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小细胞肺癌病例报告 安徽中医药大学第一附属医院张绍虎2016 8 16 内容 1 病例介绍2 诊疗思路及病例探讨3 总结 病例介绍 基本病史 患者 陈某某性别 女年龄 52岁入院诊断 小细胞肺癌广泛期病理性诊断 右肺小细胞癌KPS评分80分 病例介绍 肿瘤治疗史 2011年底出现咳嗽伴痰中带血丝 行胸部CT检查提示 右肺门不规则软组织影 大小约3 5 4 0cm 纤维支气管镜检查提示 右肺小细胞癌 在外院行 EP 方案化疗5周期 后行右肺病灶及纵膈淋巴区放疗 Dt 54Gy 27f 6w 放疗结束后再行化疗一程 具体方案不详 后一直在我科行中药抗肿瘤免疫调节治疗 定期复查病情稳定 病例介绍 肿瘤治疗史 患者再次出现咳嗽 2015 6 24复查胸部CT提示肺部肿瘤进展 2015 6 27 8 8 9 8行CPT 11120mgD1 80mgD8 DDP30mgD1 8方案化疗3程 化疗后咳嗽明显好转 病例介绍 肿瘤治疗史 2015 12 15就诊安医附院行纤维支气管镜检查未见癌细胞 2015 12 8在该院行VP 160 1D1 5 洛铂50mgD1方案化疗1程 2016 6 17出现颜面部水肿再次就诊我科2016 6 24行胸部CT检查提示右肺门团块影较前增大 右上肺结节影较前增大 病情评估既往治疗评估下一步如何治疗 1 化疗几程后放疗 2 中药抗癌 2016 7 12行CPT 11120mgD8 VP 160 1D1 3 DDP30mgD1 8方案化疗1程 化疗后患者颜面部水肿消退 三药联合化疗依据 小细胞肺癌是实体瘤中对常见的化疗敏感肿瘤之一 小细胞肺癌的一线标准化疗方案为依托泊苷联合铂类方案 然而 尽管小细胞肺癌对化疗及放疗均非常敏感 大部分患者在一线化疗一年内会出现复发 影响二线化疗疗效的两个关键因素是 一线化疗的反应性及一线化疗至疾病复发的间歇期 根据这些因素 复发性小细胞肺癌通常分为2类 敏感复发及难治复发 初始化疗有效 在一线化疗结束2 3个月后出现复发成为敏感复发 而在初始治疗期间或在一线化疗结束后2 3个月内出现复发者称为难治复发 拓扑替康是唯一一个得到美国及欧盟批准的作为敏感复发小细胞肺癌二线治疗的药物 部分临床研究证实单药拓扑替康可提高患者的生存时间并改善生存质量 JCOG0605研究初步证实了依托泊苷 伊立替康 顺铂的联合化疗方案较拓扑替康单药方案化疗可显著延长敏感复发的SCLC患者的总生存期 因此三药联合方案可能成为敏感复发SCLC患者的二线推荐化疗方案 拓扑替康是唯一一个得到美国及欧盟批准的作为敏感复发小细胞肺癌二线治疗的药物 部分临床研究证实单药拓扑替康可提高患者的生存时间并改善生存质量 此外研究指出依托泊苷联合伊立替康方案在复发性小细胞肺癌的治疗中取得令人鼓舞的结果 约71 患者获得临床缓解 中位总生存时间为8 7个月 在JCOG0605III期临床试验之前 I期试验已确定的三药联合方案的适当剂量 II期试验初步验证了该方案的有效性及安全性 研究方法 1 组织学或细胞学确诊为小细胞肺癌 2 一线铂类为基础的化疗或化疗联合放疗有效 一线治疗结束后3个月后出现疾病复发或进展 3 年龄为20 75岁 4 ECOG评分为0 2分 骨髓造血功能 肝 肾 肺等组织器官功能能良好 5 排除影响治疗的重大疾病 随机分组 该项试验总共纳入从2007年9月20日至2012年11月30日 共计180SCLC患者 根据ECOG评分 疾病分期和研究中心不同采取合理随机化方法 将所有患者按1 1随机分配为2组 一组接受拓扑替康 一组接受依托泊苷 伊立替康 顺铂治疗 主要治疗方案 拓扑替康单药组 拓扑替康1 0mg m2 IV qd d1 5 q3w 共4个疗程 三药联合治疗组 依托泊苷60mg m2 d1 d3 q2w 伊立替康90mg m2 d8 q2w 顺铂25mg m2 d1 d8 q2w 期间G CSF辅助治疗 非格司亭75ug 来诺拉提100ug 那托司亭50ug 皮下注射 从第一个疗程的第9天开始 除了抗肿瘤药物治疗当天 除非白细胞计数 10 109 L 