腹痛的鉴别诊断.ppt

急性腹痛的诊断与鉴别诊断 主讲人 霍丽娟教授山西医科大学第一医院消化内科主任 主讲内容 急腹症的定义 急腹症是由于炎症 肿瘤 外伤 血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻 穿孔 出血 破裂 以腹痛为主要症状 以发病急骤 病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称 腹部范围及体表标志 上起横膈 下至骨盆 前面及侧面为腹壁 后面为脊柱及腰肌 包含腹壁 腹膜腔 腹腔脏器等 腹部体表分区 四分区法 通过脐做一水平线和一垂直线 将腹部分为右上腹 右下腹 左上腹和左下腹四区 腹部体表分区 九分区法 上面的水平线为两肋弓下缘连线 下面的水平线为两侧髂前上棘连线 两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线 腹部体表分区 右上腹部 肝 胆囊 胃幽门部 十二指肠 小肠 胰腺头部 右肾 右肾上腺 结肠肝曲 升结肠 部分横结肠 腹主动脉 大网膜 右下腹部 盲肠 阑尾 部分升结肠 小肠 右输尿管 胀大的膀胱 淋巴结 女性右侧卵巢和输卵管 增大的子宫 男性右侧精索 左上腹部 肝左叶 脾 胃 小肠 胰体 胰尾 左肾 左肾上腺 结肠脾曲 部分横结肠 腹主动脉 大网膜 左下腹部 乙状结肠 部分降结肠 小肠 左输尿管 胀大的膀胱 淋巴结 女性左侧卵巢和输卵管 增大的子宫 男性左侧精索 右上腹部 肝右叶 胆囊 结肠肝曲 右肾 右肾上腺 部分十二指肠 右侧腹部 升结肠 空肠 右肾下部 右下腹部 盲肠 阑尾 回肠下端 淋巴结 女性右侧卵巢及输卵管 男性右侧精索 上腹部 肝左叶 胃幽门端 十二指肠 大网膜 横结肠 胰头和胰体 腹主动脉 中腹部 大网膜 横结肠 十二指肠下部 空肠和回肠 输尿管 腹主动脉 肠系膜及其淋巴结 下腹部 回肠 乙状结肠 输尿管 胀大的膀胱 女性增大的子宫 左上腹部 脾 胃 结肠脾曲 胰尾 左肾 左肾上腺 左侧腹部 降结肠 空肠或回肠 左肾下部 左下腹部 乙状结肠 淋巴结 女性左侧卵巢及输卵管 男性左侧精索 四区法 九区法 腹痛分类 按发病 急性 发病急 病情重 变化快慢性 起病慢 病程长 间歇性按科别 内科 如急性胃肠炎 急性胰腺炎 先发热后腹痛 儿科 如肠梗阻 胆道蛔虫症妇科 如异位妊娠 附件炎外科 如急性阑尾炎 胆石症等急腹症 先腹痛后发热 按性质 器质性 如胃肠道肿瘤 腹膜炎功能性 如胃肠神经症 肠易激综合征 腹痛的机理 大脑皮质相应感觉区 腹痛的机理 腹痛的神经传导 腹痛的发生机制 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制例 阑尾炎 腹痛的发生机制 牵涉痛的发病机制是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段 引起该节段支配的体表部位疼痛 常见患病脏器牵涉痛部位 患病脏器牵涉痛部位胃 胰左上腹 肩胛间肝 胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部 大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂 颈或下颌部 图腹痛放射区 诊断思路 迅速作细致的病史询问 体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查 综合全面材料进行分析 确定病变的部位 性质和病因 作为治疗的依据 诊断原则和要求 稳 准 快 贯穿整个诊断过程 三定 定位 定性 定因诊断 一 询问病史 1 既往史 胃十二指肠穿孔 常有溃疡病史或相关症状 粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史 有时需要仔细询问 宫外孕破裂有停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史 腹部慢性疾患可引起急性发作 2 年龄和性别 年龄 幼年腹痛以肠道病变为常见 如肠套叠 肠蛔虫症 青壮年以消化性溃疡 阑尾炎较多发 中老年则考虑胆石症 