难治性血液病 第10章 难治性急性淋巴细胞白血病.doc

第十章 难治性急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）是一组生物学和预后分组不同的异质性疾病。主要表现为骨髓中淋巴系祖细胞增殖失控和成熟障碍所导致的恶性肿瘤细胞过多，抑制正常造血，并侵及髓外组织。ALL是儿童中最常见的急性白血病类型，占儿童恶性肿瘤发病率的25，而成人ALL仅占成人急性白血病的20。ALL的发病呈双峰型分布。在24岁的儿童，其发病率达到一个峰值，为45/100,000。随后在儿童期后期，青少年期和年青成人下降，在大于50岁的成人又出现第二个小峰，发病率为1/100,000。近年来，对ALL的治疗进展致使ALL患者能获得更高的生存率，尤其是儿童，比成人更多的受益于ALL的治疗进展。儿童ALL的完全缓解率（CR）大于95，5年的无病生存率达6383。然而，约有20的儿童ALL会复发，复发的儿童ALL预后极差，是目前儿童ALL治疗所面临的主要挑战。成人ALL的CR率为7589，几乎与儿童ALL接近，但其35年的长期无病生存率仍相当低，为2839。如何延长DFS是目前成人ALL的治疗难点。一、 难治原因分析（一） 诱导阶段随着现代联合方案的应用，急性淋巴细胞白血病虽然已经达到很高的缓解率。以VP方案为骨架的方案，已经使CR率达80-90%，甚至有些作者报道应用某些更为侵袭的化疗方案可以使CR率达97%。有趣的是一些不良预后因素，如费城染色体及ALL的诱导阶段，感染性并发症的出现仍是困扰临床医师的一个问题。由于ALL在发病时，原始和幼稚淋巴细胞所占比例相当高，而正常髓系细胞则明显减少，甚至在某些患者的骨髓象中髓系细胞为零，对于这些患者一旦应用联合化疗进入骨髓抑制，感染的风险还是非常高的。另一方面，在应用以VP方案为骨架的联合化疗中，应用的激素量较大，往往在某些程度上掩盖了体温，从而使感染不容易被察觉，而一旦出现出现体温，往往患者已经出现较为严重的感染。这些原因共同导致，在ALL的诱导阶段感染性并发症发生往往较高，而因感染性并发症发生死亡的患者也较多（尤其在非层流病房中）。在提高CR率的基础上，降低治疗相关并发症已经成为ALL提高初治诱导结果一个不容忽视的因素。（二） 巩固强化阶段虽然ALL的诱导成功率相当高，但对于成人ALL，多数患者仍不可避免经历复发。而且ALL患者一旦发生复发耐药，恶性淋巴细胞的增殖往往较快，使带瘤生存成为不可能；另一方面骨髓中髓系细胞数量相当低，使得感染性并发症的发生率较高。巩固强化治疗成为改善ALL预后的关键。在临床可以观察到，甚至一些获得长期存活的患者也可发生复发。国外一些研究者根据ALL的临床、免疫表型以及细胞遗传和分子生物学特征，将ALL分为低中高危组（参见表1）。对于高危组的患者，即便进行异基因干细胞移植或大剂量化疗，也不能使这些患者的预后得到根本的改善；对于最大的一群中危组的患者，要改善这些患者的预后，关键在于在合适的时机进行异基因干细胞移植，合适供体的寻找对于国内ALL患者仍是一个摆在面前的问题。表1. ALL的风险组低危组：符合下列特征的B和T细胞ALL无不良细胞遗传学异常年龄30岁获得CR的时间4-6周中危组：不具备低危和高危组预后特征的ALL高危组：符合下列预后特征的ALL不良细胞遗传学- t(9;22), t(4;11), 8号染色体三体年龄60岁前B细胞类型，WBC100,000/l获得CR较晚，4-6周（诱导后）既往的研究已经证实，细胞遗传学的改变和相应的分子生物学变化是ALL预后的独立的决定因素，而某些临床或免疫表型因素则是从属于上述变化的。根据既往的文献，在ALL中非随机的染色体变化的发生率是相当高的。举例来说，某些学者认为成人ALL预后不及儿童ALL的一个重要因素就是，成人ALL中费城染色体的发生率明显高于儿童（25%比5%），而预后较好的t（12；21）则明显低于儿童ALL（5%比25%），细胞遗传学的重要性可略见一斑。目前多数学者认为，预后不良的ALL往往具有不良细胞遗传学和相应的分子生物学变化，下面本文就对此进行总结。t(9;22)及相应的BCR/ABLt(9;22)（Ph染色体）导致22号染色体上的BCR基因与9号染色体上的ABL酪氨酸激酶基因并列。这种变化与CML和ALL发病有关。约50%的成人B细胞急淋患者（占成人急淋的25%30%）和3-6%的儿童伴有bcr-abl融合基因。9号染色体上的断裂点大多相对恒定，位于2号外显子上游，即外显子a和b之间的175kb的结构中。22号染色体上的断裂点在Ph阳性CML和ALL中则有所不同，前者bcr断裂点大多位于主要bcr（M-bcr），其重排产生的mRNA为8.5kb，编码的蛋白相对分子量210,000。而90%Ph阳性的儿童ALL，断裂点位于M-bcr上游第1內含子內的200Kb区域内（次要bcr，m-bcr），由此产生的基因编码为7Kb的mRNA和相对分子为185,000-190,000的融合蛋白。在少数Ph阳性的儿童急淋中，用覆盖全部的bcr区域的探针未能发现其断裂点，它们是否有bcr区域外的断裂点尚不清楚。在成人急淋，m-bcr和M-bcr断裂发生的概率相同。