脾胃病治疗经验分享.ppt

1 華夏書院 中醫藥管理委員會認可 提供進修項目機構 CME PP0022 2 脾胃病臨床治療經驗分享 高金亮教授主講 3 高金亮教授 天津市脾胃病中醫研究所所長前天津市中醫藥研究院院長 4 香港特別行政區政府工商科技局資助 在此活動內表達的任何意見 研究成果 結論或建議 並不代表香港特別行政區政府及專業服務發展資助計劃評審委員會的觀點 本工作坊獲 5 概説 胃脘痛 消化性潰瘍 証治示要 胃痞 慢性胃炎 証治示要 嘈雜 反酸 胃食管返流病 証治示要 泄瀉 多種腹瀉 証治示要 6 概説 引言 為往賢繼絕學 宋 張載 為混沌開七竅 莊子 7 引用張載這句話是想説明 當代中醫學不能丟掉傳統 要學習 繼承 發揚前賢諸毉家絕妙廣博之學術瑰寶 使之光大 8 引用莊子這句話是將脾胃病証診療體系比喻為一個 混沌 的複雜系統 而這次學術交流的初衷 就是想講述該病症的用方遣药 為進入這個複雜系統開启一個小小的竅道和門徑 9 一 脾胃主要生理功能 運納 升降 燥溼 脾胃為氣血生化之源 脾為後天之本 胃為五臟六腑之大主 脾主運化 脾主四肢肌肉 脾主輸精 脾统血 脾主思 等等 10 二 脾胃病証内涵外延三個層面 1 脾胃本病 胃腸病爲主2 脾胃相關病 消化系統疾病3 脾胃外延病 用調和脾胃法治療的有关内 婦 兒 外 眼 皮科等病症 11 三 脾胃病學説發展三個里程碑 傷寒雜病論 初創脾胃病辯証體系 脾胃論 開創脾胃病學派 重脾陽 臨証指南毉案 增補胃陰論 重胃陰 12 四 脾胃病治療路徑1 治療方案 全面 2 辯証論治 規範 3 主方加減 4 效葯運用 實用 5 診治思路 13 五 病候构成分析 病位及主症相应症候相应舌脉诊断胀痛 嗳气 胁胀舌红苔白脉弦缓肝胃气痛胃痛刺痛 痛处不移舌暗苔白脉细涩血瘀胃痛灼痛 口干 消瘦舌红苔少脉细数阴虚胃痛注 紫色者为证眼 如 小柴胡证眼为 呕而发热 14 六 证候的通约性 共有性 异病同证 例 胃胀 功能性消化不良 慢性胃炎 胃动力缓慢 胃轻瘫等 七 方药的普适性 共用性 异病同方 例 参苓白术散 脾虚型之泄泻 咳嗽 水肿 胃痞等 15 第一章胃脘痛 消化性潰瘍 証治示要 概述 消化性潰瘍是指胃粘膜被酸性胃液消化所形成的潰瘍 主要發生在胃和十二指腸部位 我國各地潰瘍病的發病率不一致 縂發病率約佔人口的10 20 十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比約為3 1 1 男女之比為3 9 8 5 1 本病主要症狀是上腹部疼痛長期週期性發作 多為灼痛 伴有噁心 噯氣 泛酸 燒心 嘔吐 或脹滿 食欲不振 失眠等症狀 治療后預後較好 但復發率較高 16 消化性潰瘍根據其發病特點 屬於祖國醫學的胃脘痛範疇 内經 始載本病 謂 胃脘當心痛 近年來 應用中醫藥對消化性潰瘍進行了臨床研究 實驗研究和藥學研究 創出高效 安全的多種治療方法 17 病因病機 一 鬱怒傷肝 二 飲食不節 1 食積犯胃2 毒物傷胃 1 食物中毒 2 藥物傷胃 3 煙毒損胃三 邪氣阻絡 1 氣滯血瘀2 氣虛血瘀 18 四 六淫所傷 1 寒邪凝滯 2 濕阻中焦 3 暑濕阻胃 五 脾胃虛弱胃脘痛常因本臟自虛而患病或復發 歸納為以下二個方面 1 脾胃虛寒2 胃陰不足總之 不外乎脾胃氣機壅滯 升降失常 即所謂 不通則痛 19 中醫診斷與類病鑒別 一 診斷 略 二 類病鑒別 1 真心痛2 脅痛3 腹痛4 腸癰 20 西醫診斷與鑒別 一 消化性潰瘍的診斷依據 最主要是依靠胃鏡檢查確診 内鏡下的潰瘍大多呈圓形或橢圓形 