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糖尿病并发症防治资料综合目录糖尿病对人体的危害2许樟荣教授专访：糖尿病足病的30年7冬季谨防糖尿病足16当心！糖尿病合并下肢动脉病变18糖化血红蛋白是监测糖尿病治疗效果的“金指标”22糖尿病患者足部护理标准化健康教育26糖尿病足部自我检查和日常护理手册30无痛足糖尿病患者的致命隐患31糖尿病足诊断防治，贵在“早”34我国糖尿病足病规范诊治并推向基层38糖尿病肾病的预防42什么是酮症及糖尿病酮症酸中毒?46糖尿病患者如何拥有健康视觉57糖尿病肾病的分期及治疗57军医谈糖尿病周围神经病变59糖尿病胃肠自主神经病变的诊治进展60糖尿病对人体的危害2016-06-16刘文成，解放军306医院，品牌质量办公室目前，糖尿病已成为第三大严重危害人类健康的疾病。也是全世界非常关注的问题之一，同时导致糖尿病并发症有很多方面的原因，例如危害人的心、脑、肾、血管、神经、皮肤等。据有关调查发现，我国的糖尿病是最早，最多，也是最严重的。而且病程较长的在不同程度上都存有并发症。那么糖尿病对人体有什么危害呢？我们做了一下简单的介绍。一、糖尿病对心脑血管的危害糖尿病致命性并发症就是心脑血管。他主要体现在主动脉、脑动脉粥样硬化和广泛小血管内皮增生及毛细血管基膜增厚的微血管糖尿病病变。由于血糖升高的原因，从而形成高血糖、高血脂、高血压，导致糖尿病心脑血管病发病率和死亡率逐步上升。而心脑血管病包括冠心病、脑出血和糖尿病心力衰竭、心率失常等。糖尿病人心、脑血管病并发率和病死率为非糖尿病人的3.5倍，是2型糖尿病最主要的死亡原因。二、糖尿病对肾脏的危害对于高血糖、高血压及高血脂异常升高的原因，它促进了糖尿肾病的发生和发展。他可导致肾功能衰竭，同时它也是2型糖尿病最重要的死亡原因之一。三、糖尿病对周围血管的危害糖尿病对周围血管主要以肢动脉为主，糖尿病病人由于血糖升高的原因，可引起周围血管发生病变，引发局部组织对损伤因素的敏感性降低。临床表现为下肢疼痛、溃烂，供血不足可而引发肢端坏死，如果出现这种情况，可导致残废，甚至会截肢。四、尿病对神经的危害神经病变是糖尿病慢性并发症之一，是导致糖尿病致死、致残的重要因素。糖尿病神经病变最常见为周围神经病变和植物神经病变。周围神经病变朱涛体现在四肢末稍麻木、冰冷刺痛等；而植物神经病变主要体现在无汗、少汗或者多汗等。五、对眼球的危害糖尿病患者除动脉硬化、高血压视网膜病变及老年性白内障外，糖尿病视网膜病与糖尿病性白内障为糖尿病危害眼球的主要表现。轻者视力下降，重者可引起失明。在美国，糖尿病是20岁以上病人失明的最主要原因，另外，糖尿病还能引起青光眼及其他眼病。六、对物质代谢的危害主要是由于糖尿病患者胰岛素相对或绝对缺乏，引起糖代谢严重紊乱，脂肪及蛋白质分解加速，酮体大量产生，组织未及氧化，肺及肾也未及时调节排出酮体，血酮浓度明显增高，出现酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷，病死率极高，需紧急救治。七、感染常见有皮肤感染反复发生，有时可酿成败血症；霉菌性阴道炎引起的外阴瘙痒、甲癣、足癣、泌尿道感染（肾炎和膀胱炎），另外，容易染上肺结核，一旦得病，蔓延广泛，易成空洞，发病率比正常人高5倍。根据调查还得出，我国是糖尿病并发症发生最早、最多、且最严重的国家，糖尿病有病例10年以上的病人，78%以上的人都有不同程度的并发症，预防、治疗糖尿病成为我国的医生建设不可或缺的一部分。糖尿病对身体危害是多方面的，但主要是危害心、脑、肾、血管、神经、皮肤等。据国内调查报告，我国糖尿病人的并发症在世界上发生地最早、最多、且最严重，如糖尿病有病程10年以上的病人，78以上的人都有程度不同的并发症。许樟荣教授专访：糖尿病足病的30年2017-06-16中国医学论坛报记者张丽丽发自美国圣迭戈ADA会议期间，中国人民解放军第306医院许樟荣教授参加了一系列关于糖尿病足病的研讨会，在接受本报记者专访时许教授对会议要点进行了介绍和点评。许教授指出，会议首日以糖尿病足为主题的微型研讨会聚焦转化医学，相关报告主要围绕两项技术展开。其一是患者自测皮温技术，研究显示，通过糖尿病患者自测足底皮温，发现两侧皮温相差大于华氏4度时，即提示足底压力增加，此时联系医务人员对其进行减轻足底压力的治疗，通过这一措施可使糖尿病足溃疡发生显著下降。另一项技术是通过对糖尿病足溃疡患者进行局部电刺激，可促进糖尿病足溃疡愈合，但研究者表示目前其机制尚未知。6月10日上午，在Thirty-YearAnniversaryoftheFootCareInterestGroupTheDiabeticFoot,ThenandNow专场，4位知名专家回顾了糖尿病足领域走过的30年。糖尿病足认识变迁ANDREWJ.M.BOULTON教授带领大家回顾了过去30年间，成立糖尿病足病学组、开展多学科合作和糖尿病足病预防等相关工作的历程。BOULTON教授特别强调了在1983年前，普遍认为糖尿病足溃疡由缺血与感染引起，是无法治疗的，只能截肢，当时大多数患者最终截肢。后来PaulBrand教授提出，糖尿病足病与神经病变密切相关，神经病变导致患者肢体感觉减弱，易受伤，自我保护能力缺失；再加上神经病变后肌肉萎缩，造成局部压力增加，造成很多患者神经性溃疡，在此基础上继发感染溃疡不愈合，最后导致截肢。