输血实验室血液相容性实验程序指南.doc

输血实验室血液相容性实验程序指南英国血液标准委员会输血工作专题组1 引言11 目的本指南的目的是建立开展输血前实验必须采用的实验室规程。本指南的形成是根据专家们的意见、英国临床病理鉴定学会(cpa)的推荐、英国输血服务机构的指南、英国实验室间质量评价方案(bti p)的数据和输血严重危害(sh()t)的监测方案。支持新的观点以及潜在争议的依据将在文内提及。12 输血前实验项目121 受血者abo、d血型鉴定122 受血者抗体筛选，若新生儿输血则进行患儿母亲抗体筛选。筛选阳性者，继续进行抗体鉴定。123 计算机或手工比对当前的结果与既往的记录。上述3项组成定型和筛选。124 供血者红细胞选择及交叉配合试验，包括病人血清血浆和供者红细胞的血清学试验，或者电子化的选择及发放。125 应有紧急情况下的书面处理程序。临床紧急用血时，患者需要即刻的红细胞支持，输血前实验必需简化，或者直接发放o型红细胞。13 红细胞抗体的临床意义131 临床意义的红细胞抗体是指能通过加速破坏一定比例的输注红细胞，而导致患者输血反应的抗体。132 抗一a、抗一b和抗一a，b通常认为具有临床意义。133 除少数例外，一般具有潜在临床意义的红细胞抗体仅指在严格的37 c时，间接抗球蛋白试验(iat)阳性的抗体。134 在某些临床情况下，如大量失血，患者需要输血可能会输注不配合的血液。1_35 患者有同种抗体时，红细胞的选择原则见表1。表1 含同种抗体的患者选择输注血液的原则血型系统 抗体 推荐原则abo抗-ai37c iat法交叉试验相合rh抗-d、-c、-c、-e、-e抗原阴性且交叉试验相合rh抗-cwiat法交叉试验相合*kell抗-k、-k抗原阴性且交叉试验相合kell抗-kpaiat法交叉试验相合*kidd抗-jka、jkb抗原阴性且交叉试验相合mns抗-m(37c反应)抗原阴性且交叉试验相合mns抗-m(37c不反应)37c iat法交叉试验相合mns抗-n37c iat法交叉试验相合mns抗-s、-s、-u抗原阴性且交叉试验相合duffy抗-fya、fyb抗原阴性且交叉试验相合p抗-p137c iat法交叉试验相合lewis抗-lea、-leb、lea-b37c iat法交叉试验相合lutheran抗-luaa37c iat法交叉试验相合diego抗-wra(抗-di3)iat法交叉试验相合*h抗-hi(ait和aib患者)37c iat法交叉试验相合全部其它在37c iat反应性抗体咨询血液中心136 可以考虑应用抗体卡，该卡由实验室或血站填写而由患者携带。它们可以提醒临床医生或实验室患者体内存在临床意义的抗体。但是书写这些卡片记录易犯错误，因此实验室必须有可靠的相应的程序来确认它的生成和发放，包括信息的有效性。病人信息手册上应有详细的资料如存在抗体的意义和携带抗体卡的重要性。通过web浏览器可进入由英国血液机构支持的国家健康服务计算机体系(nhs)为医院输血试验室提供重要的途径，查找病人既往资料如红细胞抗体的特性。2 输血前实验的质量保证21 实验室的质量保证211 与其它的临床实验室类似。输血实验窀必须何质量管理体系的书面文件，清楚地阐明实验室的组织结构、程序、过程和资源，同时资源必须能满足使用者的要求，也必须符合某些标准如cpa特定的一些标准。 上述原则也适应于外科术中低温的病人(molhson等1993)；*仅适用于单?特异性抗体存在。如出现混合抗体应提供抗体，应提供抗原阴性的血液，以防止浪费特定表型血液。212 输血实验室必须使用临床实验室书面认町的各种设备、信息系统和检测系统。213 质量体系应能对实验室的各个环节进行个程追踪审查，包括原始结果、室内质控、结果解释、结果纠正、结果核准和每一实验步骤的责任人。214 输血实验室必须对输血前实验的各环节进行确认(如贴条形码和编制自动定型)和建立各环节的质链保证。215 遇到简化实验，如电子化发放可通过病人的既往资料实现，这些数据必须由计算机控制(3级水平，推荐b级)。216 必须建立针对实验室各环节的定期独立的内部审核制度。217 实验室管理必须对差错事故(包括上报shot的事故)、投诉、外部质量评估、内部审核等进行定期的讨论旧顺。