少數呈綫性 底部平整 周圍粘膜常見輕度水腫 有時見皺襞向潰瘍集中 三分之二潰瘍直徑在1cm以上 胃潰瘍直徑達5cm 十二指腸潰瘍直徑達2cm的大潰瘍亦不罕見 21 二 鑒別1 胃癌2 慢性胃炎3 胃腸神經官能症4 膽囊炎與膽結石 22 辯証要點 1 詳問診 問不厭詳 2 審病因 3 辨虛實 4 明兼雜 5 察危候 6 以 不通則痛 和 不榮則痛 為辨証綱領 區分虛實 施以不同論治方藥 23 二 辨証論治1 寒凝氣滯証候 胃痛暴作 遇冷痛甚 脘腹得溫痛減 脘冷拒按 口和不渴 喜熱飲 舌淡苔白 脈弦緊 治法 溫胃散寒 行氣止痛 方藥運用 良附丸加味 香櫞9克 甘松9克 良姜9克 香附9克 砂仁6克 木香9克 臨証事宜 本症治療關鍵在於驅散寒邪 除内服藥物的同時 可配合外部熱敷理療 24 2 飲食停滯証候 胃脘疼痛脹滿 噯腐吞酸 舌苔厚膩 脈滑 方葯運用 保和丸加減 神曲9克 半夏9克 山楂9克 茯苓15克 陳皮9克 連翹9克 炒萊菔子12克 炒麥芽15克 白蔻仁9克 砂仁9克 臨証事宜 如需應用攻下劑時 應視患者體質強弱 嚴格掌握劑量 不宜久服 以免苦寒敗胃 25 3 肝鬱氣滯証候 胃脘脹滿 脘痛連脅 舌苔薄白 脈弦 治法 疏肝解鬱 理氣和胃 方葯運用 柴胡疏肝散加減 柴胡12克 白芍15克 川芎9克 香附9克 陳皮9克 枳殼9克 青皮9克 木香9克 甘草6克 郁金6克 臨証事宜 理氣葯多辛燥 劑量不宜過大 不可久服 常服可耗氣傷陰 26 4 瘀血停滯証候 胃脘痛如針刺或刀割 痛處固定不移 舌質紫暗或有瘀斑 脈澀 治法 活血化瘀 理氣止痛 方葯運用 失笑散合丹參飲加減 蒲黃9克 五灵脂9克 丹參15克 檀香6克 砂仁6克 佛手9克 川芎9克 香附9克 甘草6克 臨証事宜 本証型若見出血証候 應辨清寒 熱 虛 實 對証施治 分別與清熱 溫中 益氣 滋陰等法 27 5 脾胃虛寒証候 胃脘隱隱作痛 喜暖喜按 大便溏薄 舌淡苔白 脈虛弱 治法 益氣健脾 溫中散寒 方葯運用 黃芪建中湯加減 炙黃芪30克 桂枝9克 白芍15克 炙甘草9克 生薑6克 大棗5枚 黨參9克 蓽澄茄9克 茯苓15克 陳皮9克 臨証事宜 脾虛多易生濕 故在本証中多選用健脾化濕之品 用藥宜炙宜炒 28 6 胃陰虧虛証候 胃脘灼痛 口燥咽干 舌紅少津 脈細數 治法 滋陰養胃方藥運用 益胃湯合芍藥甘草湯加減 沙參15克 麥冬15克 生地黃15克 玉竹12克 白芍15克 甘草6克 花粉9克 知母9克 當歸9克 川楝子6克 石斛9克 臨証事宜 陰虛津傷之人 要慎用香燥理氣之品 29 筆者體會 治療消化性潰瘍五環節 1 重用健脾益氣生肌法 胃脘痛患者中70 80 屬脾胃氣虛型 治胃不如治脾 方選黃芪建中湯出入 重用參 朮 芪 宜用太子參 本葯不溫不燥 能健脾益氣 宜用蒼朮 為運脾要葯 黃芪可用至45 60克 能改善脾虛症狀 加速潰瘍愈合 對於舌苔厚膩患者 上方可使濕化濁開 舌苔轉薄白不膩 30 2 善用理氣舒肝和胃葯 約30 患者為肝鬱胃弱或肝鬱脾虛氣損之証 治宜舒肝和胃健脾 重在疏肝 方以四逆散加味 健脾與疏肝並用 方以小柴胡湯合黃芪建中湯加減 柴胡用量宜12 20克 本葯為疏肝運轉氣機要葯 具有縱向升降和橫向調節作用 舉凡胃失和降或肝胃不和証 可借此葯疏解 31 3 注意提高潰瘍愈合質量 當前治療要點 也是防止潰瘍復發的要害 重用益氣 養血葯 以扶正葯改善病人體質 進而提高潰瘍愈合質量 返酸明顯者 用一般制酸葯無效時 可試用酸性藥物 如石榴皮 山楂 木瓜等 常常有制酸作用 