现已证实BCR/ABL对于疾病转化有重要作用，Heisterkamp等在转基因小鼠中发现P190能诱发白血病，病变可以累及淋系和髓系。Castellanos等报道了使用同源ES细胞重组产生的bcr-ablP190融合基因的小鼠，并表现为B细胞急淋的特征。在临床上，Ph阳性的急淋往往呈现高危症状：患者年龄大于10岁，高白细胞计数，FAB ALL-L2型，中枢病变的早期出现，疾病的早期耐药和缓解持续时间的明显缩短。Ph+ ALL至少占成人ALL的四分之一。这类患者在诱导缓解方面与Ph-阴性患者相似，长期疗效较差。目前，异基因干细胞移植（SCT）是缓解后治疗中唯一能获得长期DFS的治疗方法。尽早发现供体并进行干细胞移植就显得尤其重要，但尽管如此，它的预后仍不能令人满意，有文献报道对于具有HLA相配供体的患者，异基因SCT可延长DFS达30%。这些患者易于迅速复发，且通常对挽救性化疗反应不佳，因此很多患者往往失去异基因干细胞移植的最佳时机。针对BCR/ABL融合基因产物的特异酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼可以尝试使用。t(1;19)及相应的E2A/PBX1 t（1;19）(q23;p13.3)约占儿童ALL的5%6%左右（儿童前B细胞ALL的25%），在成人ALL中较为少见。1984年，Caroll等首先报道这种染色体异常。19号染色体上编码免疫球蛋白增强子HLH结合蛋白的E2A基因与1号染色体上的同源盒基因PBX1并列，产生E2A-PBX1融合基因。E2A基因长40kb，包含17个外显子，断裂点集中于13内含子的2kb内，PBX-1基因断裂点大于50kb。其融合基因的蛋白产物包括P85和P77，它们是一种反式作用因子，含E2A的转录激活区域和PBX-1的DNA同源结合区域，具有转化能力。t(17;19) 引起相似的E2A/HLF融合基因，HLF近来发现与细胞的程序化死亡有关。具有该种核型变化的患者在形态学上表现为FAB-L1型，免疫表型为前B细胞型，CALLA阳性。这些病人常于标准化疗后早期复发。11q23易位及相应的MLL变化11q23染色体易位导致MLL与其他基因并列。目前文献报道，这些与MLL并列的对应基因约有30多种，而且功能各异。大多数婴儿ALL和继发性白血病（85%）可发现MLL易位，后者常与拓扑异构酶抑制剂的长期使用有关。常见染色体变化包括t(4;11)、t(9;11)等。这些易位占B细胞急淋总数的10%。t（4;11）易位通常与原始细胞较高有关。对11q23易位的病例研究显示，这些患者中位生存时间较短，已经成为预后最差的ALL的标志。t(4;11)约占成人ALL的5%；这些患者表型为前B细胞，通常共同表达髓系抗原。德国多中心成人ALL组（GMALL）最近报道，该类患者受益于CR1的异基因SCT，DFS大于60%。这个结果比该项研究中其他接受异基因SCT的高危亚型组更为优越。但这些患者在初治诱导阶段就发现呈现一定的耐药性，诱导的缓解率往往低于其他类型ALL。与免疫球蛋白重排异常有关的核型及基因变化约75%的成熟B细胞急淋患者形态上表现为FAB ALL-L3，细胞遗传学上往往有典型的t（8;14）（q24;q32）。14q32位的IgH重组及8q24位的c-myc 癌基因的激活与ALL发病有关，预示不良的预后。其他相似的染色体变化如t（2;8）（p11;q24），t（8:22）（q24;q11）与2p11位的Ig基因,22p11位的Ig及8q24位的c-myc癌基因有关。c-myc基因的蛋白产物是一种反式作用因子，氨基端是转录活化区，羧基端为HLH或亮氨酸拉链结构的DNA结合域。当发生上述易位时，调节靶基因转录表达的Myc/Max，Max/Max，Max/Mad，Max/Mix-1平衡网络遭到破坏，导致肿瘤的发生。而这些变化，共同表现为髓外病变发生率増高，对化疗药物的耐药和疾病的迅速发展，预后极差。此外尚有t(8;22)(q24;q11)也较为常见，该易位与t(8;14)相似，累及22q11上的免疫球蛋白轻链，导致发病。t(5;14)(q31;q32)易位与伴有外周血嗜酸粒细胞增多的B细胞系列ALL有着密切的关系。5号染色体上的白介素-3（IL-3）基因和14号染色体上的免疫球蛋白基因并列，导致IL-3受IgH调控序列控制，使正常IL-3基因产物过度表达。t（8;14）（q24;q32）变化的患者在临床上往往较为侵袭，由于很多患者出现髓外的累及，如肝、脾、淋巴结等，与Burkitt或Burkitt样淋巴瘤侵犯骨髓较难鉴别。在初治诱导阶段，应用以VP为骨架的方案，骨髓中的病灶往往较易清除，而外周淋巴结和肝脾病灶往往难以清除，具有较低的缓解率。在巩固阶段，易发生中枢神经系统的累及。MTS基因 Hebert J等于94年报道了MTS（MTS1-MTS2）位点的表达缺陷与T细胞急淋的关系。研究表明，该位点表达缺陷直接导致MTS1的产物P16INK4a肿瘤抑制蛋白的缺失。其他两种细胞周期抑制物P19ARF（MTS1）和P15INK4b（MTS2）有相似的变化。Betty Gardie等分析了3例伴有P16INK4a表达异常的患者，结果发现他们均有相似的36Kb的基因表达的缺失, 导致MTS2和P19ARF的缺陷，而P16INK4a（MTS1）的编码区并没有发生变化。