布朗教授提出糖尿病足溃疡患者需要制动，以提高溃疡愈合率。这一理论现在全世界得以贯彻，现在90%以上神经性溃疡都可以愈合。BOULTON教授除提到这段历史外，还特别强调了清创的重要性，清创彻底与否、清创次数和程度与溃疡的愈合情况成正相关。Charcot关节病，早防早治DANEK.WUKICH教授回顾了夏科氏（Charcot）关节病的历史，并强调了其早防早治的重要性。目前，在美国夏科足已成为一个比较严重的问题，医疗费用高（在美国，此类患者的住院费用是一般糖尿病患者治疗花费的5倍左右）、问题严重，但其可以预防。解决问题的关键在于及早发现，及早规范治疗。在Charcot关节病早期，患者有危险因素、出现局部温度改变，但X光片无异常显示，需要医生有意识的增加CT特别是MRI检查，提高诊断的敏感性和特异性。糖尿病足感染，细菌培养至关重要BENJAMINA.LIPSKY教授主要介绍了30年以来糖尿病足感染领域的演变，针对糖尿病足溃疡感染患者的细菌培养结果，从全球范围来看，欧洲以革兰氏阳性菌为主，而亚洲革兰氏阴性菌更多一些，土耳其几乎介于两者之间，许教授认为这一问题值得我们重视。我国近期也有相关文章发表，细菌培养的结果南方和北方地区也有差异，这提示我们对于糖尿病足溃疡感染的患者，需要进行细菌培养，以确定治疗方案。30年来，细菌培养的方法也有很大变化。研究证实，与试纸培养相比，组织培养的特异性强、污染菌少、指导抗生素使用更加合理，而这一点在我国是缺失的。影响抗感染治疗效果的因素是多方面的，如严重高血糖、局部缺血，溃疡的深度，及压力情况、神经病变的情况等，多因素决定溃疡的愈合情况，因此强调，对于严重的感染，必须是在外科和内科医生的共同处理下，才能真正促使溃疡愈合。糖尿病足病，重要性与癌症等同DAVIDG.ARMSTRONG教授在报告中提到，糖尿病足病是严重的、危害极大的、花费很高的疾病，其等同于癌症，糖尿病足、溃疡合并严重感染患者的治疗花费比许多癌症（乳腺癌、前列腺癌、结肠癌等）都要高，且死亡率和复发率也高。ARMSTRONG教授将糖尿病足患者的胼胝比喻为乳腺癌患者的肿块，并强调糖尿病足病需要早防早治，推广先进技术（如皮温自我监测及可佩带装置等），并对神经病变给予足够的重视。“30年来糖尿病足诊治领域发生了巨大变化，我国在这一方面差距较大，糖尿病足病是严重影响患者生活质量、花费巨大且后果严重的疾病，与癌症等同。解决这一问题的重点在于提高认识，及早发现危险因素，以预防为主，尽早采取干预措施，在规范治疗方面应采取多学科合作，同时要对技术手段进行不断改进。我们有责任对这些先进的理念进行宣传，通过学会、学组的工作使其得到贯彻。加强与国际的交流，使很多先进技术和理念能够应用于临床实践，不断学习、提高，真正造福于广大患者。”许樟荣教授冬季谨防糖尿病足2017-02-10陈阿鑫，姜玉峰，史煜华，解放军306医院，创面修复治疗中心众所周知，糖尿病本身并不可怕，可怕的是糖尿病的一系列并发症。冬季天气寒冷、气候干燥，是许多糖尿病患者头疼的时期，冬天的寒冷带动脚步冰凉，往往造成脚步磨损受冻，对于糖尿病患者来讲及其容易造成糖尿病足的出现。所以，我们要多了解一些糖尿病足的知识，以防在高发季节受到糖尿病足的侵害。1、冬季糖尿病患者要特别注意足部保暖。不要光脚走路，可以穿厚一点的保暖袜，但袜口一定要宽松，以免影响足部的血液循环。鞋子在保暖的同时还要注意透气性，如果鞋子不透气引起脚汗容易滋生细菌，增加感染的机会。另外，鞋底、鞋帮一定要柔软，不要穿尖头或高跟的鞋子。平时还要注意修剪趾甲，穿鞋袜之前要检查鞋内是否有异物，尽量使双脚不受伤。2、糖尿病患者用热水泡脚时也要特别注意，由于糖尿病患者下肢神经病变导致局部感觉迟钝，所以泡脚时一定要测好水温，以免烫伤。一般建议水温与体温相当，不高于40为宜。3、进行适当的运动，患者可根据自己的情况选择散步、快步、原地踏步、提脚跟-脚尖运动、弯膝-下蹲运动、甩腿运动等运动，每次30min。运动时以不感觉足部疼痛为宜，尽可能做到定时、定量，量力而行并持之以恒，可改善下肢血液循环，预防足部病变。4、平时注意抬高患肢，尤其是睡眠时更应注意下肢体位，确保下肢血液运行畅通无阻，利于下肢代谢产物的及时排除。5、鞋应该选择轻巧、柔软、透气性好，鞋尖宽大鞋头距足趾有一定距离，不挤压脚趾，大小合适能够系带的平跟厚底鞋。6、无论患者自身还是家人都要每天查看足部，若发现任何肌肤破损或局部区域的发红或肿胀，及时到医院就诊治疗。7、每日坚持足部清洗，枯燥肌肤应涂改润肤霜。若患者本身有鸡眼、胼胝，应做局部或全部切除。专家提示患者朋友们要特别注意，糖尿病足假如护理不善，造成创伤会逐步延伸或溃烂终究致使双足坏死，面对截肢。因而，糖尿病足病人要注意保养自己的双脚，一起积极配合医生治疗为宜。当心！糖尿病合并下肢动脉病变2017-01-19王爱红，朱平，石鸿雁，中国人民解放军第306医院，全军糖尿病中心我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%，糖尿病并发症是糖尿病致残致死的主要原因，目前糖尿病患者心脏、肾脏、眼底的筛查已为大多数医生重视。糖尿病合并下肢动脉病变（PAD），又称糖尿病合并下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD），是指下肢血管的动脉粥样硬化而导致的动脉狭窄、闭塞、下肢远端组织缺血坏死，是导致糖尿病足部溃疡和下肢截肢、特别是高位截肢和再次截肢的主要原因。