制酸和胃也是提高潰瘍愈合質量的途徑之一 32 4 高度重視抗復發治療 在潰瘍病高發季節 初春及秋末兩季及時進行治療 多為三個月至半年 平素可用黃芪建中湯合小柴胡湯爲主 加白芨 沒藥 珍珠母配成丸劑 每日服用二至三丸連續服用3 6個月 以鞏固療效 患者復發間隔時間越長 徹底治愈的可能性就越大 33 5 殺滅幽門螺杆菌 HP HP感染與消化性潰瘍的頑固不愈 早期復發及癌變都密切相關 因此殺滅HP在潰瘍的治療中顯得非常重要 具有清熱 化濁 溫中等中藥 對HP抑殺作用明顯 關鍵是 辨菌選葯 辨証組方 基本方 左金三黃湯 組成 黃連 吳茱萸 黃芪 黃芩 大黃 如理氣止痛 溫散止痛 柔養止痛藥物止痛無效時 可選用刺蝟皮 九香蟲 全蟲等蟲類藥物止痛 34 要借鉴 应用现代医学 现代科学成果为中医药发展服务 但中医理论体系核心地位不能变 比喻 洋装穿在身 心是中医心 导弹换步枪 还是八路军 35 第二章胃痞 慢性胃炎 辨治示要 概述 慢性胃炎是由不同病因所致的一種胃粘膜慢性炎症 其主要表現為上腹飽脹 隱痛 伴有食欲減退 噁心 噯氣 反酸等 合併胃粘膜糜爛的可見消化道出血 慢性胃炎有多種分類 按病因可分為原發性和繼發性兩種 根據壁細胞抗體的陰性或陽性將慢性萎縮性胃炎分為A 胃體 B 胃竇 兩型 按組織病理學的發現 可分為慢性淺表性胃炎 慢性萎縮性胃炎和胃的萎縮 慢性肥厚性胃炎 慢性糜爛性胃炎 臨床常多見慢性淺表性胃炎及慢性萎縮性胃炎 36 慢性胃炎屬中醫痞滿範疇 若兼見胃痛 嘈雜等症 可參考中醫學相應病症辨治 素問 異法方宜論 曰 臟寒生滿病 傷寒論 明確指出 滿而不痛者 此為痞 的概念 所著諸瀉心湯 辨証明確 立法精當 一直為後世醫家所推崇 李東垣大倡脾胃內傷學說其所論脾胃病的致病原因 都與脾胃內傷有關 中醫治療慢性胃炎療效確切 尤其是近年來對萎縮性胃炎及伴有腸上皮化生 異型增生的研究及治療都取得了很大進展 37 病因病機 略 本病的病理定位在胃 主要與肝 脾關係密切 胃痞病變臟腑關鍵在脾胃 以中焦氣機不利 升降失職為基本病機 38 胃鏡檢查和組織病理學改變 1 慢性淺表性胃炎 胃鏡下見粘膜充血 水腫 可伴有糜爛或斑點狀出血 粘稠性粘液 活檢組織發現病變淺表 淋巴細胞和漿細胞的浸潤大多僅限胃小彎水準以上的淺層固有膜 腺體一般正常 粘膜厚度正常 39 2 慢性萎縮性胃炎和胃的萎縮 胃鏡下見粘膜呈黯灰色 且色調不均勻 粘膜變薄 粘膜下血管顯露 有時可見散在不規則的顆粒或結節 為增生性改變 活檢組織可見粘膜層有炎症及纖維化 腺體萎縮 減少甚至消失 可出現腸上皮化生 有時伴有局部腺窩增生而肥厚 稱為 過形成 當腺體明顯萎縮 甚至消失而無炎症表現時 稱胃萎縮 40 3 慢性肥厚性胃炎 胃鏡下見粘膜皺襞粗大 呈鋪路石狀 常不能為組織學檢查所証實 4 慢性糜爛型胃炎 胃鏡下可見兩型 持續型呈乳頭狀隆起 為慢性增生性病變 可三五年內不消退 或發展成有蒂息肉 又稱疣狀胃炎 消失型為炎症滲出性病變 一般數月內消退 以上病變多分佈于胃竇部 41 証候演變 本病發病在於內因外邪所致脾胃的功能失調 中焦氣機不暢 痞塞不通 脾胃有病 兼及肝 腎 膽 心 多臟受損 正虛與邪實相互關聯 互為因果 變化多端 而出現實証 虛証 虛實寒熱錯雜之証 正氣不復 氣血瘀阻 產生腸上皮化生及異型增生等類似癥積病變 甚者可惡變成胃癌 42 治療 一 治療原則本病治療以升降氣機為大法 清升濁降 痞滿自除 實者瀉之 虛則補之 常見清補兼施之法 43 二 辨証論治實痞1 邪熱內陷証候 胃脘痞滿 灼熱急迫 便幹 舌紅苔黃 脈滑數 治法 瀉熱消痞 