进一步的研究显示，在大多数T细胞急淋中，P16ARF的失活是MTS位点变化的最重要的产物。Yoshihiro Hatta等报道了另一种肿瘤抑制蛋白P18INK4c的表达缺陷。他们使用RT-PCR技术，发现5例ATL中的3例和全部NHL患者均有P18INK4c的异常。 Ursula R.Kees等研究了48例儿童，他们用Southern印迹法检测这些患者的P16INK4a后，发现疾病的预后与P16INK4a的出现或缺失有关。9例P16INK4a基因完全缺失的急淋患者中，8例具有ALL的高危因素：年龄较大、高白细胞血症。他们还发现T细胞急淋发生MTS基因突变的概率明显高于B细胞：在T细胞中为62.5%，而在B细胞10%。Yasuaki进行了统计，他报道了P15和/或P16基因缺失与成人T细胞白血病预后的关系。114例患者中28例（24.6%）发现P15和/或P16基因缺失，这些P15及P16基因缺失的患者，生存时间较未缺失者明显缩短，统计学上有显著性差异。P53基因野生型P53是一种抑癌基因，它主要起到“分子监督”作用，使发生DNA损伤的细胞分裂停止在G1/S期，使细胞修复损伤，恢复正常；若不能恢复，则诱导细胞凋亡。在所有的抑癌基因中，P53是迄今发现的与人类肿瘤相关性最高的基因，从而得到广泛的关注和研究。它依靠激活野生型P53激活片段，产生细胞周期蛋白依赖性激酶的抑制剂P21，控制细胞周期。P53突变为显性突变，突变型P53蛋白能抑制野生型P53基因活性。P53基因突变在淋巴组织的恶性肿瘤中占12.5%，但在ALL中其发生频率并不是很高（尤其在儿童患者中），ATL和Burkitt淋巴瘤显示了更高的P53突变率。有人证实P53突变与ALL预后较差有关：有该突变的患者往往呈现耐药；在预后相对较差的患者中，P53突变率明显上升。这可能与P53诱导凋亡作用的缺失相关。（三）老年ALL老年ALL因独立于年轻ALL患者，因为这些患者代表了另一群难治的病例。这类患者疾病的生物学方面，高危者较多，同时影响的基因较多，机制比较复杂。另一方面，老年ALL目前国际上缺乏统一治疗的方案，尤其在巩固强化阶段，他们对强烈的诱导缓解和巩固治疗耐受较差，因此一些挽救性的治疗方案和异基因干细胞移植无法顺利进行。（四） 中枢神经系统白血病（CNS-L）和睾丸白血病ALL患者累及中枢和睾丸者较多，而且往往发生在疾病的缓解期，由于化疗药物较难穿透血脑屏障和血睾丸屏障，因此一旦发生往往预后较差。多数患者在发生中枢和睾丸的累及后，可迅速出现骨髓的复发，导致疾病难治。传统的腰椎穿刺鞘注化疗药物（如甲胺喋呤和阿糖胞苷）以及大剂量甲胺喋呤和阿糖胞苷往往也不能清除病灶。因此一旦发生，患者将不可避免产生耐药和难治。初诊时白细胞25x109/L，血小板低者，B-ALL及T-ALL容易发生CNS-L。高危组的发生率明显高于标危组，且发生时间早。采用强烈化疗者，采用大剂量甲胺喋呤和阿糖胞苷及L-ASP者CNS-L发生率较低。由于部分病例初诊时已出现中枢神经系统的侵犯，因此的预防应从治疗开始时即进行。但某些高危患者，如伴Ph染色体或影响MLL的患者，往往在预防的情况下，也可发生中枢神经系统白血病（CNS-L）和睾丸白血病，从而迅速骨髓复发。二 临床表现及辅助检查（一） 临床表现临床表现多种多样，主要是由于白血病细胞在骨髓、外周血和髓外组织增殖所引起的。乏力、倦怠、呼吸困难、头晕、出血、易于出现瘀斑及感染等是常见的症状。儿童易出现四肢和关节疼痛。与急性髓细胞白血病（AML）比较，两者的临床表现相似，往往较难鉴别，但也有其较为特征性的表现，总体表现浸润症状比较明显。1骨和关节疼痛：ALL骨骼疼痛较AML常见，主要为白血病细胞侵犯浸润破坏骨皮质和骨膜或骨关节，以酸痛、隐痛为常见。临床上胸骨下端固定压痛发生的比例也高于AML患者。儿童更倾向出现关节痛。2肝脾和淋巴结肿大：发生率高于AML。多数为全身淋巴结肿大（ALL-L3多见），少数表现为局部淋巴结肿大。一般肿大程度为轻至重度，质地中等，无压痛，与周围组织无粘连。肝脾肿大的发生率约为50%，一般为轻至重度，质地中等。3中枢神经系统白血病（CNS-L）：在ALL中，中枢白血病的发生率明显高于AML，可以包括脑膜的累及和脑实质的累及，可表现颅内压升高的症状，例如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等，严重者可出现抽搐、昏迷等。脑脊液检查可发现压力增高、白细胞数和蛋白增加、糖减少、可检查到白血病细胞；颅神经麻痹可引起面肌瘫痪、视力障碍、瞳孔改变、听力下降、眩晕等；脊髓压迫可出现截瘫、大小便障碍等。一般发生在ALL缓解期，少数患者在确诊时就可发生。CNS-L也是白血病髓外复发的主要根源。4睾丸：睾丸受侵润，往往出现单侧性无痛性肿大，也往往发生于缓解后的患者，发生率仅次于CNS-L。（二） 辅助检查微小残留病（MRD）：一些试验已经证实对ALL病例进行MRD的监测有提示预后的作用。目前临床上可以通过流式细胞术分析免疫表型、PCR技术检测融合基因转录本或异常表达的特异转录本或免疫球蛋白(Ig)和T细胞受体（TCR）基因重排。