失禁性皮炎的护理.ppt

失禁性皮炎的护理 吕成伟徐一院ICU 大纲 失禁性皮炎的定义失禁性皮炎的原因和发生机制失禁性皮炎的分级失禁性皮炎的护理总结 潮湿环境相关性皮炎 MASD 由潮湿环境所导致的皮肤炎症有很多 目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类 皮肤皱褶处皮炎 伤口周边处皮炎 造口周边处皮炎 失禁性皮炎 IAD 什么是失禁性皮炎 IAD IAD是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种刺激性皮炎 主要发生于会阴部 骶尾部 臀部 腹股沟 男性的阴囊 女性的阴唇 大腿的内侧及后部 其主要表现为红斑 红疹 浸渍 糜烂甚至皮肤的剥脱 伴或不伴有感染 认识失禁性皮炎 失禁性皮炎 导致IAD发生的三大危险因素 组织耐受力 组织耐受力和患者的年龄 健康状况 营养状况 体温 血运循环息息相关 会阴部环境 会阴部环境则包括失禁的类型 频率 皮肤状况 湿度 PH值等 患者的移动力和认知力 患者的移动力 能否上厕所 和认知力 上厕所的意识 同样也是一个重要因素 IAD发生机制是怎样的 失禁患者皮肤表面受刺激物刺激致使角质细胞弹性降低 细胞收缩 皮肤出现裂痕 皮肤屏障功能减弱 刺激物渗透 经表皮失水率增加导致PH增加 刺激细胞因子释放 炎症 组胺释放 炎症进一步加重 最后导致皮肤损伤 表现为表皮缺失 腐蚀 渗出 小水泡形成 水肿及发红等 尿液是如何来损伤皮肤的呢 1 皮肤只有在正常的pH值范围内 也就是处于弱酸性时 此时皮肤抵御外界侵蚀的能力以及弹性 光泽 水份等等 都为最佳状态 2 尿液中95 以上的成分是水 它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中 3 皮肤的PH呈弱酸性 尿液PH值4 8 8 0 使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中 尿液中5 含有尿素氮 电解质 肌酐等刺激皮肤物质 4 皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素 大便是如何来损伤皮肤的呢 水样粪便呈碱性且含有大量蛋白水解酶和脂肪分解酶 削弱了皮肤角质层的防护作用 粪便中还含有大量的大肠杆菌和各种真菌 如假丝酵母菌 易引起继发性感染 危重症病人为什么易发生失禁性皮炎 疾病原因 大小便失禁 水样便 抗菌素大量应用导致菌群失调 不适当肠道高营养治疗 肠道感染 下消化道出血 使用胃肠动力药或缓泻剂 肛门括约肌松弛 危重症病人为什么易发生失禁性皮炎 护理方面的原因 护理评估不到位 处置不准确 会阴清洁 隔离不到位 表皮 真皮受损害 使用纸尿裤包裹 不透气 不适当的清洗方法及反复擦拭 致机械性损伤 卧床病人 压力与摩擦力在潮湿环境中成倍增长 失禁性皮炎与压疮 通常失禁性皮炎会和我们最常见的压疮同时存在 因为患有失禁性皮炎的皮肤显得异常脆弱 如在此时再有外来的压力 剪切力或摩擦力的话 就比平时更容易发生压疮 压力性溃疡简称压疮 指皮肤或者皮下组织由于压力 复合剪切力或者摩擦力的作用而导致的局限性损伤 常发生在骨隆突处 压疮与失禁性皮炎如何鉴别 IAD评估的重点步骤 确定需要进行失禁性皮炎风险评估的患者以往患失禁性皮炎和或压疮留下痕迹或颜色改变且无法恰当地自我护理或自我照顾及不能有效沟通的患者 24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄患者出现尿失禁和 或 大便失禁的患者 IAD评估的重点步骤 选择合适的失禁性皮炎风险评估和干预工具选择合适的评估时机和频率高危患者在入院2h内进行初次评估 之后每班进行评估确定评估部位尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇 阴囊皱褶 腹股沟 大腿内侧等 大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛周 臀部 骶尾部 大腿内侧等 判断失禁性皮炎的分级情况通过视诊和触诊评估失禁性皮炎的分级情况 IAD评估工具 IAD评估工具主要有5种 会阴评估工具 PAT IAD皮肤评估工具 SAT IAD严重性评估工具 IADS 肛周皮肤评估工具 PSAT 会阴部皮炎的等级量表 PDGS 有的侧重评估IAD危险性 有的侧重评估严重程度 各有其局限性 IAD干预工具 IADIT分级 IADIT融合多项研究成果 主要对IAD的分度及护理给予系统性的建议 该工具把IAD皮肤分为高危险性 轻度 中度 重度及真菌性皮疹5个等级 并对分级做出明确定义 且完善了相应的干预措施 