然而，糖尿病合并PAD的患者大多数并不主动就诊，或没意识到症状出现；对于无症状患者，临床医生未发现其可能罹患PAD，这一疾病在临床中尚未引起广大医务工作者的重视。PAD的临床特点及分期糖尿病合并PAD其临床表现各异，具有病变广泛，多部位、多节段，病变更远端，小血管病变，并有微血管病变，手术难度大，效果相对差的特点。根据临床表现，按Foutaine分期可以划分为4期：期，无临床症状的阻塞性动脉病变；期，间歇性跛行（IC），这是PAD最早和最常见的临床表现；期，缺血性静止性疼痛，是PAD最严重的临床表现；期，溃疡/坏疽期，典型溃疡的发病部位是肢体远端溃疡，尤其在创伤后，常不能愈合。PAD的筛查通过早期筛查，早期发现PAD并予以内科干预，可延缓甚至避免PAD的进展，延缓足病的发生发展，降低截肢率，同时减少发生心脑血管疾病危险，降低死亡率，具有重要的临床及社会意义。 筛查人群针对高危人群进行筛查，包括：50岁以上的糖尿病患者，应常规进行PAD筛查；糖尿病患者伴发PAD危险因素（包括心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟），应每年至少筛查一次；足溃疡、坏疽的糖尿病患者，应进行全面的动脉病变检查及评估。 筛查方法临床上可以根据患者的症状、体征初步评估高危PAD患者。患者主诉行走时无力、间歇性跛行，均提示罹患PAD的可能，可进一步应用间歇性跛行评分问卷进行筛查。体格检查见下肢尤其是膝关节以下皮温低、毛发脱落、皮下脂肪萎缩、趾甲增厚、体位性皮肤发红等体征，应考虑患者合并PAD，而肢端皮肤溃疡、剧烈疼痛、瘀点或瘀斑等提示肢端严重缺血。下肢动脉触诊是简便、传统的，也是有临床价值的方法。股动脉，胫前、胫后动脉的搏动触诊对于筛查无症状的PAD可以提供有价值的信息。踝肱指数（ABI），即踝部收缩压与前臂收缩压比值，常用于PAD的诊断及严重程度的评估。正常情况下，踝动脉收缩压等于或超过肱动脉收缩压1020mmHg，故正常的ABI1.00，ABI0.910.99为临界状态。通常ABI0.90为PAD的诊断标准，0.710.90为轻度动脉病变，0.410.70为中度动脉病变，0.40为重度动脉病变。当ABI1.30或更高时常提示由于血管钙化，怀疑有动脉钙化者应查趾肱指数（TBI）。彩色多普勒超声是一种灵敏度高、重复性好、无禁忌证的早期检测手段，它是下肢动脉形态学的检查，可显示血管壁增厚程度，观察动脉壁硬化斑块、钙化、血栓形成状态，还可了解血流的性状，能对病变定位和病变严重程度进行判断。数字减影血管造影（DSA）下肢动脉造影是诊断PAD的金标准，而CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）诊断价值与其相等，但受检测条件和经济水平限制，CTA、MRA和DSA均不作为常规筛查方法。PAD的内科治疗PAD治疗的目的是减轻间歇性跛行的功能状态，提高肢体的生存能力，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，提高患者生活质量；同时，预防全身动脉粥样硬化性疾病的进展，预防心脑血管事件。纠正不良生活方式针对心脑血管疾病危险因素全面干预，即纠正不良生活方式，例如戒烟、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂。血糖控制目标为餐前血糖在4.47.2mmol/L，餐后血糖10mmol/L，糖化血红蛋白7%；血压控制目标为130/80mmHg；血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇2.59mmol/L。此外，对于10年心血管危险因素10%的患者，建议应用小剂量阿司匹林抗血小板治疗，建议剂量为75100mg/d，这样有助于防止或延缓PAD的发生。运动处方对于间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼。锻炼可以调节下肢肌肉的有效血流分布，改善血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度地利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。运动方式方面，推荐每周3次规律的运动锻炼，即监护下训练计划，对患者步行距离的改善具有统计学意义和临床意义；对于运动场所的选择，以康复中心为基础的运动在改善行走距离和延长间歇性跛行的时间方面优于以家庭为基础的运动锻炼。药物处方目前所用的血管扩张药主要有己酮可可碱、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地尔、贝前列素钠等。己酮可可碱，是甲基黄嘌呤的衍生物，1982年第一个被美国食品与药物管理局认可治疗间歇性跛行的药物。西洛他唑，选择性磷酸二脂酶抑制剂，通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）的降解，抑制血小板聚集，抑制平滑肌增殖，扩张血管，增加行走距离，同时能够降低血甘油三酯，增加高密度脂蛋白胆固醇。西洛他唑的不良反应主要有头痛及胃肠道不适，在合并充血性心力衰竭时慎重使用。