和胃開結 方藥運用 大黃黃連瀉心湯加味 大黃6克 后下 黃連12克 黃芩12克 枳實9克 瓜蔞30克 臨証事宜 本藥不可用之時間過長 中病即止 以免苦寒傷胃之弊 44 2 飲食停滯証候 心下痞滿壅塞 噯腐吞酸 舌胎厚膩 脈弦滑 治法 消食導滯 行氣除滿 方藥運用 保和丸加減 茯苓15克 陳皮9克 山楂9克 清半夏9克 神曲9克 炒萊服子9克 連翹9克 厚樸9克 檳榔6克 臨証事宜 本証若見虛中夾實者要消補兼施 寓消於補 使消導不致清氣下陷 補益不致氣機壅塞 45 3 痰濕內阻証候 脘腹痞滿 身重 痰多 苔白厚膩 脈滑 治法 祛濕化痰 理氣寬中 方藥運用 二陳湯加減 陳皮9克 清半夏9克 茯苓15克 生甘草9克 枳殼9克 蒼术12克 厚朴12克 甘松9克 臨証事宜 痰濕阻滯 頑痰不化常有鬱久化熱傾向 因此治療時用藥不可過於辛燥 以防痰鬱化熱 必要時 按濕熱型胃痞論治 46 4 肝鬱氣滯証候 脘腹痞悶 胸脅脹滿 舌苔薄白 脈弦 治法 疏肝解鬱 理氣消痞 方藥運用 越鞠丸加減 川芎9克蒼術12克香附9克炒梔子9克神曲9克枳殼9克木香9克 臨証事宜 氣滯日久可致瘀血內停 在理氣藥應用的同時可酌加活血化瘀之品 47 虛痞 1 脾胃氣虛証候 脘痞 多食則甚 神倦無力 舌淡苔白 脈細軟 治法 補氣健脾 升清降濁 方藥運用 補中益氣湯加減 黨參9克黃芪18克白术12克當歸9克陳皮9克升麻3克柴胡6克枳殼9克甘草6克茯苓12克杭白芍15克 臨証事宜 運用本法必須補中為主 行氣為輔 切不可見其痞滿而妄用辛通 48 2 脾胃陰虛証候 脘痞 灼熱 咽幹口燥 舌紅少苔 脈細 方藥運用 沙參麥冬湯合一貫煎加減 沙參15克麥冬15克石斛9克百合9克白芍9克當歸9克太子參10克川楝子6克陳皮9克佛手花9克綠萼梅9克 臨証事宜 本証不宜用滋膩之品 防止傷脾礙胃 反滋痞滿 49 3 寒熱錯雜証候 心下痞滿 口苦 胃脘灼熱 腹脹腸鳴 舌苔白黃 脈弦數 治法 辛開苦降 斡旋中焦 方藥運用 半夏瀉心湯加減 半夏9克黃連9克黃芩9克幹薑6克黨參9克炙甘草6克紫蘇9克蒲公英15克大棗5枚 臨証事宜 寒熱並用 補瀉兼施的配伍 既消除了治病之因 又恢復了脾胃功能 則痞滿自除 50 筆者體會 CAG用藥六辨 慢性萎縮性胃炎 下稱CAG 症狀多不典型 且病程長 有癌變傾向 臨床以胃粘膜活檢確診 經對該病長期的臨床及實驗研究 逾加體會到提高其治療水準的關鍵是辯證準確精詳 現僅就個人管見 撮一大致辯證提要如下 並祈指正 主方 參芪丹百湯 健脾活血理氣 組成 太子參15 20克丹參15 20克生炙芪各15 20克檀香8克砂仁6克百合20克木香10克蒲公英10 30克苡米20 60克 51 1 辨脹痛 主症 上脘脹痛 脹 痛相較 脹更常見 脹者十之過九 痛者近半而已 辨脹比辨痛更重要 上脘脹滿 痞悶 塞滯者 分为虛脹 氣脹亦或食脹 虛脹痞滿屬虛證或虛兼寒證 經用甘溫 甘平諸法 重在培補中氣 屬氣脹或食脹者 於行氣消食品中佐用扶中藥 不宜過分破氣傷正 慎用大黃等通瀉峻劑 52 辨疼痛之新久與竄痛的部位 初病在經 久痛入絡 宜分別運用草類通經藥與蟲類剔絡藥 或當歸 路路通 王不留行 或山甲 祁蛇等 根據脘痛攻竄脅肋 胸膺 背部等不同證情 可在行滯和中方中分別加用肝經 肺經或督脈主治藥物 如郁金 葶藶 鹿角膠等 脹病多虛 痛病多實 所以由脹轉痛者 應祛邪為主 由痛轉脹者 應扶正為先 脹痛並見者 邪正兼治 53 2 辨燥濕 CAG診治 脾胃同理 胃為燥土 脾為陰主 一惡燥 一惡濕 故宜辨證時細察其病燥盛濕盛 在脾在胃 