IAD干预工具 IADIT分级 1 高危 high Risk 指皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤 但可表现出以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者 24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎 IADIT分级 2 早期失禁性皮炎 earlyIAD 暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整 无水泡 但呈粉红色并向周围扩展 边界不规则 对于深色皮肤患者 颜色改变较难判别 此时宜触诊 可感知皮温高于没受粪便刺激部位 感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感 针刺感等 IADIT分级 3 中度失禁性皮炎 moderateIAD 受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色 但在深色部位 可表现为发白 发黄或深红 紫色 局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血 或呈凸起状或有水泡 可伴有皮肤缺损 少量 患者常伴有明显疼痛 IADIT分级 4 重度IAD severeIAD 受刺激的部位出现部分皮层缺损 呈红色伴渗出或出血 深色皮肤患者 可表现为发白 发黄或深红褐色 紫色 渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落 IADIT分级 5 合并真菌性皮炎 fungal appearingrash 老年女性多见 可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹 通常位于发红部位的边缘 深色皮肤患者 可表现为发白 发黄或深红褐色 紫色 可表现为丘疹或仅为平坦的斑点 白 黄 患者常主诉有痒感 IAD的护理 护理目标避免失禁病人引起IDA避免失禁病人因IDA引起压疮严重性IDA的护理 IAD的护理 传统方法涂氧化锌等油剂保护或烤灯治疗 但效果不显著 病人感觉不舒适 并需经常更换敷料或局部清洁 护理工作量及病人的经济负担大 IAD的护理 IAD防护的重点就是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤 同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防 目前国际上对于IAD的防治 通常都是采取清洗 润肤和保护这三个步骤来实现的 l 失禁护理三部曲 清洗 Clean 无香味 无刺激性 接近皮肤PH值 润肤 Moisturize 保湿剂或润肤剂 隔离保护 Protect 油膏类或丙烯酸酯类 使用一次性护理用具 2020 3 18 28 可编辑 IAD的护理 清洗 Clean 清洗皮肤的时候动作要轻柔 不要用力的去摩擦皮肤 清洁皮肤采用一次性软布 移除脏物 清洗皮肤时不可用擦拭法 尽量采用冲洗或轻拍式清洁 水温不可过高 选择的皮肤清洗液最好是无香味 无刺激性的 接近皮肤的PH值 失禁患者不建议使用肥皂 PH9 5 11 0 来清洁会阴皮肤目前国际上通常都会使用免冲洗 no rinse 的皮肤清洁液 可惜国内还不多见 现在最先进的是一种3合1的皮肤清洗液 可以同时完成清洁 润肤和保护的作用 同样很可惜还没有在中国大陆上市 禁止在伤口上消毒 理由如下 1 对感染具有防御机制的白血球 巨噬细胞会因消毒水而受到伤害 对感染变得没有防御2 可让组织再生的肉芽细胞 上皮细胞等会因消毒液受到伤害 创伤的痊愈减慢3 而且涂上消毒水的效果也是非常短暂的 对细菌是没效 由上可知在伤口上涂上消毒水其实就等于是让伤口无法愈合一样 碘伏浓度对细胞毒性 组织的障碍性碘伏浓度细胞毒性组织的障碍性10 1 0 1 0 01 碘在含有有机物很多的创面上 即使涂上消毒液 也会马上失去效用对细菌无效 另一方面 对组织细胞而言 即使低浓度的消毒液 也会产生危害 消毒以后再用水冲洗更是没有意义的行为 一开始就不要消毒 应该用无菌用水冲洗干净 仔细清除坏死组织就可以了 如果有感染怎么办 GSE液 GSE 中文译作葡萄柚种子提取物 是20世纪90年代被确认的一种新型广谱抗菌素 目前已被广泛应用于临床医学界和医学美容界 GSE具有以下优点 广谱抗菌 G G 真菌 病毒 寄生虫等 强力高效安全无毒对有益微生物无副作用来源于自然资源无刺激或过敏反应具有可生物降解性能经济实惠 IAD的护理 润肤 Moisturize 