盐酸沙格雷酯，是一种5-羟色胺2A（5-HT2A）受体拮抗剂，血管内侧的内皮细胞受损后，血小板被激活释放5-HT，5-HT一方面作用于血小板引起血小板聚集，一方面作用于血管平滑肌，引起血管收缩。盐酸沙格雷酯通过竞争性地与5-HT2A受体结合，拮抗5-HT的这种作用，抑制血小板聚集及血管收缩，还可以有效改善红细胞过滤速度，改善微循环，从而达到增加最大及无痛行走距离的作用。前列腺素E1，基本结构是前列烷酸，是目前最强的内源性扩张血管药物。目前研究显示在前列腺素类药物中，脂微球包裹前列地尔的疗效和耐受性最好，可以显著增加无痛性行走距离及最大步行距离，改善患者生活质量，由于其为静脉注射用药，不适宜长期应用。贝前列素钠，是首个口服的前列环素衍生物，化学性质很稳定，口服进入体内后，其药理作用和前列环素完全相同，在长达3年的随访研究中显示其不仅能显著提高患者ABI值，而且能减少心脑血管事件的发生。小结总之，糖尿病合并PAD危害严重，而我国在防控该病总体上处于认知率低、诊断率低、规范化治疗率低的现状，因此必须加强对糖尿病患者PAD的筛查，做到早期筛查、早期诊断及早期内科干预。糖化血红蛋白是监测糖尿病治疗效果的“金指标”2016-12-25刘彦君主任，解放军306医院，内分泌科，全军糖尿病中心评价糖尿病长期控制水平一直是一个困难问题，对病情波动较大及注射胰岛素的患者尤其如此。国外目前已将糖化血红蛋白监测作为糖尿病疗效判定和调整治疗方法的“金指标”。糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近812周的血糖控制情况。研究表明，糖化血红蛋白的测定与WHO的糖尿病的诊断标准密切相关，可以不必考虑口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的结果，仅根据检测结果即可作出治疗决定。HbAlc大于7%时，不管OGTT的诊断是糖耐量减退还是糖尿病，均需要药物治疗；HbAlc小于7%时，一般可采用饮食和运动疗法。糖尿病患者如果能将糖化血红蛋白水平降低至8%以下，糖尿病的并发症将大大降低。血糖严格控制的患者（HbAlc9%，说明患者持续性高血糖，可发生糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。血红蛋白(即血色素)，通过测定血液中糖化血红蛋白(HbA1c)的含量，可以反映一名糖尿病患者在以往几个月的时间内糖尿病控制状况的好坏。为什么糖尿病患者需要周期性地测定糖化血红蛋白呢？糖尿病患者每天所进行的血糖测定仅仅反映了检测当时的血糖变化，而糖化血红蛋白的测定可以让人看到在过去的2-3个月的时间内患者整体的血糖控制情况。有关专家建议，如果糖尿病患者血糖控制已经达到标准，并且血糖控制状态较为平稳，每年至少应该接受两次糖化血红蛋白检测；而对于那些需要改变治疗方案，或者血糖控制状态不稳定的糖尿病患者，应该每三个月进行一次糖化血红蛋白测定。人体血液中的红细胞含有血红蛋白，即我们常说的血色素。当血液中的葡萄糖与血红蛋白发生接触时，两者就会交联在一起从而形成了我们现在所说的糖化血红蛋白，故有人将糖化血红蛋白又称为糖基化血红蛋白。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也就相对较高。人体红细胞的寿命一般来讲有120天(3个月)，在人体红细胞死亡之前，血液中糖化血红蛋白的含量也会保持相对不变，由此看来，血液中糖化血红蛋白含量每120天变化一次。因此，糖化血红蛋白含量所反映的是过去2-3个月的时间内平均的血糖水平。糖化血红蛋白测定结果以百分率表示。非糖尿病者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平为4-5.5%.许多研究发现，糖尿病患者如果能将糖化血红蛋白(HbA1c)水平降低至8.1%以下，糖尿病并发症的发生将会大大地降低。糖化血红蛋白(HbA1c)测定结果是如何帮助患者管理自己的糖尿病呢？假如，您每天仅在早餐前测定血糖水平即空腹血糖水平，发现这个值为130mg/dl，此在正常安全范围内，但是当您进行糖化血红蛋白测定时却发现为11%，这意味着您在过去的2-3个月的时间内，您的平均血糖水平已经接近270mg/dl，这暗示您将来发生糖尿病并发症的危险性非常高。糖化血红蛋白检查结果提示：尽管早餐前血糖结果尚满意，但是一天其它时间的血糖水平却严重超标，因此需要对您的饮食、运动以及药物治疗做出重新评估，并做出相应调整，此外您还需要较现在更为频繁地测定血糖水平。要注意的是，糖化血红蛋白不可作为糖尿病的诊断依据。糖尿病患者只有长期合理地坚持饮食疗法，才能有效地控制血糖，这也是预防和控制病情反复、减少并发症的重要措施。中医也认为，其病多由素体脾虚，复因饮食不当、情志失调、劳欲过度等诱发，应针对病因病机采取适当的饮食调护。”寒温适宜。一方面指食物入腹时的温度要适宜。适宜的温度是胰岛素发挥最佳生理作用的一个条件，过热或过凉都会直接影响胰岛素正常功能的发挥，不利于控制血糖。另一方面指食物的寒热属性，也要相互调和。消渴以燥热偏盛，阴津亏耗为主，应适当食用寒凉之品以泻热保津，如芹菜、绿豆、西瓜等。尽量避免过食温燥之品，如羊肉、狗肉、花椒、辣椒、茴香等。饮食宜忌。针对燥热阴亏的病机特点，应尽量多食性凉而降糖之品，如绿豆、苦瓜、黄瓜、鳝鱼等。