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脑出血 一 简要介绍 1 脑出血 是指非外伤性脑实质内的出血 绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致 称为高血压性脑出血 2 中老年人是脑出血发生的主要人群 以40 70岁为最主要的发病年龄 脑出血的原因主要与脑血管的病变 硬化有关 血管的病变与高血脂 糖尿病 高血压 血管的老化 吸烟等密切相关 通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血 患者往往由于情绪激动 费劲用力时突然发病 表现为失语 偏瘫 重者意识不清 半数以上患者伴有头痛 呕吐 高血压伴颅内小动脉硬化 最常见 先天性动脉瘤 颅内动 静脉畸形 脑动脉炎及血液病 二 病因 1 发病机制 高血压 脑内A硬化 微血管瘤 破裂出血高血压 血管痉挛 坏死 破裂 缺血缺氧 三 发病机制和病理变化 2 病理变化 30 50 脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡新鲜的出血呈红色 红细胞降解后形成含铁血黄素而带棕色 血块溶解 吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织 胶质增生 小出血灶形成胶质瘢痕 大出血灶形成中风囊 囊腔内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物及黄色透明黏液 1 多见于50岁以上有高血压病史者 2 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状 3 起病较急 症状于数分钟至数小时达高峰 4 血压明显升高 剧烈头痛 呕吐 失语 肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状 四 临床特点 1 基底节区 内囊 出血 50 60 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲 三偏症 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 五 临床表现 基底节区 内囊 出血壳核出血达30 160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲 重型高热 昏迷 瞳孔改变呕吐咖啡色样物 应激性溃疡 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 2 脑干出血 10 立即昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 双瞳大小不等 呕吐咖啡色样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸衰竭 四肢瘫痪 多于48小时内死亡 3 小脑出血 10 轻者眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪 常见临床特点 重者发病时或发病后12 24小时内出现颅内压迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 血肿压迫脑干所导致 4 脑室出血 SAH 3 5 轻者头痛 呕吐 脑膜刺激征 多无意识障碍及局灶症状 重者立即昏迷 频繁呕吐 瞳孔呈针尖样缩小之后散大 高热 深大呼吸 四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡 5 脑叶出血 5 10 顶叶出血最常见头痛 呕吐 脑膜刺激征及血性脑脊液 出血破入珠网膜下腔 偏瘫 偏身感觉障碍 失语 偏盲等局灶症状和体征 出血脑叶的局灶定位症状 17 可编辑 辅助检查 2 尿常规 蛋白尿及尿糖阳性 3 血生化 血尿素氮 血糖 血脂增高等 4 血常规 WBC增高 1 头颅CT或MRI 首选检查项目 病后立即出现高密度影像 5 脑脊液 非常规检查 外观呈血性 血液破入脑室 压力增高 应严格掌握适应症 可诱发脑疝 6 脑血管造影 动脉瘤 血管畸形征像 1 50岁以上高血压患者2 体力活动或情绪激动时突然发病 白天 3 迅速出现局灶定位症状和全脑症状4 头颅CT或MRI呈现高密度影像 六 诊断要点 七 治疗要点 治疗原则 1 控制血压 防止再出血 控制脑水肿 降低颅内压 2 使用止血药物 维持机体功能 并发症的预防及护理 3 手术治疗 1 保持呼吸道通畅 昏迷患者应将头偏向一侧 以利于口腔分泌物及呕吐物引流 并可防止舌根后坠阻塞呼吸道 及时清除口腔内的分泌物和呕吐物 必要时行气管切开 2 吸氧 有意识障碍 有缺氧者 PO250mmHg 应给予吸氧 3 鼻饲 昏迷或有吞咽困难者在发病第2 3天即应鼻饲 4 对症治疗 过度烦躁不安的患者可适量用镇静药 便秘者可选用缓泻剂 5 预防感染 加强口腔护理 及时吸痰 保持呼吸道通畅 留置导尿时应做膀胱冲洗 昏迷患者可酌情用抗生素预防感染 一般治疗 2007年美国心脏病学会 AHA 指南降压的主要目的是避免再次出血 但在大血管病变不太明确的原发性ICH 血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低 且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡如果收缩压 SBP 200mmHg或平均动脉压 MAP 150mmHg 应考虑持续静脉输注积极降压 如果SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高 应考虑监测颅内压 可间断或持续静脉给药降压 如果SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且没有颅内压升高的证据 可间断或持续静脉给药适度降压 MAP 110mmHg或目标血压为160 90mmHg 并每隔15分钟重复查体1次 使SBP维持在180mmHg以下 MAP维持在130mmHg以下 