選用不同方藥治療 病在胃燥盛者 主用潤胃和胃藥物 如石斛 百合 沙參 麥冬等 病在脾濕盛者 主用辛燥健脾藥物 如砂仁 豆叩 蒼术 黃芪等 辨燥濕 亦既辨脾胃 辯證精詳 方可提高療效 54 3 辨升降 CAG症狀 常常與升降失司有關 濁氣在上 則生月真脹 脾運不及則乏力消瘦 胃氣上逆則噯氣嘔惡 凡此種種當從斡旋升降中求治 治療CAG的主方之一 半夏瀉心湯 為辛開苦降法的代表方劑 中脘痞塞嘔惡食少等證 投用此方效果甚佳 如夹有熱郁者 筆者採用紫蘇之辛和公英之苦 合為升降開瀉劑 療效亦好 55 若慮升降之劑力緩 可酌增出入之劑襄助 為仿東垣法 理中方中參用羌防等一 二位風藥 冀其輕清升陽 常能增強全方效用 柴胡與枳殼 升麻與黃芩為升降法慣用藥 脾胃虛損 肺氣易傷 CAG患者津虧氣少 懶言 舌燥 易患感冒 為中土不能上奉肺金 宜大劑芪术 重在升舉脾胃清陽之氣 56 倡導 學醫技 做學問 宋 黃廷堅曰 三日不讀書 面目可憎 吾曰 三日不讀經典 處方可憎 57 4 辨氣血 CAG發病過程中 常現 因滯而虛 因虛夾瘀 的特點 初病多氣滯 病久多血瘀 對病程較短 病情較輕的患者 應以行氣疏化為主法 對病程較長 病情較重的患者 則主用活血化瘀劑 氣血交病多見 治需兩兼 氣滯血瘀者 首選丹參飲合百合烏藥湯 氣虛血瘀者則黃芪 莪術並同 周學海說 病後調補須兼散氣破血 這一治療觀點 對於治療CAG這種久病難愈 正氣被傷的疾病 具有重要指導意義 一味甘溫辛燥或一派滋膩呆補 反而倍傷中氣 總宜化滯行血參用其間 58 5 辨寒熱 中陽日衰 陰寒內生 陰寒內盛者 多用肉桂 炮姜 畢撥等振奮中陽 氣郁日久 每易化熱 鬱熱內生者 可選黃連 紅藤 地榆等苦味清解 厚胃腸諸品 從臨床見證分析 熱症多於寒症 並有熱盛 濕熱盛 血分熱盛的區別 需用不同藥物 如上述治鬱熱內生諸品 或土茯苓 大豆黃卷 或丹皮 赤芍等藥 不可拘泥於該病以久病正虛為主而不敢使用各種清熱藥物 59 6 辨病症 診斷和治療CAG要從中醫辨證和病理學改變兩個方面入手 診治效果既要消除症狀 又要改善病理 重視病與症兩個方面 從辨病 從病理變化角度論治 一般可健脾疏肝 如屬於重度腺體萎縮 或伴有腸上皮化生 不典型增生 息肉者 可于上法中酌入活血化瘀 60 用藥 茜草 丹參 赤芍 紅花等活血藥 三棱 莪术等化瘀藥和土別蟲 水蛭等破血藥 由於該病有癌變傾向 伴有大腸腸化 不典型增生的屬癌前期病變 需解毒消癥 可在符合中醫辯證用藥原則指導下 加用白花蛇舌草 腫節風 籐梨根 龍葵 半枝蓮 女貞子 薏米等具有抗癌消癥作用的藥物 其中藥性平和之品 如女貞子 薏米可較長時間應用 61 本文所述幾種辯證方法 是為提高對該病辨治水平提供較多思路 意在示舉辯證治法 以備臨證時知常達變 隨機綜合而用 62 第三章吐酸 嘈雜 胃食管反流病 証治示要 概述 胃食管反流病 GERD 是指過多的胃 十二指腸內容物反流入食管 引起燒心反酸 噁心嘔吐 胸骨後痛等反流症狀 甚至有食管粘膜的病理性損害 反流性食管炎 RE 但GERD患者不一定均伴有RE 目前已逐漸認識到 本証還可以引起口咽 喉 氣道等食管外的組織損害 但這些症狀還不大為人們所熟悉 63 本病在西方人中十分常見 10餘年來 外國對本病進行大量的研究 於1998年秋羅馬國際會議及1990年秋悉尼世界消化病大會為例 GERD均為會議的重點課題 自從纖維胃鏡開展以來 我國已檢出大量食管炎的病例 在1000萬人口中 可能有10萬多人在一年的某個時間中 存在著一定程度的胃食管反流的症狀 這應該引起足夠的重視 64 