恶性肿瘤及心血管疾病 性别因素 女性应注意盆腔器官疾病 如卵巢囊肿扭转 异位妊娠 胆石症多见于肥胖女性 消化性溃疡 肝癌以男性为主 3 腹痛部位 最先出现的腹痛部位 常是病变所在部位 如消化性溃疡 胆囊炎 胆石症 胰腺炎等 腹痛开始部位和病变部位不一定符合 如急性阑尾炎的转移性右下腹痛 固定性压痛点对确定病变部位有重要意义 如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛 但压痛仍以右下腹明显 某些急性腹痛有特定部位的放射痛 对诊断有一定的参考价值 3 腹痛部位 4 腹痛性质及程度 5 腹痛诱发和缓解因素 6 发作时间 7 伴随症状 8 与体位的关系 二 体格检查 全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值 包括体温 脉搏 呼吸 血压 面容 表情 神志 体位 心肺等 望 听 触 叩 肛门指检望 腹部外型 有无异常蠕动 肠型 腹式呼吸情况 听 听肠鸣音 肠鸣音消失必须要听三分钟以上 触 先从正常不痛之处 由周边逐渐移向疼痛中心 叩 移动性浊音 肝浊音界 肛门指诊 可提供重要线索 三 实验室检查 一 血常规白细胞计数及分类增高提示感染性疾病 红细胞与血红蛋白进行性下降 提示为内脏出血 二 生化检查急性胰腺炎时血淀粉酶升高 有时酶改变与病情不一定成正比 血糖升高 二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒 铅中毒血铅含量增高 三 大便检查急性细菌性痢疾 肠套叠 溃疡性结肠炎 肠肿瘤等 可见红细胞和脓细胞 胆道蛔虫症 蛔虫性肠梗阻可见虫卵 四 尿常规血尿常示尿道结石 尿糖 尿淀粉酶升高提示胰腺炎 尿胆红素阳性 可能为梗阻性黄疸 阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断 四 腹部B超 对肝胆胰疾病 尿路结石 卵巢囊肿有一定参考价值 如胆系结石 胆总管宽度 胆囊大小和壁厚度 粗糙程度等 胰腺大小 包膜清晰度 周围积液 腹部包块为囊性或实性 腹主动脉瘤 是判断腹腔积液最简便的方法 五 腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液 内脏出血 腹膜炎 急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大 穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血 血性液体见于溃疡穿孔 出血坏死性胰腺炎 肠系膜梗塞或血栓形成 晚期癌肿等 粪臭性脓液见于肠穿孔 阑尾穿孔和腹腔脓肿等 六 心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断 应注意早期心电图可能未出现心梗改变 应结合临床症状 酶学检查并进行动态心电图监测 2020 3 17 33 可编辑 临床常见上腹急腹症的鉴别诊断 1 胃 十二指肠溃疡穿孔 诊断要点 有溃疡病史 发病前常有溃疡发作症状 突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹 疼痛常并有休克症状 全腹肌紧张呈 板状腹 压痛及反跳痛明显以剑突下为重 肠呜音减弱或消失 X线片膈下有游离气体 鉴别诊断 与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别 2 急性胰腺炎 诊断要点 可有暴饮暴食或酗酒诱因 突然中上腹持续性剧烈疼痛 向腰背部放射 重症 急性出血坏死性胰腺炎 可早期出现休克症状 面色苍白 出汗 四肢发冷湿润 脉快细微 血压下降等 体征 中上腹及左上腹压痛 腹肌紧张一般较轻 重症有弥漫性腹膜炎表现 血 尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义 但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高 血钙下降比较明显 B超 CT检查 胰腺弥漫肿大 腹腔穿刺 可见淡红色血性液 测淀粉酶明显高值 鉴别诊断 