胰岛素的起始与强化治疗新.ppt

黎慧清 女 医学博士 华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科 副主任医师 副教授 曾在德国海德堡大学医学院学习 获医学博士学位 近十余年来在内分泌及糖尿病临床及基础研究上做了大量的工作 在糖尿病 甲状腺疾病 肾上腺疾病 骨质疏松症等内分泌疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验 主持及参与国家自然科学基金多项 发表论文20多篇 获得多项省市科技进步奖 参编医学专著4部 现任湖北省内分泌专业医疗质量控制中心秘书 中华医学会糖尿病学会肠道激素和营养学组成员 胰岛素的起始与强化治疗 2 内容 3 随着病程进展 2型糖尿病患者 细胞功能进行性衰退 AdaptedfromUKPDSGroup Diabetes1995 44 1249 4 药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变 5 UKPDS提示 在确诊6年后大约50 以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到 6 0mmol L WrightAetal DiabetesCare2002 25 330 336 LusignanSetal BMCFamilyPractice2005 6 13 需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加 6 LinongJi etal ChinJDiabetesMellius 2012 4 7 397 401 覆盖417家医院和143 123名患者的中国T2DM患者 糖化血红蛋白监测网项目调研结果 67 7 血糖不达标 中国2型糖尿病的治疗现状 血糖达标率低 注 每名患者可能有多种并发症 AlexeyV Zilovetal ADA71stAnnualmeetingAbstract No 2485GuijunQin etal CDS15thAnnualmeetingAbstract No 341 OP N 10961 糖尿病并发症患病率 A1chieve 研究基线数据 T2DM患者慢性并发症患病率较高 中国2型糖尿病的治疗现状 慢性并发症患病率高 中华医学会内分泌学分会 中华内分泌代谢杂志 2013 29 1 1 6 面对现状 如何把握胰岛素起始治疗时机 1 新诊断患者HbA1C 9 2 两种及以上口服降糖药次大剂量治疗3月后HbA1C 7 中国2型糖尿病防治指南2010年版 中国2型糖尿病防治指南推荐 血糖不达标 及早启动胰岛素治疗 胰岛素治疗的方案 起始治疗 强化治疗 11 起始治疗的胰岛素选择 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 12 1 基础胰岛素起始治疗方案 继续口服降糖药治疗 联合基础胰岛素每晚睡前注射种类 中效人胰岛素长效胰岛素类似物 2 预混胰岛素起始治疗方案 每日2次 早 晚餐前注射种类 预混人胰岛素预混胰岛素类似物 中国2型糖尿病防治指南2010年版 胰岛素起始治疗的方案 模拟生理性基础胰岛素分泌 控制空腹血糖无法改善餐时胰岛素分泌缺陷 不能兼顾餐后血糖控制每晚睡前注射方便 基础胰岛素的起始方案 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 第30 31页 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 第24页 起始剂量 0 2U kg d 调整原则 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 3 5天调整1 4单位 直到血糖达标 起始基础胰岛素 继续口服降糖药物治疗 联合中效或长效胰岛素睡前注射能减少夜间肝糖原的产生 降低空腹血糖 改善白天口服降糖药的效 从而改善全天的血糖控制每天只注射一次 操作简单 不需要住院 容易接受 依从性好 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 7 210 15 NPH胰岛素 马学毅主编 现代糖尿病诊断治疗学 2007年9月第1版 16 基础胰岛素的起始剂量和调节 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 17 优化治疗 NPH胰岛素由每日1次增加为每日2次 18 病例分享 起始基础胰岛素治疗 Adoptedfrom杨凯杰等 实用内科杂志2 4 37 38 19 同时提供基础和餐时胰岛素 可兼顾控制空腹和餐后血糖改善 细胞分泌功能缺陷 尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷需每日两次注射 预混胰岛素每日2次的起始方案 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 第31 2页 预混人胰岛素30R 50R每日两次注射起始剂量 0 2 0 4U kg d按1 1的比例分配到早 晚餐前剂量调整原则 根据空腹和晚餐前血糖水平分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量3 5天调整一次 每次调整的剂量为1 4单位 直到血糖达标 中国2型糖尿病防治指南2010年版 预混人胰岛素的使用方法 起始剂量和调节 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 22 Unnikrishnanetal IJCP2009 63 11 1571 7 预混人胰岛素剂量调整方法根据空腹和晚餐前血糖水平分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量 何时选择预混胰岛素为起始 HbA1c较高的T2DM患者 不适合基础胰岛素 可直接使用预混胰岛素起始 ACEDiabetesMellitusGuidelines EndocrPract 2007 13 Suppl1 2007 24 起始预混胰岛素的两种情况 25 两种情况下起始预混胰岛素的研究 26 荣蓉等 中国糖尿病杂志2001 9 1 8 11 治疗结果 27 两组空腹和餐后2小时血糖治疗前后都有显著性差异说明每日2次预混胰岛素30R可有效控制磺脲类失效的2型糖尿病患者的血糖 荣蓉等 中国糖尿病杂志2001 9 1 8 11 两组一般资料分析 28 荣蓉等 中国糖尿病杂志2001 9 1 8 11 互动问题 选择30R还是50R 空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R 29 小结 随着病程延长 细胞功能进行性下降 胰岛素的使用几乎不可避免起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖根据既往治疗及HbA1c水平 可以起始基础胰岛素或预混胰岛素 30 内容 31 胰岛素治疗的方案 