流式细胞术检测MRD主要是检测在正常骨髓和外周血中少见或偶尔表达的异常的或白血病相关的免疫表型。目前，三色和四色标记能在大多数前体B细胞ALL（6098）和所有T细胞ALL中发现这种白血病相关的表型。在疾病发展过程中，免疫表型的改变确实存在，尽管报道中的发生率各异，这可能是由于对免疫表型改变的定义各异所致。大多数的研究组认为对每个病例应检测两种不同的白血病相关表型以避免假阴性结果。流式细胞术检测MRD的敏感性尚不清楚。用流式细胞术检测106细胞在技术上没有问题，但要在15万个骨髓中的正常前体B细胞中发现50到100个恶性前体B细胞却不容易，尤其是当骨髓处于治疗中或治疗后的重建时。一些有经验的临床中心声称, 对所有ALL病例的检测敏感性常规能到达10-4，但其他一些临床中心认为对大多数前体B细胞ALL的检测敏感性为10-310-4，在T细胞ALL能达到10-4，因为它们表达特异的胸腺细胞表型。染色体结构异常导致融合基因或特异基因的异常表达是理想的白血病特异PCR的检测对象。这些异常在疾病发展过程中是较为稳定的，而且检测的敏感性能达到10-410-6。在ALL，主要是通过RT-RCR检测融合基因转录本（如TEL-AML1, BCR-ABL和SIL-TAL1等）或异常表达的特异基因转录本（如HOX11L2和WT1）。应用PCR检测MRD的缺点在于只能应用于一小部分ALL病例，而且有可能由于PCR产物的交叉污染导致假阳性结果。Ig和TCR基因重排的连接区是一段指印式的序列，其长度和组成在每个淋巴细胞和淋巴细胞克隆，以及每个恶性淋巴细胞克隆均不同。PCR技术能在大多数的前体B细胞ALL和T细胞ALL中发现这种病例特异的序列，其敏感性一般达10-410-5。这种高度的敏感性要求精确地识别每个ALL病例中Ig和TCR基因重排的连接区序列, 因为根据这些序列才能设计病例特异的寡核苷酸。如果敏感性只需达到10-210-3，这就可能跳过连接区的序列而只需注意连接区长度的差别。这可以通过荧光基因扫描仪来检测PCR产物的长度。用Ig/TCR重排作为检测ALL的MRD指标的缺点在于，在病程中重排可能不断地发生。这种重排模式的改变将导致假阴性的PCR结果。在前体B细胞ALL，特别是那些诊断时存在多于1个白血病亚克隆的病例，在复发时能检测到重排模式的改变。在T细胞ALL，复发时TCR基因重排模式的改变较少。目前，一般认为应检测两个Ig/TCR基因重排的指标作为可靠和敏感的检测ALL MRD的指标。定量实时PCR（Real time quantitative PCR, RQ-PCR）的发展使以PCR为基础的检测MRD的方法学更为完善。骨髓或外周血随访标本中相关的转录本的拷贝数能通过一个已知的含有融合基因序列的容量的稀释曲线来计算。欧洲抗癌计划已经提出了一个检测ALL常见的融合基因转录本的标准方法。此外，一些研究也已证实RQ-PCR能有效地用于定量检测Ig/TCR基因重排连接区。对MRD研究的初步结果显示成人ALL对化疗的分子反应与儿童ALL相似，但成人MRD持续阳性的发生率更高，并且成人MRD的水平也明显高于儿童。这一结果与成人ALL有一个更高水平的耐药一致。一个单中心的前瞻性研究分析了t(9:22)阴性的成人前体B细胞ALL病例中的MRD，证实在2年的治疗期间的所有检测MRD的时间点，MRD均有很高的提示预后的价值，尤其在诱导缓解后35个月以及以后的随访中。一个大型的前瞻性的对儿童ALL的MRD研究提示，在一个时间点检测MRD具有很高的提示预后的价值。但单一时间点的检测不足以精确定义基于MRD的低危和高危组。在诱导缓解治疗后和巩固治疗前两个时间点检测MRD对鉴别所有临床相关的危险分组更为可靠。国际BFM研究组把在这两个时间点检测MRD均为阴性的病例归为低危组，其5年复发率为2。在这两个时间点检测MRD水平为中等水平（10-3）或高水平（10-2）的病例归为高危组，其5年复发率为84。既不属于高危组也不属于低危组的病例归为中危组，5年复发率为24。根据MRD分组的高危组病例范围大于以前定义的高危组病例（约15），并有一个空前高的5年复发率84。这种精确的根据MRD的危险分组尚未在成人ALL得到证实。正在进行的GMALL的临床研究06/99初步证实低于50的标危B细胞ALL和约60的T细胞ALL病例获得了分子缓解（MRD检测阴性，即MRD水平10-4的病例中，52的病例复发，而那些MRD水平始终低于10-4的病例则未复发。基于这些发现，GMALL研究组已经开始进行一项在化疗后一年根据MRD决定ALL治疗方案的前瞻性研究。诱导缓解后在所有时间点检测MRD10-4的病例为MRD高危组（MRD-HR），那些既不属于高危组也不属于低危组的病例归为中危组（MRD-IMR）。那些MRD-LR的病例在1年后将被终止治疗。研究的中期分析显示那些MRD-HR病例在巩固治疗的早期即能被发现并转向SCT治疗。尽管来自MRD分析的资料不断地应用到研究计划和临床治疗方案的选择中，今后的研究仍有一些重要的问题要解决。尽管应用敏感技术能早期发现MRD，提示疾病复发，那么早期发现疾病分子水平的复发如何指导治疗？治疗分子水平的复发是否能提高生存率？最终地，也许不需完全清除MRD即能治愈疾病。