21_8 实验室应参加相应的外部质量评估方案。219 员工培训和能力(1)实验室必须有书面的员工培训计划包括非常规工作但随时应班的员工。培训应涵盖整个工作和不同等级员工所执行的实验以及实验室填写的记录文件。也包括重大事故和紧急情况的处理；(2)实验室的工作必须由经培训合格的员工承担；(3)必须书面评估员工对实验室全部工作的工作能力，包括制定详细的再培训计划；(4)厂家认可的培训程序后进行仪器的软件升级。2110 试剂特有实验系统(1)所有的试剂和实验系统必须按制造商说明进行保存和使用。(2)如果试剂不能按照制造商说明使用，而且缺乏合适的替代方法，该实验结果的认可按照英国血液标准委员会“血型定型、抗体筛选和交叉配合试验新技术的评价、确认和执行标准”(bcsh，1995年版)。(3)对试验所需的原材料，若制造商方面有任何的改变，实验室都必须确保得到信息。如改变后，实验体系应进行重新确认；(4)实验室所有试剂的批号和有效期均须记录；(5)如果不使用特有实验系统(试剂盒)进行实验时，所使用的技术必须满足推荐文件的需要；(6)实验程序中的所有变化，如试剂制造商方面的改变在常规使用前必须按bcsh的“血型定型、抗体筛选和交叉试验新技术的评价、确认和执行标准，验证标准(1995年版)”进行验证。2111 实验室所有仪器均应按照制造商要求进行定期维护，并有仪器故障、维修和停用时间记录。2112 必须有确保iat实验有效性的书面程序，包括细胞洗涤机。2113 信息系统(1)医院血库的计算机系统应按照bcsh的“血库计算机指南(2000版)”进行配备。(2)在引入电子报告前，必须用常规临床模式对计算机系统进行验证；(3)当系统升级或接口改变时，必须对整个系统进行重新验证。2114 自动化设备(1)在使用自动化仪器前，必须用已知的i临床样本对系统进行验证；(2)仪器维修或软件升级后，均必须进行重新验证；(3)实验室应有制度指派高年资员工对实验结果进行修正和核准。修正和核准的数据应书面化，指定的人员应进行培训；(4)应有有效的手工备份系统和仪器工作环境的书面文件。22 医院输血委员会的作用221 这个指南主要是关注输血前检测的实验室方面。但是不管怎样每个医院必须成立多学科人员组成的医院输血委员会，以监控血液的安全和提供输血指导。医院输血委员会的操作应按照英国皇家医学院研究所制定的文件和标准的要求国外医学输血及血液学分册2005年第28卷第1期(1995年版)。222 医院输血委员会通过以下支持实验室输血前检测：(1)制订本地区的血液管理政策，包括血液需求、患者采样、血液成分的采集和处理；(2)批准大量输血的管理程序；(3)保证所有的相关人员按照本地区要求进行培训；(4)统计和定期回顾大型手术需血计划表(msb()s)；(5)根据这些政策和程序对临床输血工作进行检查；(6)保证输血反应和差错事故的调查重点在于对工作人员进行继续教育或者对现有的程序进行改正；(7)将输血反应事故上报shot；(8)对影响实验室的医院各项_t作进行定期回顾，如废弃率；(9)回顾监测实验室人员的工作效率，如对紧急情况的反应时间。3 自动化操作31 引言自动化血液配合性试验在不断增加，手工实验中允许各步骤分开进行，并有相应的实验操作指南，而自动化实验将几个或全部的实验步骤并人单一平台处理。32 简化实验321 自动化操作在不同程度上安全性高于手工操作。提供了简化输血前检测的依据，如放弃原来的d复检或abo反定型。但在对原来的配合试验程序进行简化前，必须进行评估并有书面程序，明确自动化操作仪器上有无关键的功能。下列因素并不完善，仪器制造厂商提出的其他安全因素也要注意：? 阳性样本确认，包括样本和试剂位置的确认及仪器暂停后的重新确认；? 吸取和分配样本、试剂和洗液失败的标识；? 最终反应混合物量的检查；? 不同级别的密码管理；? 质控结果失控时的鉴定；? 结果判断标准为双侧或单侧；? 界面软件对意外情况的检查、监测、控制和记录；? 仪器准确读取样本条码的能力? 使用带条码的试剂槽和反应容器(如微板和试剂盒)。322 危险性评估应考虑到病人一个样本可能有多种用途和对后续实验的干扰。特别注意由于abo不合输血引起的abo血型的混合视野凝集。323 即使有防凝块、气泡的传感器，但是也建议在自动化检测前进行离心，以减少由于气泡、纤维蛋白或其它沉积物引起的加样不准确。