糖尿病患者应禁烟戒酒，因为吸烟可使火毒内熏,饮酒则内生湿热,二者均有辛温燥烈之弊端，能伤津耗液。此外，还应避免过多食用甜薯、土豆、藕、山药等淀粉含量高的根茎类食品。如有并发痈疽、疮疡、皮肤瘙痒等，则应忌食鱼、虾、蟹、竹笋、猪头肉、公鸡肉等荤腥发物。糖尿病患者足部护理标准化健康教育2016-12-23刘文成，解放军306医院，品牌办，转糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一，据调查显示，我国约有25%的糖尿病患者会在其一生中发生足部溃疡。而在65岁以上老年患者中其发病率更高，严重影响了患者的生活质量，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。预防足部溃疡的有效策略是做好足部护理。那么，我们该怎样做好足部护理呢？中国医疗保健国际交流促进会（中国医促会）糖尿病足分会足部护理学组运用通俗易懂的语言，将专业知识科普化，深入浅出，内容丰富，通过彩色漫画的形式表达糖尿病足防治的关键知识。糖尿病患者足部护理标准化健康教育单糖尿病患者足部护理标准化健康教育单（文字版）1.每晚用37%左右（低于40）的温水，洗脚510分钟，不宜长时间泡脚。洗脚前用水温计测量水的温度（如无水温计，用手腕内侧或请家人代试水温，水温以无烫感为宜），避免烫伤。2以下情况禁忌泡脚：足部皮肤破损；有冠心病、心功能不全、中风病史；伴静脉曲张；神经、缺血性病变同时存在；有足癣；胼胝变黑色（胼胝下出血）。3.双脚洗净后用柔软、吸水、浅色毛巾擦干，请家人或用镜子检查自己的足底和趾缝，看看有没有破皮、水疱、足癣、胼胝或鸡眼。检查趾甲有无灰趾甲或嵌甲等。4.有甲真菌感染的患者：出现趾缝间皮肤变白、破损，有痒感，有灰趾甲时，要在医生的指导下，使用抗真菌药物治疗。鞋袜清洗后在阳光下曝晒。5皮肤干燥者，每次洗脚后涂抹润肤霜，但要避开足趾缝间。已有足部干裂者可涂抹尿素霜。6足部按摩每日早、中、晚各1次，每次10分钟，动作轻柔，应从下往上按摩，以改善足部微循环。7.规律运动。卧床患者可于床上“蹬自行车”以改善循环，防止肌肉萎缩。8、买鞋时，应选择下午买；两只脚同时试穿，需穿着袜子试鞋，穿鞋时动作要慢。9选用大小合适、圆头、防滑、透气性好、搭扣的鞋，鞋底不宜太薄，鞋子内部应较足本身长12厘米（鞋后帮可伸入一小指为宜），内部宽度应与足最宽处（跖趾关节部位）的宽度相等，高度应考虑给足趾充分的空间。10.穿鞋前，应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物。不要穿外露脚趾的凉鞋，也不要赤脚穿鞋、赤脚走路或穿袜子走路。11.对于新鞋，穿2030分钟后应脱下检查双脚是否有压红的区域或摩擦的痕迹。从每天穿12小时开始，逐渐增加穿鞋时间，确保及时发现潜在的问题。12.选用浅色、无破损的棉袜，袜口勿太松或大紧。每天更换袜子。必要时可选用5趾袜。13.修剪指甲时，平剪成“一”字即可，不要斜剪，趾甲的两侧缘不可修剪过深，剪后需要磨平。不可去修脚店修剪，趾甲畸形的患者应去糖尿病足专科门诊处理。14.切忌使用热水袋、电热毯、暖脚壶等取暖设施，勿烤火、拔火罐、艾灸，以防烫伤。15.戒烟。16.出现以下情况时，请您及时就医：有小伤口或水疱，尤其合并感染时；当下肢出现麻木、刺痛、感觉消失时；当脚感发凉、趾头变色、疼痛等。当有鸡眼、胼胝时，不能自行处理或去非正式医疗机构处理，必须到正规医院治疗。附：Gavins糖尿病足危险程度评估表本篇图文内容来源于：糖尿病规范化教育足部护理糖尿病足部自我检查和日常护理手册2016-12-15程玉霞，张美，解放军第306医院全军糖尿病诊治中心、内分泌科自我检查要学会糖尿病患者足部的自我检查要在光线充分的情况下，充分暴露足部仔细检查。如果患者无法自行观察，也可以请家人帮助或借助镜子进行观察（图1）。检查内容包括皮肤、足趾间、足底、足变形部位，观察皮肤温度、颜色、是否干燥、是否有损伤、水疱、皲裂、胼胝、鸡眼、足癣、趾甲有无异常、足趾有无变形以及足部动脉搏动情况等（图2）。日常护理要做到洗脚及足部皮肤护理每日用温水洗脚，10分钟左右，用手、手肘或水温计测量水的温度，或者让家人代试水温，水温应37，不得用脚试水温。洗完后用柔然的浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液，保持脚趾间干爽。使用皮肤护理膏或霜，保持皮肤柔润，适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上。伴有皮肤皲裂者，可以使用含尿素的特殊皲裂霜。剪趾甲的注意事项剪趾甲时应确保能看得很清楚；直着修剪，避免边上剪得过深；剪去尖锐的部分（图3）；不要让趾甲长得过长。不要到公共浴室修脚；不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝（图4）；出现问题及时到专科就诊。穿舒适的鞋袜袜子要选择吸水性、透气性良好的棉袜、羊毛袜，浅色，大小合适，袜口不宜太紧，内部接缝平整，不要太粗糙，不要有破洞，每日更换；鞋子要选择宽而深的鞋头（图5），厚软的鞋底，低的鞋腰，牢固的鞋后部，有鞋带或尼龙搭扣以及光滑衬里。买鞋应在下午，需要穿着袜子两只脚同时试穿，穿鞋动作要慢，以免造成足部损伤。新鞋从每天穿12小时开始，逐渐增加穿的时间，确保及时发现潜在问题。