胃食管反流病一般認為屬於中醫吐酸 嘈雜範疇 可兼見胃痛 噎嗝等証 胸痹中的某些症狀也有與之相似之處 故對胃食管反流病可參照以上諸病辨証施治 歷代醫家對本病有所論述 吐酸與嘈雜兩者病因病機相似 但臨床症狀不一 凡酸水由胃中吐出 稱為吐酸 輕者稱泛酸 若酸水由胃中上泛 則隨即咽下者 稱為吞酸 本証也是根據主要症狀命名的疾病 嘈雜又名心嘈 系指脘中饑嘈 胃中空虛 似饑非饑 似辣非辣 似痛非痛 胸膈懊憹 莫可名狀的一種病証 也是以主要症狀命名的疾病 下面將分別論述 65 吐酸証 本証多由肝火內鬱 胃氣不和而發 謂 曲直作酸 也可因脾胃虛寒 脾不能運化而成 常與胃痛並見 與西醫相關疾病 本証與西醫之胃酸過多所產生的吐酸 泛酸 吞酸含義大體相同 包括十二指腸潰瘍及炎症 反流性食管炎 多酸性淺表性胃炎及消化不良等疾病 以吐酸為主要症狀或症狀之一者 66 病因病機 飲食不節 濕熱內生 食不消化胃釀吐 寒邪犯胃 胃陽被遏 濕濁內鬱 氣 而 酸 七情所傷 肝鬱乘脾 思慮傷脾失成 脾胃虛弱 勞倦內傷 食之運遲和酸 67 辨証論治 一 辨証要點主要為辨清屬寒屬熱 熱証吐酸多見肝氣鬱滯 煩燥易怒 舌紅苔黃膩 脈弦數或滑數 寒証吐酸多見中陽不振 四肢不溫 舌質淡 苔薄白 脈沉細或沉遲 二 治療原則 熱証吐酸宜泄肝和胃 苦辛通降 寒証吐酸宜溫中散寒 和胃止酸 酌入消導 降痰 制酸 烏賊骨 浙貝母 煆瓦楞 煆牡蠣 雞蛋殼 等藥物 68 三 分型與治療 一 熱証1 症狀 吐酸 口苦 大便臭穢 舌質紅 苔黃 脈弦或弦滑 2 病機分析 略 69 3 治法 泄肝和胃 苦辛通降4 方藥 左金丸加味 黃連配吳萸 黃連瀉心 而使金能制木 故重用之 重用為主藥 清肝泄火 吳萸為輔藥 辛通下達以開鬱結 對肝鬱化火 胃失和降所致噯氣吐酸 口幹口苦等症 均有良好的療效 可酌加烏賊骨 瓦楞子等以增和胃止酸之功 兼夾食滯者 加生內金 神曲等 亦可加少許萊服子 檳榔以寬腸下氣 導滯下行 若胸背痛明顯 為胃酸酌傷食管 損傷胸膈 酌加開胸理氣 護胃之品 以小陷胸湯 梔子豆湯加白及 元胡 70 二 寒証1 症狀 吐酸 喜溫喜按 四肢不溫 舌淡苔白 脈沉遲 2 病機分析 略 3 治法 溫中散寒 和胃制酸 4 方藥 以香砂六君子湯為主方 加吳萸以溫散肝鬱 倘發于食後 苔厚者 加神曲 穀麥芽等以消滯和胃 濕濁留戀 舌苔白膩不化者可加蒼朮 藿香 佩蘭之屬 以化濕醒脾 71 嘈雜証 本証可單獨出現 或與胃痛 吐酸 噯氣等兼見 一 熱嘈1 症狀 胃中饑嘈 噁心吐酸 口渴喜冷 舌苔幹黃 脈多滑數 2 病機分析 飲食傷胃 濕濁內留 積滯不化 或肝氣失暢 鬱而不化 痰熱內擾 故出現心煩易怒 口渴 胸悶 吞酸等 舌紅苔黃為熱邪犯胃之象 72 3 治法 清胃降火 和胃除痰 4 方藥 溫膽湯 溫膽湯為清膽和胃方劑 功能清解和胃 降逆除痰 適用於痰火鬱結 胃失和降之胃熱嘈雜 熱盛者加黃連 山梔 所謂 嘈雜宜和 用本方治嘈雜 為和法應用之一 73 二 虛嘈1 症狀 嘈雜 口淡 乏力 舌淡脈虛 或嘈雜兼口乾舌燥 大便幹結 舌紅少苔 脈細數 2 病機分析 胃虛氣逆 擾亂中宮 可發嘈雜 胃氣虛損則體倦乏力 口淡脘脹 胃陰不足則口舌乾燥 大便幹結 舌紅少苔 脈細數 3 治法 胃氣虛損宜補益胃氣 胃陰不足則宜濡養胃陰 4 方藥 四君子湯或益胃湯 方解略 74 GERD的治療 一 內科治療 內科治療能夠大致分為兩個方面 生活方式的改善 藥物治療 75 1 生活方式的改善 具體措施如下 抬高床頭 將床頭抬高10 20cm 注意進食的方法和選用的食品 