胸腔积液病人护理查房.ppt

胸腔积液病人护理查房 主讲人 日期 主要内容 相关知识病史简介护理诊断护理措施护理评价健康教育 相关知识 胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙 称之胸膜腔 正常情况下 胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10 20 m 内含浆液 约为每公斤体重0 1 0 2ml 通常无色 透明 起润滑胸膜作用 它的渗出和再吸收处于平衡状态 任何因素造成其渗出增加和 或 再吸收减少 即出现胸膜腔内液体积聚 形成胸腔积液 临床表现 呼吸困难 程度与积液量成正比胸痛 单侧锐痛 随呼吸 咳嗽加重 放射伴随症状 发热 干咳 结核性胸膜炎消瘦 胸部恶性肿瘤心功能不全 充血性心衰现少量积液 胸膜摩擦音无明显体征中 大量积液 视 患侧呼吸运动受限 肋间隙饱满触 语颤减弱或消失 气管纵膈偏向健侧扣 积液区叩诊为浊音或实音听 积液区呼吸音减弱或消失 相关知识 病因 胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭 胸膜通透性增加 如胸膜炎症 肿瘤 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症 肝硬化 壁层胸膜淋巴回流障碍 如癌性淋巴管阻塞 以及胸部损伤等 均可引起胸腔积液 临床常见病因如下 1 漏出性胸腔积液2 渗出性胸腔积液 相关知识 病史简介 床号 姓名 年龄 住院号 病情介绍 缘患者育1年余前无明显诱因出现咳嗽 咳白色粘液痰 无畏寒发热 无咳血 无胸痛 在外自行服药治疗 上述症状反复 1天前患者开始出现胸闷气促 活动后加重 在当地门诊输液处理 气促无好转 于我院急诊就诊行胸片提示 肺部感染 胸腔积液 遂收入内六科 于2018 3 251 16患者出现呼吸喘促血氧下跌至74 80 之间 经我科会诊后转入 转入后于面罩吸氧 加强抗炎 平喘及床边行右侧胸腔穿刺引流术 经抢救 患者呼吸喘促缓解 血氧上升至99 入院体检 T 36 4 P 92次 分 R 22次 分 BP 140 92mmHg 神志清 呼吸稍促 双下肺呼吸音消失 未闻及干啰音 双侧肺科闻及湿啰音 未闻及哮鸣音 未闻及胸膜摩擦音 全腹软 上腹部轻压痛 无反跳痛 影像报告 胸片示 双侧中量胸腔积液 双肺感染 主动脉结突病硬化 诊断 1 肺部感染2 双侧胸腔积液 护理诊断 1 气体交换功能受损与炎症使呼吸膜增厚有关2 清理呼吸道无效与炎症使分泌物增多粘稠 咳嗽无力有关3 营养失调 低于机体需要量与胸腔积液引起的不适致食欲下降 摄入量不足有关4 胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关5 焦虑与疾病时间长 病情反复有关6 舒适度改变与胸腔闭式引流术有关 护理措施 1 改善呼吸功能A 保持室内空气空气新鲜 温湿度适宜B 保持患者安静 避免激烈吵闹 以减少氧的消耗 C 体位 半卧位 利于呼吸 平卧时垫高肩颈部 经常变换体位 以减轻肺淤血 防止肺不张 D 给氧 根据缺氧程度选择不同的给氧方式 E 饮食 给予易消化富有营养的食物 防止呛咳 少量多餐 避免过饱影响呼吸 F 按医嘱准确实用抗生素 以消除肺部炎症 2020 3 17 9 可编辑 2 保持呼吸道通畅 A 评估病人清理呼吸道的能力 痰液黏稠不易咳出情况B 向病人及家属说明咳嗽 咳痰的意义 鼓励病人主动咳嗽 咳痰 防止坠积性肺炎发生C 指导并协助病人进行有效的咳嗽咳痰 嘱病人多饮水 每2小时协助病人翻身拍背 咳痰D 按医嘱予抗感染及止咳 化痰等治疗 雾化吸入 以稀释痰液 促进痰液排出 必要时增加雾化次数 护理措施 3 营养失调的护理 A 鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制作食品B 注意多食富含粗纤维 高热量 高蛋白饮食 C 避免饮咖啡 会降低食欲 碳酸盐饮料 会有饱腹感 D 指导病人进餐前获得休息机会 以便充分的精力进餐E 遵医嘱给予静脉营养 护理措施 4 胸痛 A 指导病人患侧卧位 必要时用宽胶布固定胸壁 以减少胸廓活动幅度 减轻疼痛B 疼痛剧烈时按医嘱予止痛剂 护理措施 5 胸腔闭式引流的护理 1保持管道的密闭性a定时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落b更换引流瓶时 必须先双重夹闭引流管 以防空气进入胸膜腔 严格执行无菌操作规程 防止感染 2保持胸腔闭式引流管的通畅a病人半坐卧位或患侧卧位b定时挤压腹膜腔引流管 防止引流管堵塞 扭曲 受压C鼓励病人做咳嗽 呼吸运动及更换体位 以利于胸腔内体液 气体排出 促进肺扩张 3严格无菌操作 防止逆行感染a引流装置应保持无菌b保持胸腔引流伤口处敷料干结 一旦污染潮湿及时更换 C引流瓶应低于胸壁引流口平面60 100cm 以防瓶内体液逆行进入胸膜腔 d按规定时间更换引流瓶 更换时严格遵守无菌操作4观察和记录a观察引体液的量 性质 颜色 并准确记录5拔管拔管指征48 72小时后 引流量明显减少且颜色变淡 24H引流液小于50ML 脓液小于10ML X线胸片示肺膨胀良好 无漏气 病人无呼吸困难即可拔管 拔管后观察病人有无胸憋 呼吸困难 切口漏气 渗液 出血 皮下气肿等 如发现异常及时通知医生处理 6 心理护理A 主动向病人及家属介绍负责医生 护士及其住院环境 建立信任感 B 加强与病人沟通 鼓励病人说出焦虑的感受 并对病人表示理解 C 提供安全舒