目前应用于检测MRD的技术不能发现的其他的内环境稳态调节机制可能调变白血病克隆的生长。三 诊断（一） 诊断和分类ALL的诊断方法应包括细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学分型。 骨髓细胞形态学和细胞组化染色在最初的检查中是必需的。传统的French-American-British (FAB) 分型根据骨髓中淋巴细胞的大小，胞浆量、核仁是否明显、胞浆嗜碱性以及空泡等将ALL分为L1、L2和L3三种亚型。根据定义，ALL原始细胞的髓过氧化物酶（myeloperoxidase, MPO）染色是阴性。有报道，MPO弱阳性（35）可见于少数流式细胞术检测缺乏髓系分子标志表达的病例中。1997国际卫生组织（World Health Organization,WHO）提出了新的造血系统和淋巴组织恶性肿瘤或淋巴瘤的诊断指南。WHO分类提出骨髓中和/或外周血中原始细胞20就能诊断为ALL。WHO分类还提议取消L1、L2和L3的形态学分类，因为L1和L2的形态学分类并不提示其免疫表型、遗传学畸变或临床转归。CNS白血病的诊断要求为CSF中有超过5个白细胞/L，并且在CSF细胞分类中发现原始淋巴细胞。在CSF中出现原始淋巴细胞而白细胞数少于5个/L仍应诊断为CNS白血病。颅神经受累的病例可能有假阴性的结果。国内的诊断遵循1978年10月召开的全国白血病防治研究协作会议规定的诊断标准：1）有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）。2）有脑脊液的改变：压力增高（0.02kPa或200mm水柱），或大于60滴/分；白细胞数0.01 X 109/L; 蛋白450mg/L, 或潘氏试验阳性；涂片见到白血病细胞。3）排除其他原因造成的CNS或CSF的相似改变。如符合3）及2）中任何一项者为可疑CNS白血病；符合3）及2）中涂片见到白血病细胞或任两项者可诊断CNS白血病。（二） 鉴别诊断由于ALL有高度异质性，其发病也表现为多种多样，应注意与其他疾病鉴别。1血液系统恶性肿瘤。部分非霍奇金淋巴瘤（NHL）在病程中可并发急性白血病，称为淋巴瘤细胞性白血病，有时可以白血病为主要临床表现，形态学也很难区别。鉴别要点是并发ALL前有无NHL的临床及病理学证据。ALL与急性髓细胞性白血病（AML）在临床表现上相似。形态学检查可区分大部分ALL和AML，困难者加做细胞组化染色，绝大多数病例可确诊。少数病例需进行免疫表型检测帮助鉴别。仅有极少数病例学进一步经细胞遗传学和或分子生物学检测鉴别。2其他系统恶性肿瘤。其他系统恶性肿瘤，特别是神经母细胞瘤，当侵及骨髓时应注意与ALL鉴别，鉴别要点是实体瘤应有原发病的相应症状和体征，缺乏ALL免疫表型特点。3传染性单核细胞增多症及其他病毒感染性疾病，特别是伴有血小板减少或溶血性贫血时，需与ALL鉴别。传单有发热、浅表淋巴结肿大、血象中有异常淋巴细胞。但传单无进行性贫血、无血小板减少和出血。骨髓象仅有少量异常细胞，血清嗜异体凝集试验常阳性，病程呈良性自限性。偶尔急淋与传单可同时存在。其他一些病毒感染、弓形体病也可能与ALL混淆，但根据临床表现的演变和血象及骨髓象的检查，不难鉴别。4风湿性疾病。风湿性疾病伴有明显的骨痛、发热和轻度贫血时，需与ALL鉴别。如类风湿因子阳性或抗核抗体阳性，要怀疑风湿性疾病。骨髓涂片见大量的原始和幼稚淋巴细胞则为ALL。5少数低增生性ALL病例需与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、粒细胞缺乏症及特发性血小板减少性紫癜等相鉴别。四 治疗（一） 治疗原则治疗的目的是快速恢复正常造血，预防耐药克隆的出现，足够的庇护所如中枢神经系统(CNS)的预防，以及通过缓解后的巩固治疗清除MRD。因此，治疗分为几个阶段：诱导缓解治疗，巩固强化治疗，维持治疗和中枢神经系统的预防。由于目前初发ALL治疗的完全缓解率已经相当高，达8090，即使应用更强力的化疗方案也难以进一步的提高，而治疗相关的死亡率将明显增加。另一方面，尽管CR率相当高，但长期无病生存率仍令人失望，仅为3040。因此目前成人ALL治疗的难点在于如何延长DFS。一些临床研究证实，通过采用根据疾病危险分组调整治疗的策略，高危ALL的总体生存率已有提高。一些新的治疗药物的发现和应用，如伊马替尼（格列卫，Novartis）加入治疗方案治疗Ph+ALL等，也使治疗疗效进一步提高。此外，多种检测MRD技术的进展也有助于更精确的判断病例对治疗的反应和进行治疗方案的选择。（二） 治疗方案初治：1诱导缓解治疗：成人ALL最常用的诱导缓解方案包括长春新碱、强的松、蒽环类（最常用的是阿霉素），或者再加上L门冬酰胺酶（L-asp）。长春新碱加上类固醇激素获得CR率为4065，但中位疾病缓解时间仅为37个月。加上蒽环类药物使CR率提高到7292，中位疾病缓解时间约为18个月。目前，地塞米松（DX）已经替代了强的松，因为它表现为更强的抗白血病活性和在脑脊液（CSF）中更高的药物水平。蒽环类药物的剂量和应用时间在ALL的诱导缓解治疗中起了重要作用。目前临床上多用阿霉素3060mg/m2/d，23天。