不要選用降低LES壓力的食品 包括高脂的飲食 巧克力 咖啡 可口可樂 煙酒 辛辣食品及酸性飲料 注意晚餐和入睡的間距拉長 每餐後病人處於直立或餐後散步 借重力促進食物排空 避免應用降低LES張力的藥物 包括 腎上腺素能激動劑 異丙基腎上腺素 腎上腺素能拮抗劑 酚妥拉明 抗膽鹼能製劑 多巴胺受體興奮劑 鈣通道拮抗劑 茶鹼 咖啡因和前列腺素 PGE1 2 A 等 76 2 藥物治療 参考 服用抗酸劑和藻酸類製劑 抗酸劑起到中和胃酸 增加LES張力 藻酸劑 Gaviscon 胃素樂 是利用它與唾液和胃酸起作用 產生浮游的粘性凝膠 形成一道阻止反流的物理性屏障 組胺H2受體拮抗劑和胃酸泵抑制劑 H2受體拮抗劑能與H2受體的競爭性結合 作用泌酸的第一步 因此對治療返流性食管炎有效 胃酸泵抑制劑奧美拉唑 洛賽克 控制胃酸分泌之最終環節 通過選擇性抑制壁細胞膜中的質子泵 H K ATP酶 從而阻斷了酸分泌的最後通道 產生了強力的抑制胃酸分泌的作用 適用於重症者 77 選用提高LES張力 加強食管蠕動 增加食管酸廓清能力的藥物 包括胃複安 多潘立酮 西沙比林及膽鹼能製劑 氨甲醯膽鹼 均可減少返流 促進食管炎症癒合 粘膜保護劑如硫糖鋁 PGE2 均可採取吞飲法服用使食管腔內藥量增加 78 二 診斷及治療存在的問題首先 GERD不一定有食管炎 所以 歐美作者近年來提出 症狀性胃食管返流 symptomaticGER 的概念和診斷性治療的建議 但新近香港學者的一項多中心研究表明 即使按歐美學者有關診斷性治療的排除標準來挑選患者 在進入治療組的478例中仍有4例為胃 食管癌 占0 8 故認為在胃癌 食管癌高發地區 西方的這種不作檢查即進入診斷性治療程式的做法是不安全的 79 近年來 也有人提出對重症較年輕的患者在腹腔鏡下行胃底折疊術的效果 要優於長期用質子泵抑制劑維持治療 對於國人藥物維持治療應採用的方案和劑量 以及外科治療是否優於藥物治療 應進行更多的觀察 80 筆者體會 胃食管返流病治療五法 1 膽胃並治 本病總的病機是膽隨胃逆 挾熱化痰隨胃上升 高度重視膽經疾患在消化病的作用 重用寧膽 和膽法 寧膽和胃降逆 不是溫養膽經 安寧使膽之雷火不妄動 方用加減溫膽湯 竹茹陳皮半夏甘草香附黃芩膽南星等 81 2 化痰清膽 中醫認為返流性膽汁為苦濁之痰 用清痰 化痰 和膽 疏利三焦之法 代表方劑蒿芩清膽湯 青蒿用量為30 40克 82 3 嘈雜宜和 膽胃不和 肝胃不和 肝脾不和 寒熱不和等証 均可致嘈雜 和解肝胃 方以四逆散加減 和解膽胃 方以溫膽湯加減 和解肝脾 方以逍遙散加減 和解寒熱 方以半夏瀉心湯和梔子豉湯加減 83 4 肺胃同降 該病常引起咽肺不利 咳痰不適 屬肺胃不降 宜在清膽降逆方中加 蘆茅根 杏仁 蘇子 浙貝 清夏等肅降肺氣 84 5 借鑒用藥 久治難愈 甚至經胃底折疊術後效鮮者 可借鑒該病胃賁門或食管下段括約肌鬆馳的機理 試用天花粉 益母草等藥物 另 可用白芨 藕粉 天花粉 苡米粉製成粥狀劑 分不同體位服用 治療本病及食管白斑患者 85 第四章泄瀉 多種腹瀉 証治示要 概述 泄瀉是指排便次數增多 糞便稀薄 甚至泄下如水樣而言 古稱大便溏薄而勢緩者為泄 大便清稀如水而直下者為瀉 現統稱泄瀉 本證與西醫腹瀉的含義相同 可見於多種疾病 如急慢性腸炎 克隆病 腸結核 腸道易激綜合症 腸道菌群失調 小腹吸收不良綜合症等 因消化器官發生功能性或器質性病變而導致的腹瀉 均可參考本病辨證治療 86 本證在 內經 稱為泄 認為風 濕 寒 熱等皆能令人泄 有 濡泄 洞泄 飧泄 注泄 等不同證名 