与溃疡病穿孔 急性心肌梗塞 急性胆道感染 胆囊炎等鉴别 腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大 白色箭头 尤其是胰头 治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除 白色箭头 3 急性胆囊炎 胆石症 诊断要点 右上腹或中上腹绞痛 持续性 阵发性加剧 痛可放射到肩部或右肩胛下 往往并有恶心 呕吐 发烧 黄疸 单纯急性胆囊炎一般不明显 有时可有轻度黄疸 体征 右上腹或上腹部压痛 腹肌紧张 Murphys征阳性 有时可扪见肿大压痛的胆囊 B超检查 胆囊肿大并有结石声影 鉴别诊断 与十二指肠溃疡穿孔 急性阑尾炎 急性肝炎及右胸膜炎等鉴别 4 胆管结石并发化脓性胆管炎 诊断要点 常有多次发作史 右上腹或上腹剑突下绞痛 疼痛 寒战高热 黄疸显著 即Charcot s综合征 感染严重易出现休克 体征 右上腹及上腹压痛 腹肌紧张等腹膜刺激征 鉴别诊断 与溃疡病急性穿孔 急性胰腺炎 胆道蛔虫症等鉴别 胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗 5 肝 脾破裂 诊断要点 有外伤史 突发上腹剧痛 肝破裂以右侧为主 脾破裂以左侧为主 痛可扩散至全腹 为持续性痛 并可向肩部放射 并有内出血及失血性休克症状 面色苍白 头晕 出汗 脉细快 血压下降等 体征 全腹压痛以肝 脾区明显 反跳痛 肌紧张 有移动性浊音 X线检查肝 脾阴影增大 同侧肠肌上升 脾破裂常并有助骨骨折 腹腔穿刺有新鲜血液 鉴别诊断 与空腔脏器创伤 下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤 6 急性胃炎 胃痉挛 诊断要点 常有不洁饮食史 中上腹阵发性绞痛 恶心 呕吐频繁 呕吐后症状减轻 上腹压痛但无腹肌紧张 鉴别诊断 当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔 急性胰腺炎 急性胆囊炎等鉴别 7 大叶肺炎 胸膜炎 诊断要点 少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛 有时与急腹症相混淆 上腹剧烈疼痛 随呼吸而加重 并向胸 背部放射 呼吸道感染 发冷 发热 咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状 无明显腹部体征 或有轻度压痛 无腹肌紧张 肺底呼吸音减弱 可有胸膜磨擦音 胸部X线检查有肺部炎症阴影 鉴别诊断 与急性胆囊炎 急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别 8 心肌梗塞 诊断要点 突然胸骨后及上腹部持续性剧痛 胸闷 痛常放射至左肩及左臂 部分病人可有心源性休克症状 面色苍白 出汗 皮肤湿冷 脉细而炔 血压下降等 多为高龄患者 有心绞痛病史 上腹可有轻度压痛及腹肌紧张 但肠鸣音正常 心电图检查 T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断 鉴别诊断 疼痛位于上腹部时 应与胃溃疡穿孔 急性胰腺炎等鉴别 临床常见中腹急腹症的鉴别诊断 1 急性肠梗阻 诊断要点 典型机械性肠梗阻的表现 腹痛为阵发性胀痛或绞痛 呕吐 腹胀及停止排气排便等 常有腹部手术史 炎症病变及腹外疝等病史 体征 腹胀 有时可见肠型 肠蠕动波 肠呜音亢进 有气过水声或金属音 绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛 阵发性加重 疼痛多固定于一处 并常伴有脉快 发烧 甚至休克等中毒性症状 腹部常有限局性压痛包块 呈不对称腹部隆起 X线腹部透视或腹平片 可见小肠积气 扩张 气液平面呈梯形排列 绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈 咖啡豆 状 或为较大液平面等征象 鉴别诊断 主要鉴别肠梗阻部位 梗阻是否完全或是否有绞窄 肠梗阻 肠胀气 肠梗阻 左上腹肠曲 2 肠套叠 诊断要点 多发在小儿 2岁以下多见 阵发性腹痛 