起出血 2 CT表现 在低密度梗塞灶中出现点 片状高密度出血灶 可有脑回样或斑片样强化 3 MRI表现 长T1 长T2信号病灶内有不同的出血信号 腔隙性脑梗塞 lacunarinfarction 定义 脑深部穿支小动脉闭塞引起的脑缺血性梗死 特点 1 病灶直径小于1 5cm 2 多发生于基底节 丘脑 小脑及脑干 3 中老年多见 腔隙性脑梗塞 lacunarinfarction CT表现 基底节 丘脑 脑干 小脑等区域单发或多发的卵圆形低密度病灶 可发生均匀或斑片状强化 2 3周明显 4周以后 成为脑脊液密度 没有强化 MRI表现 以上部位的多发或单发的卵圆形长T1长T2信号 T1WI上为低信号 T2WI上为高信号 可有强化 高血压性脑出血hypertensiveintracerebralhemorrhage 特点 1 脑小动脉破裂出血 2 多见于高血压和动脉硬化患者 3 好发于基底节 丘脑 小脑 豆纹动脉 丘脑膝状体动脉等 高血压性脑出血CT表现 1 急性期 3天 肾形 类圆形或团块形高密度病灶 血红蛋白 边界清楚 密度均匀 周围有环形或半环形水肿带 占位效应明显 可破入脑室系统 2 吸收期 3 7天后 3周 血肿周边模糊 从外缘起密度逐渐减低 高密度区缩小 水肿带增宽 此时可于脑组织密度接近 占位效应明显 可见环形强化 3 囊变期 1 2月后 血肿吸收形成脑脊液密度囊腔 与陈旧性脑梗塞无法鉴别 脑出血的其它原因 1 动脉瘤 血管畸形如动静脉畸形 脑肿瘤及血液病等 2 出血部位位于非典型部位 3 动脉瘤或血管畸形等血管异常需脑血管造影确诊 脑肿瘤有其它特定表现 颅内肿瘤intracranialtumor 1 基本征象2 胶质瘤3 脑膜瘤4 垂体瘤5 转移瘤 颅内肿瘤 intracranialtumor 原发性肿瘤 来源于各种脑组织结构 继发性肿瘤 转移瘤或颅外侵入肿瘤 2020 3 16 59 可编辑 颅内肿瘤观察的征象 1 直接征象 观察异常密度改变1 肿瘤的部位2 肿瘤的密度 信号或边缘 有无钙化3 肿瘤大小 数目4 肿瘤的增强情况 颅内肿瘤观察的征象 2 间接征象1 肿瘤周围组织结构变化 有无占位效应 脑室 脑池及脑组织受压或变形 2 肿瘤周围水肿情况 瘤性水肿为血管源性水肿 主要位于白质内 呈指状 没有强化 3 肿瘤周围骨结构变化 胶质瘤 glioma 起源于胚胎神经外胚层衍生的星形细胞 少支胶质细胞或室管膜细胞等 占原发脑肿瘤的40 50 分类 星形细胞瘤 少支胶质细胞瘤 室管膜瘤等检查方法 CT MRI检查为主 脑血管造影辅助 星形细胞瘤 astrocytoma 起源于星形细胞 占胶质瘤的70 WHO分四级 1 2级 低级星形细胞瘤low gradeastrocytoma3级 间变性星形细胞瘤anaplasticastrocytoma4级 多形性胶质母细胞瘤glioblastomamultiforme 低级星形细胞瘤 青年人和儿童多见 成人多发生于大脑 儿童多见于小脑 多发生于白质 灰质可受累 有囊变 15 20 可有钙化 占星形细胞瘤的10 15 平片 正常 可显示点状钙化 脑血管造影 不易显示肿瘤血管 低级星形细胞瘤 CT表现 平扫为等或低密度病灶 与正常脑组织分界清楚 可有囊变 无或有轻度强化 周围无或有轻度水肿 占位效应轻微 MRI表现 T1WI为等或低信号 T2WI为高信号 无或轻度强化 占位效应和周围水肿轻微 3 4级星形细胞瘤 年龄大于40岁 多发生于大脑半球白质 浸润生长 可通过胼胝体向对侧侵润 平片 颅内压增高表现 正常钙斑移位 脑血管造影 可见异常肿瘤血管 周围血管变形移位 管腔粗细不均 3 4级星形细胞瘤 CT表现 可见不均匀低或混杂密度 边界不清 常伴出血 坏死 占位效应及周围水肿明显 有明显不规则或环形强化 MRI表现 T1WI低信号 T2WI为高信号 信号不均匀 可见明显的环形 花环形或结节状强化 水肿明显 脑膜瘤 meningioma 起源于蛛网膜颗粒的脑膜细胞 附着于硬脑膜 特点 1 中年女性多见 2 多位于矢状窦旁 脑凸面 大脑镰 小脑幕或桥小脑角区 3 富血管肿瘤 有包膜 常有钙化 脑膜瘤影像学表现 1 平片 可有颅内高压表现 临近颅骨增生硬化 脑膜中动脉压迹增宽 可见斑点状钙化密集 正常钙化斑移位 2 脑动脉造影 显示粗大迂曲的供血血管 颈内动脉 颈外动脉或基底动脉脑膜支 可见多支小动脉及肿瘤染色 周围血管推移 牵拉 