一个单中心的研究报道，应用阿霉素70mg/m2/d, 共3天获得了非常高的缓解率（93），但在一个多中心的临床研究（GIMEMA ALL0496 trial）中并未得到这一结果。强力的阿霉素治疗可能导致较高的治疗相关的死亡率。因此，在应用这些方案时，需给予强力的支持治疗包括生长因子。目前L-asp有三种制剂，其半衰期明显不同：Native E.coli L-asp (1.2天)，Erwinia L-asp (0.65天)和PEG- L-asp (5.7天)。为了获得同样的疗效，治疗的方法通常为Erwinia L-asp每天1次，E.coli L-asp每隔一天1次，PEG- L-asp每周12次。一个随机的临床试验提示，在儿童ALL用Erwinia L-asp治疗所获得的生存率明显低于E.coli L-asp。另一个随机的临床试验比较了PEG- L-asp和E.coli L-asp对儿童ALL的疗效，发现后者诱导一个更高的早期治疗反应率，但对长期生存的影响没有差别。由于上述联合用药方案已经能够获得相当高的缓解率，在上述方案的基础上再加上环磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-C）和其他药物难以证实CR率是否会有进一步的提高。当然，强力的诱导缓解治疗可能会对疾病缓解时间和长期生存产生积极的影响。例如，在T细胞ALL加用Ara-C和CTX，而在成熟B细胞ALL分次应用CTX和用大剂量甲氨喋呤（MTX）。其他的诱导缓解的方案包括大剂量Ara-C和米托蒽醌（MTN），但不包括长春新碱和类固醇激素；以VP为基础，加用大剂量阿霉素加Ara-C 或大剂量脂质体阿霉素。一个II期的临床研究提示应用脂质体阿霉素治疗老年ALL较为安全，并有较高的抗肿瘤活性，其2年的DFS和总体生存率（overall survival, OS）也有提高。在诱导缓解治疗期间，生长因子的应用能减轻骨髓抑制，并使强力化疗方案能够及时实施。肿瘤和白血病研究组B（GALGB）进行的一个双盲随机的临床试验（GALGB9111）发现，在诱导缓解治疗期间，应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）能更快恢复中性粒细胞计数到大于1x109/L (p0.0001)，更快恢复血小板和减少住院天数 (p=0.02)。在一个安慰剂对照的临床研究中，与安慰剂对照组相比，G-CSF治疗组的诱导缓解率更高（90对81; p=0.1），尤其在老年患者。这可能是由于G-CSF治疗组有一个较低的早期死亡率（4对对照组的11，p=0.04），尤其在年龄60岁的患者（10%对对照组的25，p=0.24）。2巩固治疗：巩固治疗主要包括改良的诱导缓解治疗方案，循环的巩固治疗方案和造血干细胞移植。由于各个临床研究中，巩固化疗的疗程数、化疗时间，方案中各药物的组合各不相同，所以很难评价治疗方案中各组成成分的作用。目前的治疗策略倾向于根据亚型和疾病危险分组调整的巩固治疗方案。Hyper-CVAD是一个强力的化疗方案，它包括分次给予CTX，大剂量Ara-C和MTX。与较早期使用的化疗强度相对较低的VAD方案（长春新碱阿霉素地塞米松）相比，Hyper-CVAD方案诱导缓解率（91对75, p0.01）和生存率（39对21，p0.01） 更高。在GALGB 8811的临床试验中，ALL病例在接受了由5种药物组成的诱导缓解方案治疗后给予由8种药物组成的方案进行早期和晚期强化治疗。诊断后连续2年给予维持治疗。疾病缓解持续的中位时间为29个月，中位生存期为36个月，这些结果明显优于较早期的化疗强度较低方案的治疗结果。在英国医疗研究协会（MRC UK）进行的一项编号为MRC UKALL XA的临床研究中，病例随机地在第5周时接受一个疗程的早期强化治疗，或者在第20周时接受一个疗程的晚期强化治疗，或者两者都接受。尽管5年DFS只有轻度增加，但早期的强化治疗预防了疾病的复发。德国多中心的临床试验GM ALL05/93根据亚型和危险分组来进行强力的巩固治疗。标危B细胞ALL组接受大剂量MTX，T细胞ALL接受CTX和Ara-C治疗，高危B细胞ALL则接受大剂量MTX加大剂量Ara-C。在高危组，第二个疗程的诱导缓解方案用大剂量Ara-C (3g/m2，4次)加MTN方案。标危组的CR率为87，中位疾病缓解持续时间为57个月，5年的生存率为55。除了pro-B ALL, 强力的诱导/巩固治疗并不提高高危组的CR率和DFS。与其他高危组病例仅获得19的持续CR率相比，Pro-B ALL病例能获得41的持续CR率。在GIMEMA ALL0288的临床试验中，ALL病例随机地接受早期的CR后强化治疗或维持治疗。在388例病例中，201例只接受维持治疗，而187例先接受巩固治疗，然后接受维持治疗。强力的CR后治疗并不影响持续CR率。随访8年时，巩固维持治疗组有36的病例，单用维持治疗组有37的病例仍处于缓解中。由于治疗毒性和依从性的问题，只有35的随机分到强力巩固治疗组的病例在预期的时间表内完成了他们的治疗。在PETHEMA ALL89的临床试验中，病例在获得缓解后第一年末接受16周循环的晚期强化治疗。生存期和DFS在接受和未接受强化治疗组之间没有差别。