共5个疗程 结果患者的随访时间为22 7个月 三药联合化疗组患者的总生存期显著优于拓扑替康单药组 中位生存时间为18 2个月VS12 5个月 对比单药组和三药联合组 最常见的3 4级不良事件为白细胞减少症 51 VS80 贫血 28 VS84 及中性粒细胞减少症 86 VS83 拓扑替康单药组治疗相关死亡2人 死于肺炎及肺部感染 三药联合组1人 死于感染性白细胞减少伴有败血症 三药联合组严重不良事件的发生率为10 拓扑替康单药治疗组为4 拓扑替康单药治疗组的10名患者 11 及45名三药联合治疗组 50 剂量下调 结论JCOG0605研究初步证实了依托泊苷 伊立替康 顺铂的联合化疗方案较拓扑替康单药方案化疗可显著延长敏感复发的SCLC患者的总生存期 因此三药联合方案可能成为敏感复发SCLC患者的二线推荐化疗方案 JCOG0605研究纳入的患者具有更好的身体状态 如比一般患者群体年轻 较好的ECOG评分状态 主要为0 1分 无症状性脑转移等 因此可能存在一定的偏倚 除此之外还存在一定的分组的偏倚从而对试验结果产生影响 从副反应上分析可得出三药联合方案化疗具有较高的毒性 50 的三药联合组患者需要减药 22 的患者在治疗中途停药 由于复发性小细胞肺癌的二线化疗为姑息性治疗 需要考虑到药物的毒性作用 因此该项研究的一个主要局限在于未提高患者的生存质量 该项研究为敏感复发性SCLC患者二线治疗提供了目前较为理想的治疗方案 但仍存在一定的局限性 后续需进一步研究 在保证疗效的基础上能够提高患者的生存质量 后续治疗 治疗原则1 手术治疗 根据美国2016年NCCN指南提出的小细胞肺癌的治疗指南 对手术的适应症限制较为严格 仅对临床分期T1 2N0的病变 对纵膈进行分期检查阴性的病例选择肺叶切除和纵膈淋巴结清扫或取样手术 根据术后病理分期选择术后化疗或者化放疗2 化疗 放疗综合治疗 这是局限期小细胞肺癌的基本治疗模式 同时化放疗在国外被广泛接受 在国内 目前仍常采用序贯化疗放疗 推荐进行同时化疗 放疗的临床研究 若采用序贯化放疗 建议诱导化疗以2个周期为宜 已经有研究结果显示 延迟放疗开始时间治疗疗效降低 3 局部病变不大但肺门和 或纵膈转移灶大不能手术的病人应以化 放疗为主4 广泛期病人应以化疗为主 根据病人的一般情况 病变累及范围以及对全身化疗的反应 选择性的给予胸部放疗或者转移部位的姑息放疗 如脑转移 骨转移 上腔静脉压迫综合征等 法国的一组研究比较交替放化疗与同时放化疗同时进行 可分析病例156例 化疗采用EP方案 同时放化疗82例 放疗在第二周期化疗结束后立即开始 照射剂量50Gy 20次36天 交替治疗组74例 化疗方案相同 放射治疗 第36 47天 20Gy 8次 第64 75天 20Gy 8次 第92 101天 15Gy 6次 结果 中位生存期13 5个月和14个月 3年生存率分别为6 和11 差别无显著意义 Work等报道了199例病人的研究结果 放疗化疗同时进行 早放疗组在治疗的第一天同时开始化疗和放疗 照射20 22 5Gy 11次 然后给予1周期的EP方案化疗 接着再给予20 22 5Gy的照射 放疗完成后给予继续化疗 晚放疗组分别在治疗的第18周和23周给予第一部分和第二部分照射 剂量和剂量分割同早放疗组 结果 两组局部复发率分别为76 6 和72 8 五年生存率分别为10 8 和12 两组无显著性差异 Jeremic等报道的研究结果 103例病人随机分为早放疗组和晚放疗组 放疗同时合并EP方案化疗分别在地1天和第42天开始 放疗给予54Gy 36次 4周 1 5Gy Bid 结果 早放疗组优于晚放疗组 局部复发率分别为42 和65 5年生存率分别为30 和15 来自日本的资料同样显示早放疗好于晚放疗 可分析病例228例 化疗采用EP方案 放疗分别在化疗的第一周期和第四周期进行 45Gy 30次 3周 1 5Gy Bid 结果 中位生存期分别为31 3个月和20 8个月 5年生存率分别为30 和15 P 0 013 综上所述 现有临床研究证据 有关放射治疗的时间 顺序可总结一下几点 1 放射治疗提高LDSCLC的生存率与治疗是时机有关 即与化疗结合的时间关系 2 在同时放化