特别是不用iat法进行交叉试验时尤其重要。4 样本和文件41 引言患者身份确认或样本标记错误常导致abo血型不合输血。42 书写电子申请单421 必须制订填写输血申请单和输血前配合实验采样的制度。输血申请单和输血前配合实验采集的样本需经高级的工作人员审核。422 申请单和样本至少应表明患者以下信息，具体标准可参照bcsh颁布的“血液、血液成分和输血患者的管理标准(1 999年版)”。(1)姓家庭名(书写准确)；(2)名应写全名；(3)出生日期(不是年龄或出生年份)；(4)医院编码突发和急救编码英国国民健康保险nhs编码大型事故编码。样本上应有日期、标记以及采集人的签名。申请单上应写明患者所住医院、用血医院及申请者签名。应制定有相应程序处理标签不合格的样本。423 尽可能获取患者的性别、妊娠史和输血史等基本情况。当输血前实验结果异常时，应必须取得这些信息。424 输血申请单上还应注明用血日期和时间、血液成分的种类和数量或体积、完整的输血原因(不能仅填“术前备血”)、病人其它特殊的要求、或者需要巨细胞病毒阴性血液或辐照血液。425 患者的血样采集后应打印和粘贴血样标签，手握的床边椅旁便携式条码扫描机和标签打印机使用袖口条码能增加采集过程的安全性，如打印标签与打印姓名地址的打印机不为同一打印机，可能导致床旁pin 核对的不准确(sharp和cummins，2001)。血型定型和输血前试验不推荐远离床旁的标签打印粘贴方式。426 电子申请单的要求也必须按照421一425的最低标准执行，虽然申请表格签名不方便，但是必须清楚明确标注申请者。427 外伤、昏迷、急诊等患者的样本可能不含有全部pin信息。尽管这样，血样上至少应标注患者的性别和一个唯一的识别码，通常为事故、急诊或外伤事件的号码。采集血样、标记血样、填写送检单和血样的签名应由有处方权的医生连续完成。当患者得不到唯一的识别码而有生命危险时，在得到合格标记血样前，仅可发放o型血。如果为60岁以下女性，应发放0型d 阴性血。43 电话申请431 建立专门的电话申请的书面规程(bcsh，1 999)。432 电话申请者必须是医生或医生指定的人员。电话申请人员身份的确认和要求需有书面记录。接电话的人员也应有记录。433 电话申请必须至少包含以下患者信息，并得到申请者确认(如电话中重复患者信息并得到申请者确认)：(1)姓家族名(2)名(3)医院编码意外紧急事件编码外伤编码(4)患者地点(5)血液品种和数量(6)申请原因(7)申请日期和时间44 重复记录同一患者应避免重复记录，否则容易遗漏患者的输血史和抗体记录。因此在接到申请时，必须核对和综合每例病人已有的独立记录。当使用计算机系统记录申请时，使用者应注意到有无与以前的记录中姓名和出生日期相同的。如果不使用计算机系统，手工记录也应与以前的记录核对同名和同出生日期问题(bcsh 2000年版)。45 样本要求451 输血前试验的样本要求为凝固血或edta抗凝血。如果规程中准备将血清改为血浆样本则需要确认，可采用含有弱抗体的样本进行实验，以确认临床意义抗体的检测不受损。具体的指南参见bcsh的“血型定型、抗体筛选和交叉试验新技术的评价、确认和执行标准(1995年版)”。46 输血前试验的样本采集时间461 输血或妊娠能使机体通过初次或再次免疫应答产生意外抗体。由于不能预知意外抗体是否产生或何时产生，所以交叉试验和抗体筛选所用样本的采集时间应考虑到这一点。还必须注意任何血液成分均含有残留的红细胞，均会引起免疫应答反应。shot(love等，2002)通过对迟发性输血反应的研究显示，72小时以前有输血史的患者，再次输血前的试验应重新采集样本：前次已输血时间样本采集要求3-14天输血前24小时15-28天输血前72小时29天-3月输血前l周患者反复输血时，不需要每天采集样本，但每间隔72小时应对患者进行意外抗体筛选。这一间隔时间是按照实际经验和安全的角度得出的(见826）。对于某些患者如地中海贫血几年内反复输血，又没有产生抗体，这些患者样本采集时间可适当放宽。462 应当认识到孕妇的样本采集可能比较困难，她们选择日期进行剖腹产，一般会在临产前才被送进医院。由于妊娠期最后3个月更容易发生免疫反应，