大部分的清洗液都会含有保湿剂或润肤剂 保湿剂 如甘油 作用是锁住角质层的水分 润肤剂 作用是填补角质层细胞间的脂质 使得皮肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝 许多临床护理人员指出 润肤剂要比保湿剂更加有效 因为IAD的时候皮肤并不需要过多的水分 保持伤口湿润 伤口干掉的话 细胞就会干枯死亡 伤口就不会好 因此宜用各种保湿性敷料覆盖 保持湿润环境是很重要的 在正确的疗法过程中 伤口结痂是不行的 Cellcan tflytheyswin细胞不会飞 它们是靠游泳 IAD的护理 隔离保护 Protect 皮肤保护剂的使用是为了保护皮肤角质层不受到刺激性液体的侵蚀 皮肤保护剂也要有一个正常的经皮水汽透过率 TEWL 以保证长时间的使用不会引起皮肤的浸渍 Maceration 常见的皮护保护剂有两类一类是油膏类如氧化锌 二甲基硅油等 另一类是液体状的丙烯酸酯 已经有相关的文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂要比油膏类产品在成本控制上更具有优势 推荐使用不含酒精的皮肤保护剂 3M伤口保护膜 是一种多聚合溶液 由薄膜剂 丙烯酸盐共聚物 溶液剂 六甲基二硅醚 异辛烷 和增塑剂 聚乙基苯甲基硅氧烷 组成 不含酒精及其它刺激物质 对糜烂皮肤无刺激 无疼痛喷洒后迅速形成一层透明薄膜 阻隔大小便的浸渍 避免细菌感染 喷膜后无绷紧 牵拉感 具有透气性 让皮肤自然呼吸 创面更快愈合30秒快干 简便易用 长达72小时有效保护 3M伤口保护膜使用方法 伤口保护膜使用注意事项 使用前皮肤须清洁并擦干视病情需要 每24 72小时重复涂抹勿与乳液 乳霜 油药膏等一同使用涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二层 加强效果 伤口保护膜使用注意事项 尿失禁 3次 天每72小时使用一次伤口保护膜尿失禁 3次 天每24 72小时使用一次伤口保护膜大小便失禁每24小时使用一次伤口保护膜大便失禁 水样便 每12 24小时使用一次伤口保护膜刺激性 液状粪便 双失禁 成形粪便 尿液 潮湿 伤口保护膜使用注意事项 使用棉棒或棉块创口保护膜时 应均匀擦遍整个保护部位使用喷罐式的创口保护膜时 喷嘴应与皮肤保持10cm 15cm的距离 然后均匀喷洒整个欲保护部位如有遗漏擦拭或喷洒部位 应在第一次擦拭或喷洒的创口保护膜干燥后 约30秒 再进行擦拭或喷洒 如使用部位有皮肤皱褶或皮肤相互接触时 应分开皮肤接触面 均匀擦遍或喷洒 等创口保护膜完全干燥后 再恢复皮肤自然位置 IAD的护理 隔离保护 Protect 女性使用尿液收集器费因生理因素而收集不到位 且费用较昂贵 一次性尿垫 纸尿裤是用于大小便失禁患者较早的一种用具 它可以缩小潮湿及污染的范围 减轻皮肤的损害程度 但不能避免皮炎的发生 取脱脂棉适量 撕成团絮 卷成条索状 置于肛门口上下夹住 由于脱脂棉有强烈的吸附能力 能将患者排出的软便及稀便较好地吸附于脱脂棉上 此方法取材方便 经济实惠 使用简单易行 但需经常更换 及时擦试肛周皮肤 将带气囊的肛管 气管插管 按常规方法插入直肠7cm 9cm 注射器向气囊注入空气20mL 30mL 固定肛管不易脱出 肛管连接到引流管和引流袋 低压吸引 定时开放 缺点 易脱落 粪便引流缺乏动力 易滞留于结肠内 另外气囊肛管 气管插管 材质坚硬 是否对肠黏膜有损害 有待进一步研究 采用丹碧丝肛门塞入 其优点是感觉舒适无异味 方便卫生易操作 任意体位不滑脱 缺点是排气不畅 费用较昂贵 将OB内置式卫生棉塞入肛门7 9cm 外露棉线末端 拉绳 将棉线用3M防过敏胶布固定于患者臀部 根据患者大便情况每4 12h更换1次 适应症 水样便 糊状 量多 不能自主活动 男性病人较好 肛周渗液不多 特别合并骶尾部压疮者 优点 与使用一次性尿布相比较 减少了大便对臀部皮肤的刺激 成本更低 减少因拖 拉等与皮肤产生摩擦易使皮肤破损的机会 护理工作量减少 缺点 粘贴时 肛周易留空隙 患者有不适感觉 一次性肛袋使用 肛周造口袋使用方法 造口袋的剪裁 将底板中央孔径剪大至3 4cm 四周外缘放射状剪开小缺口 间隔1 2cm 病人体位 侧卧位 上面腿部膝盖朝向胸部 保持此姿势到操作完成10分钟后 待造口袋粘贴稳固才翻身 用剃刀剃除肛周毛发 避免损伤 肛周造口袋使用方法 皮肤清洁 NS 抹干 皮肤糜烂者涂皮肤保护粉 严重糜烂者可喷创口保护膜 更换时间 肛门造口袋出现粪水渗漏时需及时更换 如无渗漏则可2 3天更换一次 病人排便次数减少或腹泻停止时撤消造口袋 撕除造口袋时一手轻压皮肤 一手轻轻撕开粘胶 使用肛周造口袋的注意事项 选择底板柔软 粘性较强的一件式