脑膜瘤CT表现 1 圆形 分叶形等或高密度病灶 密度常均匀 边缘光滑 清楚 以广基与颅骨内板 小脑幕或大脑镰相连 颅骨内板增生或破坏 有不同程度占位效应 周围水肿相对较轻 2 有明显均一强化 脑膜瘤MRI表现 1 特异性的等T1等T2信号 T1WI T2WI为与脑组织等信号 周围水肿较轻 2 T1WI肿瘤周围可有低信号 纤维膜 脑脊液 硬膜 肿瘤内或肿瘤表面可有血管流空信号 3 肿瘤有明显强化 4 60 病灶可见 脑膜尾征 为与肿瘤相连的硬膜增厚和强化 垂体瘤 pituitarytumor 1 起源于垂体前叶 占颅内肿瘤的8 15 居第三位 发病年龄30 60岁 以腺瘤为主 2 根据肿瘤有无分泌功能分类 功能性和非功能性 3 临床放射学分类 根据肿瘤是否大于10mm分为垂体腺瘤和垂体微腺瘤 正常垂体的高度 12岁以下 6mm12 21岁男孩 7mm12 21岁女孩 10mm育龄期妇女 12mm 垂体上缘可上凸 正常垂体 垂体腺瘤 pituitaryadenoma 1 肿瘤大小 大于1cm 2 肿瘤位于蝶鞍内 可突破鞍隔向上生长推压视交叉或长入三脑室前部 肿瘤向下可长入蝶窦内 肿瘤可向两边侵犯海绵窦 垂体瘤影像学表现 1 平片 蝶鞍球形扩大 鞍背变薄上翘 肿瘤偏侧生长可造成双边影 肿瘤向下生长致鞍底下陷 肿瘤向前可致前床突受压变尖 破坏 2 CT表现 轴位或冠状位扫描 蝶鞍内可见等或高密度病灶 边界清楚 可侵及海绵窦及蝶鞍周围组织 有明显强化 可有出血 囊变或坏死 不增强 垂体瘤MRI表现 可多平面成像 显示周围侵犯优于CT 蝶鞍内可见T1WI为等信号 T2WI为高信号的占位性病变 有明显强化 其内可有囊变 坏死 没有强化 肿瘤可向周围侵犯 海绵窦受侵 视交叉受压 垂体微腺瘤 pituitarymicroadenoma 肿瘤直径小于10mm 垂体微腺瘤影像学表现 1 平片 正常 2 CT 薄层冠状位增强扫描 直接征象 显示增强的正常垂体内可见低密度的病灶 边界清楚 间接征象 垂体上部隆起 垂体柄偏移 鞍底下陷 骨质侵蚀 垂体微腺瘤MRI表现 MRI诊断优于CT1 直接征象1 垂体内可见T1WI为低信号 T2WI为高信号的小占位性病灶 2 增强后在正常强化的垂体中间可见不强化低信号病灶 2 间接征象 垂体高度异常 左右不对称 垂体柄偏斜 鞍底下陷 转移瘤 metastatictumor 占脑瘤的2 10 中老年多见 原发肿瘤包括 肺癌 乳腺癌 胃癌 肾癌等 10 15 查不到原发肿瘤 转移途径 1 血行转移多见 2 头颈部肿瘤通过解剖裂隙 3 脑脊液 4 沿软脑膜 室管膜转移 5 神经束 转移瘤特点 1 70 80 为多发病灶 2 80 为幕上病变 病灶表浅 多位于皮髓交界处 3 水肿明显 小病灶 大水肿 转移瘤影像学表现 1 平片 正常或可有颅内高压改变 可有颅骨破坏 2 CT表现 多发或单发等 低密度病灶 边界清楚 周围有明显水肿 病灶明显强化 其内可有出血或坏死 可有颅骨 脑膜转移 转移瘤MRI表现 MRI优于CT1 单发或多发的病灶 T1WI为低信号 T2WI为高信号 水肿明显 2 病灶明显强化 应用2 3倍造影剂可发现小转移灶 3 可显示脑膜转移 表现为脑膜增厚 结节状强化 脊柱影像学 1 检查方法2 疾病诊断 检查方法 1 平片 显示骨质结构 正侧位 必要时双斜位 对椎管内病变诊断价值有限 2 脊髓造影 myelography 蛛网膜下腔内注入造影剂 显示椎管内病变 有一定副作用 3 脊髓血管造影 spinalangiography 用于诊断和治疗脊髓血管性病变 检查方法 CT扫描 1 轴位扫描 可显示椎管 硬膜囊 椎间孔 椎体 椎间盘 黄韧带等结构 脊髓结构显示欠佳 2 CT脊髓造影 CTM 蛛网膜下腔注入造影剂后进行CT扫描 判断椎管内病变的性质 为有创检查 逐渐被MRI检查代替 检查方法 MRI扫描 显示脊髓病变最佳的检查方法 常用T1WI T2WI 失状位 轴位 冠状位等多平面成像 必要时可增强检查 脊柱的退行性改变 1 平片 脊柱曲度改变 椎体 小关节骨质增生 椎间孔狭窄 椎间隙狭窄 2 CT表现 骨质增生 椎间盘病变 韧带钙化或增厚 黄韧带超过5mm即为增厚 椎管 椎间孔和侧隐窝狭窄 椎间盘退行性改变 1 椎间盘膨出 1 纤维环弹性下降椎间盘向周围膨出 2 CT及MRI均可显示超出椎体边缘的椎间盘密度或信号改变 可压迫侧隐窝和神经根 可伴有椎间隙狭窄 MRI 椎