阵痛时小儿啼哭不安 腹痛常突然发作 很快消失 交替发生 呕吐 及血性粘液粪便 体征 腹软 多数可们到条状长圆形肠套叠肿块 局部压痛 钡灌肠X线检查可见套叠处呈 杯状 或 罗圈样 钡阴影 鉴别诊断 与单纯牲肠绞痛 肠炎 直肠息肉 肛门脱垂 腹型紫癜等鉴别 3 肾 输尿管结石 诊断要点 阵发性绞痛 向会阴和大腿内侧放射 恶心 呕吐及尿频或血尿 体征 腹部常无压痛及肌紧张 患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛 尿检查有红细胞 X线平片可显示结石阴影 鉴别诊断 右肾输尿管结石与胆石症 胆囊炎及溃疡病鉴别 右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别 肾结石 肾结石 4 急性坏死性肠炎 诊断要点 儿童及青少年多见 腹痛为持续性疼痛 阵发性加剧 痛位于脐部或上中腹部 发烧 恶心 呕吐 腹泻及血便 严重时可出现休克 体征 肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征 鉴别诊断 需与肠套叠 急性肠梗阻 节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别 5 肠蛔虫症 诊断要点 多见于儿童 有排蛔虫史 腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛 腹软 有不固定部位的轻度压痛 有时可触及蛔虫团索条状包块 鉴别诊断 当有腹部包块时需与肠套叠鉴别 6 过敏性紫癜 诊断要点 多有药物 饮食或寄生虫过敏史 腹中部或中上腹部阵发性绞痛 呕吐 血便 有时可有血尿 可有关节肿痛 皮肤紫癜 体征 腹肌紧张及强直 不如症状 腹痛 腹泻等 的明显 半数病例血中嗜酸性粒细胞增多 鉴别诊断 与急性阑尾炎 胃肠道穿孔等鉴别 7 腹主动脉瘤小破裂 夹层动脉瘤 诊断要点 患者高龄 常有动脉粥样硬化和高血压病史 剧烈腹痛 背部痛 向下肢放射 腹深部肿物 常位于脐周 搏动性 有杂音 出现失血性休克的症状 下肢动脉搏动减弱 腹部平片 动脉瘤壁钙化 蛋壳征 腹部超声 血管造影有助诊断 鉴别诊断 与急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎等鉴别 动脉瘤壁钙化 临床常见下腹急腹症的鉴别诊断 1 急性阑尾炎 诊断要点 腹痛初始在上腹或脐周部 以后转移到右下腹 右下腹有固定压痛 反跳痛和肌紧张 Rovsillg征阳性 早期无体温增高 炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升高 小儿急性阑尾炎 症状往往不典型 胃肠道症状较重 发热较高 体征范围较广泛 老年人急性阑尾炎 症状体征常较轻 与阑尾病理变化程度不符合 妊娠急性阑尾炎 阑尾的位置向上外移位 压痛位置较高 体征表现较病变程度轻 鉴别诊断 与十二指肠穿孔鉴别 部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝 临床表现似阑尾炎 还有常需与右侧输尿管结石 宫外孕破裂 卵巢囊肿扭转 急性盆腔炎等鉴别 2 肠系膜淋巴结炎 诊断要点 儿童多见 有上呼吸道感染史 常先有发热后腹痛 为中腹或右下腹持续性疼痛 右下腹压痛与肠系膜根部方向一致 腹肌紧张不明显 有时可们及肿大淋巴结 鉴别诊断 与急性阑尾炎鉴别 2 右腹股沟嵌顿疝 诊断要点 局部持续性剧痛 阵发性加重 腹部有时可见肠型 肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征象 腹股沟处有肿块 局部压痛 鉴别诊断 腹股沟嵌顿疝一般容易诊断 主要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄 临床上对急腹症病人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在 3 急性盆腔炎 诊断要点 女性患者持续性下腹部疼痛 多为两则 早期高热 有月经不询及白带增多 两侧下腹部压痛 反跳痛 肌紧张 部位较低 阴道检查侧穹窿压痛