穿鞋前应倾倒鞋窠，清除鞋内异物，同时检查鞋内衬是否存在粗糙接缝、鞋垫有无皱褶等。不要穿外露脚趾的凉鞋，不要赤脚穿鞋。远离危险因素例如不要吸烟、不要离取暖器等热源太近、不要赤脚走路，尤其是在热沙或水泥地上赤足行走、不要使用暖水袋电热宝、不要使用电热毯等。及时就医要记牢当出现水疱、足癣、甲沟炎、趾甲过度增长、鸡眼、胼胝、皮肤破溃等时，应及时就医。无痛足糖尿病患者的致命隐患2016-04-23姜玉峰，解放军306医院，内分泌科在开始讲述“无痛足”之前，让我先给大家讲一个亲身经历的病例。几年前一天，我接诊了一个来自东北吉林的患者。离很远就可以闻到他双脚散发出的恶臭，检查时发现他的双脚被黄绿色脓液浸透的纱布包裹着，打开以后现场的人都震惊了，他的一双脚底结着厚厚的黑痂，左足前脚掌的痂皮已经脱落，露出黄绿色脓苔覆盖的腐肉，不断渗着黄绿的脓水。原来同年2月过年期间，这位患者下乡走亲戚，喝酒时双脚一直踩在火炕上，当时没有出现异常，直到第2天起床后，才发现两只脚底全是水泡，后来把水泡踩破感染了，结了厚厚的黑痂，在当地越治越重，不得已才来北京想保住双脚。虽然历经千辛万苦，他的双脚保住了。但是他的经历却告诉了我们一个沉痛的教训：对无痛足的保护时刻不能放松。无痛足的病变基础是糖尿病神经病变引起肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失。糖尿病下肢的神经病变包括感觉神经病变、运动神经病变和自主神经病变，以感觉神经病变在临床上较为多见。多数患者表现有下肢麻木、蚁走感、疼痛，一般疼痛程度较轻可以忍受，少数疼痛较为剧烈，以致影响日常工作和睡眠；另有一部分患者因为神经病变使下肢的痛觉、温度觉、触觉几近消失，对各种疼痛刺激无反应。对发生糖尿病足溃疡的患者而言，无感觉或感觉迟钝的危害比有麻、痛等感觉异常要严重得多。对于无痛足，治疗主要是针对原发糖尿病及神经病变的治疗，包括控制血糖、营养神经等等，但是早期发现、及时诊治才是最关键的。预防尤重于治疗。早期发现据统计，病程超过10年以上的糖尿病患者，70合并有糖尿病神经病变。对于糖尿病患者，及时地发现是否合并神经病变是很重要的。所幸，现在医务界对于这个问题已经有了高度认识，各种糖尿病并发症筛查和教育项目已在很多医院展开。神经病变的检查有温觉、痛觉、震动觉及神经传导速度等测定。尼龙丝检查是目前国际通用的评价足感觉的手段，即使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉。那些对10g尼龙丝压力无感觉的患者应被视为保护性感觉丧失，以及时得到必要的预防治疗。及时诊治无痛足因其对疼痛感觉的丧失，会使患者存在以下2个方面的危险：对各种损伤因素缺乏自我保护的敏感性。正常情况下，当机体遭遇各种创伤因素（包括烫、冻、切割等）时，往往会出于自我保护本能及时避开这些致伤因子。无痛足患者则明显对上述的致伤因素缺乏敏感性，导致已造成严重损伤还处于无意识状态；对于一些已经形成的损伤缺乏感知性，致使一些微小损伤得不到及时诊治而逐渐加重，最后不得不截肢，神经性溃疡就是这样发生的。在那些糖尿病足溃疡反复发作、迁延不愈的患者中尤其常见。有些糖尿病足溃疡外观情况和创面深部实际情况相差甚远，表面似乎溃疡面积不大，但实际上溃疡很深，而且感染会沿着筋膜隔上下蔓延，直至最后全足感染甚至全身感染。遗憾的是在加重的过程中，患者因为无法感知到疼痛，对损伤的加重一无所知。从这层意义上讲，对糖尿病足溃疡的检查要“从严从快”。即使有轻微的损伤，患者及其家属也不要随便处理，而应及时找医生检查，因为等到你觉得比较重的时候可能已经是晚了。预防大于治疗无痛足的预防主要是对伤害因素的预防，具体而言就是避免一切可能的足损伤，在造成损伤之前及时避开。以下有一些实用的建议：每日检查自己的足，了解是否有潜在损伤；任何时候不要赤足行走，避免让脚受凉；让脚远离暖水袋、散热器等热的东西，洗脚时先用手肘试水温；不要在脚上涂抹各种损伤性化学物质；修剪趾甲切忌损伤皮肤、甲床；穿鞋之前检查是否有异物及异常突起；注意预防脚气，不要随便搔刮足部。总之，对待无痛足就像对待1岁的孩子，他们因为对外界危险的无知而需要人们加倍的呵护，千万不要“一失足成千古恨”。糖尿病足诊断防治，贵在“早”2016-09-23中国人民解放军第306医院,许樟荣,发自德国慕尼黑慕尼黑时间9月13日，一场题为“糖尿病足病筛查、治疗和结局”的口头报告专场在第52届欧洲糖尿病研究学会年会（EASD2016）上举行。记者在会议现场邀请到中国人民解放军第306医院许樟荣教授对该专场亮点研究进行梳理和解读。_联合眼、足、肾脏并发症筛查，及早检出糖尿病周围神经病变足病严重程度与死亡率高度相关。英国谢菲尔德大学特斯法耶（S.Tesfaye）教授作为世界顶尖糖尿病神经病变方面的研究专家，强调神经病变是最为常见的糖尿病慢性并发症。糖尿病足溃疡危害性极大。神经性压力性足溃疡患者的5年的死亡率接近40%，超过了部分恶性肿瘤，如前列腺癌、乳腺癌和霍奇金淋巴瘤。缺血性糖尿病足溃疡的5年死亡率甚至超过50%，下肢动脉闭塞症糖尿病患者的5年死亡率超过60%。通过皮肤活检，新确诊的2型糖尿病患者表皮内的神经纤维密度、腓神经传导速度和幅度均明显低于正常对照者。痛性神经病患者中，12.5%从不向主治医师报告其神经病症状，39.3%的患者从不接受痛性神经病治疗。