3维持治疗：维持治疗方案包括每日口服6巯基嘌呤（6-MP），每周一次给予MTX注射，每月一次给予长春新碱和强的松，持续23年。延长维持治疗时间超过3年，并无任何优势。省略维持治疗与DFS率降低有关。强力的维持治疗剂量与传统的维持治疗剂量相比，并无任何明显的优势，这使得一些研究者们重新考虑缩短维持治疗时间的策略。在T细胞ALL，维持治疗的益处仍受到质疑。成熟B细胞ALL病例不予维持治疗，因为这些病例对短期的强力化疗方案治疗反应好，并且缓解超过1年后很少有复发的。4中枢神经系统（CNS）白血病的预防：在ALL诊断时很少有中枢神经系统的侵犯（10%），但如果不予CNS的预防治疗，5075的病例在1年时发生CNS的病变。CNS的预防明显地减少了CNS的病变。CNS的预防包括鞘内化疗（MTX、Ara-C、DX），大剂量全身化疗（MTX、Ara-C、L-asp）和颅脊柱放疗（XRT）。头颅XRT的作用目前尚有争议。它可能会产生的神经系统副作用包括惊厥、痴呆、智力障碍、儿童生长停滞以及其他并发症。儿童发生CNS白血病的危险因素包括年龄1岁，诊断时白细胞增多，T细胞和成熟B细胞ALL，淋巴结肿大，血小板减少，肝脏肿大和脾脏肿大。成熟B细胞ALL，血清乳酸脱氢酶（LDH）水平升高，处于增殖状态的骨髓细胞比例较高是成人ALL易发生CNS白血病的高危因素。最近研究提示联合鞘注和大剂量全身化疗，不需头颅XRT能够有效地预防CNS白血病，即使是那些伴有发生CNS白血病高危因素的患者，也能有效地预防。基于Hyper-CVAD方案的治疗经验，CNS的预防在低危组给予4次鞘注治疗，在高危组给予8次鞘注治疗，成熟B细胞ALL或Burkitt淋巴瘤/白血病需给予16次鞘注治疗。伴有颅神经根受累的病例颅底XRT治疗有效。目前，ALL化疗的主要内容仍然是序贯地进行诱导缓解、巩固治疗和一个至少持续2年的维持治疗。增加巩固治疗的力度导致的结果不一，且在某些临床试验中患者对其依从率受到质疑。是否会有特殊的疾病亚群从这种治疗中获益仍有待于进一步研究。CNS白血病的预防仍是必需的。省略头颅脊柱XRT，代之以鞘注治疗联合大剂量全身化疗，即能有效预防CNS白血病，尤其在成人ALL。5造血干细胞移植：HLA相配的相关供者的干细胞移植（SCT）已经被应用于治疗各种类型的成人ALL。ALL病例在第一次CR后用HLA相配的异基因干细胞移植治疗的生存率约为50（2080）。然而，对如何最有效地应用异基因造血干细胞移植治疗成人ALL仍存在很大的争议。对移植失败病例的分析提示了应用这种方法治疗AML和ALL的主要区别。AML病例在第一次CR（CR1）或第二次CR（CR2）后接受异基因SCT，最可能导致移植失败的原因是治疗相关的死亡，包括并发感染和移植物抗宿主病（GVHD）。由于复发所导致的移植失败在AML病例中是相当少见的。然而，ALL的病例除了面临同样的治疗相关的死亡危险，即使对那些移植后存活下来的患者，仍然存在复发的高度危险性，而且极少有病例在CR2 或疾病更晚的时期进行移植获得治愈的。这可能是由于在ALL治疗中，移植物抗白血病（GVL）的作用较在AML或CML中为弱。来自于国际骨髓移植登记处的资料比较了同卵双生的同胞间和HLA相同的同胞间进行SCT的结果，发现同卵双生同胞间的移植治疗AML和CML比治疗ALL有更高的复发率。此外，异基因SCT后复发的病例用供者T细胞输注治疗，在73的CML病例和29的AML病例中可以诱导再缓解，而ALL病例则无1例获得再缓解。由此，缺乏GVL作用可能是成人ALL在CR2或更晚时间接受异基因SCT有较高的复发率和相当低的长期DFS的原因。目前，尽管要进行一个客观的无偏倚的比较仍是较为困难的，一些研究已经在试图比较ALL CR1后进行SCT和化疗治疗的疗效。国际骨髓移植登记处比较了125例接受强力缓解后化疗的ALL病例和484例接受HLA相配的相关同胞SCT的ALL病例。在调整了疾病类型和治疗时间的不同后，9年的DFS在化疗组为32, 而在移植组为34。治疗失败的原因各不相同，例如，随访9年的疾病复发率在化疗组为66%, 而在移植组为30。治疗相关的死亡是导致移植失败的主要原因。一个法国的大型多中心临床试验（LALA 87）比较了CR1后异基因SCT和化疗/自体SCT的疗效。257例随机抽取的ALL病例中，116例接受异基因SCT，而114例接受化疗或自体SCT（对照组），5年的生存率无明显差别（48对35，p=0.08）。而在高危组ALL，异基因SCT组5年总的生存率（44对20，p=0.03）和5年DFS（39对14, p=0.01）明显优于对照组。对进入LALA87临床研究的病例进行长期随访，根据意欲分析，SCT组的总生存率为46，而对照组为31（p=0.04）。在高危病例，SCT组10年生存率为44，而对照组仅为11（p=0.009）。在标危病例则分别为49对39（p=0.6）。这一结果提示，高危的ALL病例在CR1后接受异基因SCT可能获得更好的疗效。据此，目前仅对那些伴有ph+或t(4;11)易位的ALL提议在CR1后进行异基因SCT，而对其他类型的ALL病例，异基因SCT通常应在CR2后。此外，也有与上述结果相异的报道。