難經 則根據其病位的不同分為 胃泄 脾泄 大腸泄 小腸泄 等 難經 還認識到濕邪在該病證發病中的關鍵作用 指出 濕多成五泄 到了宋代 陳言在 三因極 病證方論 中第一次將 泄瀉 列為篇名 從而結束了名稱的繁雜混亂狀況 李中梓在 醫宗必讀 中提出治泄九法 淡滲 升提 清涼 疏利 甘緩 酸收 燥脾 溫腎 固瀝 對後世醫家選方用藥產生極大的影響 87 病機病因 寒濕損傷脾胃感受外邪 暑熱 清濁不分濕熱飲食不節脾胃被傷飲食所傷 水穀反為濕帶 泄瀉飲食不潔郁思肝鬱脾傷情志失調 運化失司惱怒脾胃虛弱不能腐熟水穀臟腑虛損 命火不助脾陽命門火衰 清濁不分水穀混雜並走大腸 88 辯證要點 辨瀉下之物 大便清稀為水樣 氣腥者 多為寒濕瀉 大便稀溏 色褐而臭 肛門灼熱者 多為濕熱瀉 大便溏垢 臭如敗卵 挾有不消化之殘渣者 多屬傷食瀉 辨泄瀉與腹痛關係 腹痛腸鳴即瀉 瀉後痛不減或反加重者 多為肝鬱乘脾 脘腹脹滿疼痛 腸鳴而喜溫喜按者 多屬虛寒之證 89 辯證施治 一 治則1 李中梓治瀉九法 一曰淡滲 二曰升提 三曰清涼 四曰疏利 五曰甘緩 六曰酸斂 七曰燥脾 八曰溫腎 九曰固瀝 2 運脾化濕為大法 暴瀉多濕勝 化濕兼以分利 不宜驟用補澀 久瀉多脾虛 健脾兼以益腎 不宜漫投分利 90 二 常見症型與治療 一 暴瀉 寒濕或風寒 主證 泄瀉清稀 甚至泄下如水 腹痛腸鳴 苔薄白或白膩 脈濡緩 病機分析 略 91 治法 疏表散寒 芳化濕濁 方藥 藿香正氣散加減 藥物 藿香 蒼朮 茯苓 厚樸 大腹皮 紫蘇 白芷 藿香辛溫散寒 芳香化濁為主 蒼朮 茯苓健脾除濕 厚朴 大腹皮理氣消滿 疏利氣機 紫蘇 白芷解表散寒 本方既能疏風散寒 又能化濕除滿 健脾寬中 調理腸胃 使濕濁得化 風寒外解 脾胃功能得以恢復 而泄瀉自止 92 濕熱或暑熱 主證 泄瀉腹痛 瀉下急迫 糞色黃褐而臭 舌苔黃膩 脈濡數或滑數 病機分析 略 治法 清熱利濕 方藥 葛根黃芩黃連湯加味 藥物 葛根 黃芩 黃蓮 銀花 茯苓 馬齒莧 六一散等 葛根解肌清熱 升清止瀉 黃芩 黃連苦寒 清熱燥濕 銀花 馬齒莧清熱解毒 利濕涼血 加茯苓 六一散以增強清熱利濕之效 使其濕熱分消 泄瀉可止 93 傷食證 主證 腹痛腸鳴 瀉下糞便臭如敗卵 噯腐酸臭 舌苔垢濁或厚膩 脈滑 病機分析 略 治法 消食導滯 方藥 保和丸加減 藥物 六曲 山楂 穀麥芽 萊菔子 雞內金 茯苓 陳皮 連翹等 方中山楂 六曲 萊菔子 穀麥芽 雞內金消導食滯 寬中除滿為主藥 佐以陳皮 茯苓和胃祛濕 連翹以消食滯之鬱熱 如腹痛脹甚 大便瀉下不暢者 可加大黃 枳實 檳榔等通腑導滯 積滯化熱加黃連 嘔吐加法半夏 蔻仁 94 二 久瀉 脾胃虛弱 主證 大便時溏時瀉 肢體乏力 舌淡苔白 脈細弱 病機分析 略 治法 補脾運中 方藥 參苓白朮散加減 藥物 黨參 白朮 山藥 扁豆 苡米 蓮子肉 砂仁 甘草 陳皮 茯苓等 本方用 四君 益氣健脾 加山藥 蓮子肉 苡米 扁豆補脾滲濕止瀉 陳皮 砂仁行氣化濕和胃 95 肝氣犯胃 主證 泄瀉發作常與情志因素有關 胸肋脹悶 舌淡紅 脈弦 病機分析 略 治法 抑肝扶脾 方藥 痛瀉要方加味 藥物 白芍 防風 白術 陳皮 木香 烏藥 玫瑰花等 方中白芍養血柔肝 防風升清止瀉 白術健脾補虛 陳皮理氣醒脾 加玫瑰花 木香 烏藥有舒肝理氣 行氣止痛之效 96 腎陽虛衰 主證 病程已久 每在黎明之前 腸鳴而瀉 腰酸膝軟 形寒肢冷 舌苔淡白 脈沉細 病機分析 略 治法 溫腎運脾 助陽止瀉 方藥 四神丸加昧 藥物 補骨脂 肉豆蔻 五味子 昊茱萸 附子 炮薑 黨參 白朮 紅棗等