根据英国西北地区调查，痛性神经病，即有症状和神经功能缺失者，占糖尿病患者的21%。为探讨联合眼、足、肾脏并发症筛查的方便、适宜性及患者可接受度，为比较10克尼龙单丝、多伦多神经评分系统（TCSS）和即时检验（Pointofcaredevices，POCD）筛查周围神经病的差异，并检查TCSS与POCD的相关性，以及评估糖尿病痛性神经病变患者的漏诊情况，作者开展了该项研究。受试者来自英国北部地区医院和社区医疗中心，在参加了眼科筛查后，闭眼接受了足病筛查，筛查项目包括TCSS（10分钟）、两种POCD检查DPN-Check（3分钟）和Sudoscan（3分钟）。另外给予这些受试者糖化血红蛋白HbA1c、尿白蛋白、血肌酐（e-GFR）和血脂检查等。TCSS评分结论为：05分为无神经病；68分为轻度神经病；911分为中度神经病；等于或大于12分为重度神经病。该评分系统与有髓神经纤维密度相关良好，其分值越高，神经纤维密度越低。DPN-Check检查（图1）和Sudoscan检查（图2）已经被证实是非常可靠、简单、客观的筛查周围神经病的方法。180例接受检查的糖尿病患者中男性占61%，平均年龄为64岁，1型糖尿病6例，平均HbA1c水平为61.2（mmol/mol）。周围神经病诊断方面，尼龙单丝检查诊断周围神经病的患者为12.4%、TCSS（5分）为31.6%、Sudoscan为40%、DPN-Check为55%。患者中以往从未接受过足病筛查的为20.5%，未接受过有关足病教育的为48.8%。11.6%的患者为新诊断的痛性神经病患者。图1DPN-Check检查图2Sudoscan检查将患者置于适当体位，准备测试区域打开仪器，放置生物传感器，涂抹凝胶放置仪器，开始1015秒测试读结果征求患者对于这些诊断的反馈意见，68%的患者表示高度接受，17%为接受，“无所谓”的为11%，未予评论的4%。分析诊断方法的ROC曲线，Sudoscan诊断周围神经病的敏感性为79%、特异性为60.3%；DPN-Check的诊断敏感性和特异性分别为91.2%和72.7%；联合应用DPN-Check和Sudoscan两种诊断方法的ROC曲线下面积为88.1，敏感性为94.3%、特异性为62.6%。DPN-Check的幅度和速度分别与TCSS良好相关（r值分别为0.69和0.68）。作者认为，英国的糖尿病截肢率正在增加，社区医疗中心对于糖尿病神经病的筛查很不乐观。联合眼、足、肾脏病变的筛查是可行且能被患者接受的，并能减少患者至医院的就诊次数。10克尼龙单丝的检查严重低估了周围神经病的患病率。联合POCD检测糖尿病周围神经病变方法的诊断敏感性超过94%，且与TCSS诊断方法相关良好。通过这种筛查，一是可以及早发现以往未被确诊的痛性周围神经病变患者；二是能够及早将已经确诊的患者转诊至糖尿病足病医疗服务团队；三是能让亚临床周围神经病变患者得到及早治疗、控制其多种危险因素。但是，通过这种及早发现、及早转诊和及早治疗，能否逆转糖尿病神经病变还需要进一步观察。点评：上述英国研究说明，联合进行一次就诊完成的糖尿病眼底病、足病和肾脏病的并发症筛查会给糖尿病患者带来方便，减少其就诊次数，也为及时发现和诊断糖尿病并发症带来机会。临床上，通过最为常用的尼龙单丝筛查糖尿病周围神经病变的方法往往低估了神经病变的患病率，即容易造成漏诊。TCSS筛查周围神经病已经得到公认，但耗时较长，较不方便。而采用小型检查工具来完成糖尿病周围神经病变筛查的联合POCD可以提高筛查敏感性和特异性。通过及早发现和管理糖尿病周围神经病变患者，加强对其多种危险因素的控制及其糖尿病足病有关知识的宣教与管理，防治结合，必然会降低糖尿病足病的发生率，从而降低糖尿病患者的致残率、死亡率和医疗费用。塞尔维亚诺维萨德（NoviSad）大学泰希奇（D.S.Tesic）医生介绍了其团队研究成果糖尿病足病变的严重程度与糖尿病的死亡率高度相关。该前瞻性随访5年的研究旨在了解已经明确的血管并发症和经典的危险因素对糖尿病患者死亡率的影响。研究入选244例糖尿病患者，5年时，53例死亡（A组），191例存活（B组）。研究者评估其心血管危险因素、糖尿病病程和大血管病变。研究者分别采用神经病变积分（NDS）和眼底镜检查诊断周围神经病和视网膜病变。振动阈值（VPT）和神经贴片变色时间（用于观察有否自主神经病变，在足部皮肤贴片，如果出汗贴片就变色，如果无汗或少汗就不变色或变色慢）也被用于检查。国际糖尿病足工作组（IWGDF）的糖尿病足危险因素评分被用于定量神经病的严重程度。两组患者在性别、糖尿病类型、HbA1c、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平、吸烟、糖尿病视网膜病变、蛋白尿、冠心病、脑血管病、心脑血管病方面均无显著差异。相较于B组，A组足病变发生时年龄更大69.2（8.77）岁对66.2（9.7）岁、糖尿病病程更长20.2（10.45）年对16.96（8.8）年、高血压患病率更高（79.2%对61.3%)、血纤维蛋白原水平更高、踝反射积分更高、皮肤贴片变色时间更长、基于IWGDF分级标准的足病危险因素评分更高。然而，在多变量分析中，只有IWGDF危险因素评分仍然与死亡率明显相关，即足溃疡评分越高、病情越严重，死亡率越高（OR：3.78；P=0.001）。研究提示，与心血管危险因素相比，糖尿病足病变的严重程度是强有力的死亡率预测因素。