起始治疗 强化治疗 32 强化治疗的定义 根据患者病情联合使用口服降糖药物或胰岛素 在较短的时间内把血糖控制在目标范围这样可以在短时间内降低血糖 改善高糖毒性该治疗方案需要维持一段时间或需长期使用该方案治疗 33 2020 3 17 34 可编辑 强化治疗的方案 方案增加服药数量增加服药频率增加或修正胰岛素治疗 35 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 胰岛素的强化治疗 2型糖尿病的胰岛素强化治疗一般指每日多次胰岛素治疗 36 胰岛素强化治疗的适用人群 1型糖尿病妊娠 妊娠糖尿病 糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗但不能达到目的初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 37 胰岛素强化治疗的禁忌证 有严重低血糖危险增加的病人例如 最近有严重低血糖史者 对低血糖缺乏感知者 Addison氏病 阻滞剂治疗者 垂体功能低下者幼年和高年龄患者有糖尿病晚期并发症者 已行肾移植除外 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况酒精中毒和有药物成瘾者精神病或精神迟缓者 38 胰岛素强化治疗常见方案 39 方案1 4针 日胰岛素治疗 3针短效或速效 1针中效或长效 晚餐或睡前经典的胰岛素替代模式 缺点 注射次数过多 患者不愿接受 难以长期坚持 40 方案2 3针胰岛素治疗 2针短效或速效 1针预混晚餐前缺点 NPH晚餐前量大时12Am 3Am低血糖 量小时FBG控制不好 41 方案3 3针胰岛素治疗 早晚预混胰岛素 中午短效或速效胰岛素 42 方案4 胰岛素泵治疗 胰岛素用短效或速效 43 胰岛素泵简介 持续皮下胰岛素输注 CSII 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式 持续24小时向患者体内输入微量胰岛素 胰岛素泵两种输注方式基础输注率 Basalrate 控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量 Bolus 控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量 中国胰岛素泵指南 2009版 44 短期胰岛素泵治疗的适应证 T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者住院期间治疗需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制 应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者 中国胰岛素泵指南 2009版 45 长期胰岛素泵治疗的适应证 T1DM患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者以下人群使用胰岛素泵获益更多 血糖波动大 虽采用多次胰岛素皮下注射方案 血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者 无感知低血糖者 频发低血糖者 黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者 作息时间不规律 不能按时就餐者 要求提高生活质量者 胃轻瘫或进食时间长的患者 中国胰岛素泵指南 2009版 46 不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况 下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷伴有严重循环障碍的高血糖者 中国胰岛素泵指南 2009版 47 胰岛素强化治疗研究 48 王鹏虎等 中国误诊学杂志2007 7 3751 3752 继发性磺脲类药物失效的患者 49 王鹏虎等 中国误诊学杂志2007 7 3751 3752 初发2型糖尿病患者 50 王鹏虎等 中国误诊学杂志2007 7 3751 3752 强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配 方法1 一般从0 4 Kg d起量中效或长效的量占全天总量的20 30 3针短效或速效的量可以平均分配 或者早上 晚上 中午 强调个体化 51 强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配 方法2 强调个体化 潘长玉主译 Josilin s糖尿病学 第14版 52 强化治疗的胰岛素起始量 胰岛素泵 中国胰岛素泵指南 2009版 53 胰岛素泵的剂量分配 每日基础输注量 全天胰岛素总量 40 60 基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定临床大多分为1 62个时间段初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1 3分配 BodeBW etal DiabetesMetabResRev 2002 18suppl1 S14 20 54 胰岛素强化治疗的血糖监测 多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗患者的SMBG方案 中国血糖监测临床应用指南 2011年版 测血糖的时间 可以省去测血糖的时间 55 胰岛素强化治疗的剂量调整 中国2型糖尿病防治指南2010版讨论稿 中国胰岛素泵指南 2009版 56 胰岛素强化治疗剂量相关因素探讨 57 姚军等 中国糖尿病杂志2008 16 3 163 165 214名患者平均达标时间13天 58 姚军等 中国糖尿病杂志2008 16 3 163 165 达标剂量 59 姚军等 中国糖尿病杂志2008 16 3 163 165 胰岛素治疗的注意事项 日剂量 日剂量不应过多 应在生理剂量 40u 日 范围 过高导致外源性高胰岛素血症 促进体重增加 低血糖 动脉硬化如果日剂量需求大联合口服药如噻唑烷二酮类 双胍类或 糖苷酶抑制剂等有助于减少胰岛素用量如果每天胰岛素的注射剂量超过了36 40U 应当分为一天两次或三次注射基础胰岛素铺垫好 餐前R不需要过大 廖二元 超楚生 内分泌学 人民卫生出版社 60 胰岛素治疗的注意事项 个体化原则 确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则根据空腹血糖确定初始胰岛素剂量初始剂量宜小 此后根据治疗反应逐渐加量1型糖尿病患者初始剂量可按0 4 0 5U kg d给予2型糖尿病患者初始剂量可按0 2 0 4U kg d给予老年或虚弱的患者初始剂量应减至0 2 0 3U kg d 每次增减以2U为宜 61 廖二元 超楚生 内分泌学 人民卫生出版社 在临床工作中 您给患者开始胰岛素治疗时 通常选择什么HbA1c水平 7 0 以下7 0 8 0 8 0 9 0 9 0 10 0 10