在一个国际ALL临床试验（MRC UKALL XII/ECOG E2993）中，所有ALL病例接受2个疗程的诱导治疗，CR后有HLA相合供者的病例接受异基因SCT（170例），其他的病例接受或者标准的巩固/维持治疗2.5年，或者接受自体SCT（264例，随机组）。结果显示，异基因SCT组5年的无事件生存（EFS）率为54，而随机组为34（p=0.04）。在标危病例组，接受异基因SCT治疗的5年EFS为66，随机组为45（p=0.06）。高危病例组的5年EFS则分别为44对26。与其他研究结果相反，这一研究提示无论ALL的危险分组情况，在CR1后进行异基因SCT能获得比化疗更好的疗效。自体SCT的疗效明显比异基因SCT差。与单独应用化疗治疗相比，其在延长DFS上也无优势。在上述提到的LALA87的研究中，对高危和标危组病例进行比较，自体SCT的疗效与化疗无差别。来自M.D.Anderson癌症研究中心的资料也提示在CR1后应用自体SCT治疗，其3年DFS和总的生存率与持续应用缓解后化疗无明显差别（分别为60%对49，58对62）。Powles等对76例ALL病例在CR1后进行自体SCT，继以移植后维持化疗（MTX、6-MP、长春新碱和强的松）。其10年累积疾病复发率为42。10年的DFS和总的生存率分别为50和53。这一研究提出了两个重要观点：1）接受至少2种药物组成的维持化疗的病例比那些只接受单药化疗或不接受维持化疗的病例的疗效要好很多；2）高危ALL病例接受自体SCT的疗效无提高。6挽救治疗：ALL挽救治疗的结果仍然不理想。复发和耐药ALL的CR率为1050，而长期DFS很低。目前没有标准的挽救治疗的方案，通常根据一线治疗中最有效的药物组合而成。方案分成先联合应用长春新碱、类固醇激素和蒽环类药物、L-asp和MTX，然后应用大剂量Ara-C，最后进行SCT。新的药物正受到评估并组合到挽救治疗方案中。化疗：应用VAD方案治疗64例复发和耐药的ALL病例，CR率为39，中位CR持续时间为7个月，中位生存期为6个月。2年的DFS和总的生存率分别为20和8。Koller等比较了hyper-CVAD和以大剂量Ara-C为基础的治疗方案（MTN，大剂量Ara-C和GM-CSF）的疗效。这两种方案的CR率相似而hyper-CVAD组的长期生存率较好。L-asp与MTX、蒽环类药物、长春花碱和强的松联用，治疗有效率为3379、中位DFS为36个月。大剂量Ara-C为基础的化疗方案的缓解率为1770。干细胞移植：尽管SCT在挽救治疗时的长期DFS为2040，优于化疗。仅有3040的CR2病例适宜作SCT，这其中仅半数以下的人有足够的时间在疾病复发前进行SCT。由于SCT的DFS率约为25，因此，这一高危病例群中仅有很小一部分患者能够从SCT中获益。 如果缺乏一个相配的相关同胞供者，及时找到一个相配的无关供者是困难的。Davies等对115例复发的ALL病例随访2年以了解找到相配的相关或无关供者的成功率以及SCT的可行性。35的病例找到了相配的相关供者，这其中的75的病例接受了SCT。在58例寻找无关供者的病例中，22例找到了无关供者，15例接受了来自无关供者的SCT。在一个GIMEMA ALL挽救97的II期临床研究中，135例原发耐药或复发的ALL病例接受了挽救治疗，方案包括一次大剂量的阿霉素联合大剂量Ara-C，继以巩固治疗，如有相配的供者的病例再接受SCT。其中，75例病例（55）获得了CR，包括12例ph+的病例。44例未获缓解，16例在再诱导缓解的治疗过程中死亡。在75例CR2病例中，55例接受了SCT，包括19例来自HLA相合的同胞、16例来自无关供者、7例来自单倍体相同的亲属、2例接受脐带血、6例接受自体移植。中位DFS和总体生存率均较短，分别为5个月和6.4个月。经过中位数为40个月的随访，13例患者仍生存，10例为无病生存（9例接受过移植），3例为伴白血病生存。7某些难治性ALL类型的治疗Burkitt ALL:应用传统的治疗ALL的方案治疗成熟B细胞ALL的效果很差，长期DFS低于10。分次地（hyperfractionation）应用烷化剂CTX和序贯应用无交叉耐药的不同药物，形成许多强力化疗方案使其CR率可达8992，2年DFS增加到6080（表6）。治疗1年后仍处于CR的病例疾病复发极少。除了全身应用大剂量的MTX和Ara-C治疗，强力的早期鞘注治疗（合用或不合用头颅XRT）明显地减少CNS的复发。Murphy等应用hyper-CVAD治疗26例成熟B细胞ALL，总的CR率为81，小于60岁病例的长期DFS为83，而大于60岁的病例仅为16。老年患者中的疗效较差可用较高的诱导化疗死亡率和疾病复发率来解释。利妥昔单抗（Rituximab，CD20单克隆抗体)目前与hyper-CVAD方案联合应用以提高成熟B细胞ALL的预后。自体或异体SCT在治疗成熟B细胞ALL中的作用尚不清楚。经过短期的大剂量的化疗，大多数病例或者获得缓解或者疾病很快地进展以至于不能有效地降低肿瘤负荷，进行巩固治疗和SCT。Ph+ ALL:Ph+ ALL占成人ALL总的发病率的2025。其中40的病例年龄大于50岁。尽管60的病例能获得CR，但大多数病例会复发，其5年的DFS低于1020。即使应用强力的化疗方