降压治疗对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议 欧洲指南 2006 欧洲指南意见有所不同 除了指明对合并急性心衰 肾衰 急性心肌梗死 动脉夹层等其它降压治疗适应证的ICH患者应予以降压治疗外 不推荐常规降压治疗 因考虑到高血压有慢性适应的过程 该指南将有无高血压病史的患者区别对待 若患者有高血压病史或慢性高血压的体征 SBP 180mmHg和 或 舒张压 105mmHg时开始治疗 目标血压为170 100mmHg 或MAP为125mmHg 若患者无高血压病史 SBP 160mmHg和 或 舒张压 95mmHg时开始治疗 目标血压为150 90mmHg 或MAP为110mmHg 中国指南 中华医学会神经病学分会 卫生部疾病预防控制局 中国脑血管病防治指南2007 血压 200 110mmHg时 在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平或180 105mmHg左右 SBP170 200mmHg或舒张压100 110mmHg 可暂时不用降压药 先脱水降颅压 严密观察血压情况 必要时再用降压药 SBP 165mmHg或舒张压 95mmHg 不需降血压治疗 共同点 应避免过快的降压 避免MAP下降幅度 20 对于经连续监测提示颅内压升高的患者 其目标血压应适当提高 以保证足够的脑灌注压 降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂 谨慎使用口服 舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂 AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔 艾司洛尔 硝普钠 尼卡地平 依那普利 肼屈嗪等 疑难病杂志 2011年12月 早期强化降压治疗脑出血对血肿周围水肿的影像观察 6h内SBP 150mmHg即予以0 9 NS 硝普钠25mgivgtt使SBP1h内 140mmHg静脉滴注24h 后视情况降压 结果24h 72h 7d血肿均无明显变化 14d血肿缩小 70d后 治疗有效率明显优于指南组 1 抬高床头 床头抬高30度可增加颈静脉回流而降低颅内压 患者的头部应保持在中线位置 对于低血容量患者 抬高床头可使血压及脑灌注压下降 因此 行此措施前应排除低血容量 2 止痛和镇静 躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时 应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高 静脉镇静可选用异丙酚 咪达唑仑等 止痛通常给予吗啡 芬太尼等 3 降颅压药物治疗 各指南均建议以高渗脱水药为主 我国指南推荐 首选20 甘露醇 125 250ml快速静滴 每6 8小时1次 连用5 7天 亦可酌情选用甘油果糖 呋塞米 白蛋白 高渗盐水等 不建议使用类固醇 应用脱水药时应注意监测尿量 电解质及心肾功能 注意 甘露醇的致肾衰作用4 过度通气 AHA和EU SI均指出可将其作为降低颅内压的方法之一 推荐CO2分压目标值为30 35mmHg 尽管此方法有效 但是因其具有侵入性 作用持续时间短暂且同时造成脑血流量下降等特点限制了其应用 5 巴比妥酸盐诱导昏迷 AHA和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的 但潜在脑损伤的风险 可用于脱水和过度通气治疗无效的患者 治疗期间应监测脑电活动 在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量 降颅压治疗 颅内压升高的治疗应当是一个平衡的 逐步的过程 止血治疗 高血压性ICH一般不用止血药物治疗 一项中等规模 n 399 的 期临床试验显示 在发病后最初的3 4小时内使用止血药有望延缓出血的进展 7 不过 2007年完成的 期临床试验 n 821 并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾 仍需更大规模的临床试验证实 血糖水平的管理 目前有证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖 140mg dL 7 8mmol L 者预后不佳 因此 人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖 AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度 185mg dL 10 3mmol L 甚至在 140mg dL 7 8mmol L 时 可开始胰岛素治疗 建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量 以避免低血糖的发生 2007年AHA根据专家共识推荐在ICH的治疗中也使用这一建议 中国指南建议血糖超过11 1mmol L时 应予胰岛素治疗 将血糖控制在8 3mmol L以下 抗癫痫治疗 癫痫是ICH患者常见的继发症状 癫痫更多见于脑叶出血患者 并提示预后不良 基于目前的证据 不推荐对所有ICH患者早期预防性给予抗癫痫药物 AHA和EUSI推荐对脑叶出血者短期预防性用药以降低其癫痫发作的风险 EUSI详细阐述了ICH患者抗痫治疗的原则 有癫痫临床发作者应抗痫治疗 治疗应持续30天后逐渐减量停药 若癫痫复发 应长期抗癫痫治疗 康复治疗各指南均推荐对临床病情稳定的ICH患者早期开始活动和进行肢体功能 言语障碍及心理的康复治疗 深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓和肺栓塞是ICH患者致残和致死的常见原因 抗凝 抗血小板 肝素 机械疗法 如间断性充气加压及弹力袜 是缺血性卒中患者预防静脉血栓的常用方法 但关于ICH患者的直接研究证据甚少 我国及EUSI均指出应早期预防ICH患者深静脉血栓形成和肺栓塞 需要指出的是 我国指南建议ICH患者避免使用抗凝药物 手术治疗 迄今为止 尚没有足够证据证明早期手术治疗对内科保守治疗的优势 我国指南推荐 1 对于幕上脑叶或壳核出血 3