该发现强调了及时诊断和治疗糖尿病足的重要性。点评：我国有关糖尿病足病和截肢率的调查显示，糖尿病足病患者的年龄大、病程长、并发症多、血糖控制差、心血管危险因素多、医疗费用高和预后差。以上研究对244例糖尿病足病患者进行随访5年，比较随访期间死亡和存活患者的有关指标。结果发现，与存活的患者相比，死亡的患者发生足病的年龄要大3岁、糖尿病病程长4年、高血压患病率更高、血纤维蛋白原水平更高、神经病变相关检查结果均明显更异常、足病变严重程度评分更高。进一步多因素分析发现，只有足病严重程度是预测死亡率的强有力指标。该项研究的临床价值在于：通过5年临床随访观察，说明了糖尿病足病的严重程度与患者随后5年的死亡率密切相关。强调在临床工作中，既要重视糖尿病足病患者的血糖、血压、血脂等心血管危险因素的综合控制，更要重视及早发现足病和积极治疗足病。早在2011年IWGDF发布的临床指南中就有强调，对于糖尿病足病的治疗延误将导致糖尿病截肢率的上升。该研究进一步说明，足病的严重程度与患者随后5年死亡率高度相关，从而强调及早诊断和科学规范治疗糖尿病足病的重要性。我国糖尿病足病规范诊治并推向基层2016-06-22 作者：许倩近几年的一些调查表明，我国糖尿病足病现状较为严峻，而这一疾病的诊治同时是世界性问题，不仅近年国际上陆续推出相关指南，第76届美国糖尿病协会科学年会（ADA2016）也有不少相关的学术专场。中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心主任许樟荣教授是我国糖尿病足病诊治方面的学术带头人之一，在会议现场就糖尿病足病多个方面接受了丁香园的提问。我国糖尿病足病患病率大幅升高，病情严重者占比亦升高一方面我国糖尿病发病率明显增加，从上世纪80年代初的0.67%提高到了10%左右；另一方面糖尿病患者生存时间延长，则并发症的发生机会增加，且足病并发症和年龄相关，即老年多发，调查提示糖尿病足病的平均年龄在66岁、65岁左右，病程10年以上。不仅如此，目前我国老年性疾病包括下肢血管病、下肢溃疡（不只是糖尿病引起的溃疡，还包括褥疮、慢性溃疡等）发生率高。关于糖尿病足溃疡的调查显示，和2004年相比，2012年的医院糖尿病足溃疡人数增加且病情加重，合并严重感染、缺血者增加。我国糖尿病足研究进步很大，但仍需凝集队伍、规范化、政府支持通过这些年的努力，我们逐渐形成了自己糖尿病足病的队伍，在糖尿病协会中，足病学组做了很多工作，虽然现在没有专门针对足病的大的指南，但在2型糖尿病防治指南中有两个章节，分别关于糖尿病足病和糖尿病周围血管病变。中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会及民间组织创面联盟等，正在制作关于慢性创面的一系列指南，覆盖了糖尿病足病诊治方面。我们看到，这一领域在从无到有，逐渐更加规范，越来越多的专家和组织从事到这项工作中来。希望我们能把力量整合好，更加规范地做工作，使老百姓得到更多有效诊治。就这一领域，目前需要政府更多政策性的支持，我国和欧美国家不一样，欧美国家有专门的足病师学院，其培养处理足病的专业人才。这是我国所欠缺的，处理足病的医护人员分布在不同学科，包括创伤科、烧伤科、骨科、血管外科、糖尿病专科以及血液康复专科等。我国糖尿病足管理有待规范化我国糖尿病学会在糖尿病足的管理方面正在做一些推广工作，逐步面向基层，面向地、县医院进行技术推广。这是为了弥补我国巨大的城乡差别、地区间差别及不同医院间差别。在发达国家，医保政策全国一致，医院的管理和技术操作流程规范，而我国随意性较大，因此我国现在的问题是如何科学化、规范化地管理医院，尤其是基层医院。基层单位延误治疗时机情况多见，后果往往严重一些基层单位因为利益问题对于能治的糖尿病足在治，不能治的也勉强治，最后耽误了患者的治疗时间，最后导致严重的感染和出血均无法处理，被转到上级医院时，已失去了最好的保存肢体的机会。这增加了患者的经济负担、身体负担、家庭负担，也增加了社会负担，同时也造成了本可以保住肢体的患者失去肢体甚至是生命。国外众多糖尿病足指南异同点针对足病，2015年发布了5部指南，今年美国血管外科又发布了指南，日本皮肤病科上个月发布了关于糖尿病足的指南。指南仔细读会发现大同小异，足病的关键问题在于，一方面是脚的周围神经病变的问题，第二是糖尿病周围血管病变的问题，第三是感染、免疫问题。除此之外，还有糖尿病足患者的营养支持、全身情况的处理，包括血糖的控制、血脂异常的纠正、高血压的控制以及器官的保护等，因为糖尿病患者至少合并34种以上并发症，因此这几个指南大的方面是相同的。例如关于感染方面，被引用较多的是国际糖尿病控制组的以及美国感染性协会的糖尿病足病的指南，感染的分期及标准，处理的原则。几大指南的所谓不同是指美国血管外科指南增加了许多关于血管外科方面处理足病的方法。虽然，其他指南也有关于血管外科的处理方法，但没有那么详细。日本皮肤病协会的指南很大一部分讲了创面处理的新技术，比如负压技术、生长因子的使用、局部新技术（包括血小板凝胶等），这些技术在过去的指南中没有更多的被谈到，过去的指南认为这些新的技术目前缺乏较强循证医学的证据，很难做判断，包括高危患者的处理。但在日本皮肤病协会的糖尿病足病指南里，对独特的皮肤处理方面的体会进行重要讲述。他山之石可以攻玉，与我国有类似困难的国家在怎么做这次ADA年会上不断有关于糖尿病足的分论坛。第一天大会上