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精准扶贫入户调查表填报日期: 年 月 日镇乡 镇(乡) 村(居委) 组户主相片村组户主民族性别姓名身份户主文化证号程度家庭成员姓名性别出生年日文化程度与户主关系现从事工作户别 五保户 民政救助户 低收入贫困户建档帮扶单位驻村干部联系方式贫困原因立卡劳动从事农业从事其它外出劳动力(人)行业(人)(人)土地耕地面积结构间数面积其中水田土木旱地砖混林果地毡房其它其它健康残疾人口有病能否及时就医 能 否状况数 制表人:涂丹丹第1页参加参加养老保险人数社会参加农村医疗保险保险人数情况收入年总收入其中工资性收入财产性收入家庭经营收入实物折算款总支出情况其中家庭经营费用支出税费支出 生产性固定资产折赠送旧年人均纯养殖牲畜存栏(头/只)牲畜存栏(头/只)情况家禽存栏(只)家禽存栏(只)饮水来源 自来水 深井水 浅井水 河水 塘水 其他 饮水厕所类型 水冲式 旱厕 无厕所饮水是否 是 否 卫生污染饮水困难(取水距离1公里以上,垂直高度100米以上, 是 缺水半年以上) 否 贫困户需求:脱贫建议: 年 月 日 制表人:涂丹丹制表人: 涂丹丹第2页
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