血-型-与-输-血.doc

血 型 与 输 血第一部分 血型和交叉配血一、ABO血型系统ABO血型系统分类和命名血型红细胞表面抗原血清中抗体ABABO A B A、B - 抗B抗A -抗A和抗B（一）ABO血型抗原 1.ABO抗原的遗传“三复等位基因” ，存在A、B、O三个等位基因，ABO遗传位点在第九号染色体长臂3区4带（9q34）。ABO三个基因可组成六种基因型：AA、AO、BB、BO、AB、OO；因A、B为显性基因，O为隐性基因，所以只有四种表现型：A、B、O、AB；我国汉族人口总的血型比例顺序为：O(34.11%) B(28.98%)A(28.29%)AB(8.69%)2.ABO抗原的生物合成ABO及H基因控制，O基因为无效基因。 O基因是无效基因，不能引导转移酶的产生，因此，不能在H物质上连接糖基，其结果是O型RBC的H抗原浓度最高，而A、B型仍还有一定数量未转变的H抗原，其H抗原活力顺序为: OA2A2BBA1A1B没有H基因时（hh），无H抗原，不能形成A、B抗原，为Oh型（孟买型）。血清中有抗H。3.ABO抗原的发生ABH抗原在56周胎儿RBC已可测出，但直到出生时抗原性仍不太强（达成人20%），以后逐渐加强，20岁高峰，老年期减低。4.血型物质 (blood group substance)ABH血型抗原分布：主要存在于红细胞膜上。存在于体液和分泌液中的可溶性A、B、H血型抗原称为血型物质。 如唾液、血清、精液、胃液、羊水、汗液、尿液、泪液、胆汁、乳汁和腹水中，但脑脊液中没有。以唾液中含量最丰富。体液中有血型物质者为分泌型，无血型物质者为非分泌型。约80% 为分泌型， 基因型SeSe或Sese；20% 为非分泌型，基因型sese。ABO、H、 Sese基因遗传互相无关。问：如何检查分泌型？凝集抑制试验例如: v A 抗A（ IgM ） v A 唾液 抗A（ IgM ）血型物质的意义1、血型物质可中和ABO血型系统中的“天然抗体”，有助于检查免疫性抗体。2、测定唾液中血型物质辅助鉴定血型。3、检查羊水，预测胎儿ABO血型等。(二) ABO系统抗体 1 “天然抗体” 机体没有经过可查觉的抗原刺激，就在体内存在的抗体称为天然抗体。主要是IgM.有些细菌表面具有类似A、B抗原的糖链结构，而这些细菌广泛分布于环境中，它们不断给人以类B类A抗原的刺激，在RBC上缺乏此种抗原的个体，经过接触，产生针对自己所缺乏的抗原的抗体，故所谓“天然抗体”实际上也是通过免疫而产生的。2免疫性抗体 来自母胎血型不合的妊娠；血型不合的输血。以IgG为主。ABO血型系统抗体的特性特性 IgMIgG分子量100万仅16万与RBC反应的最适温度4 25 37 通过胎盘 不能 能盐水中与相应RBC 能发生凝集不发生凝集对酶处理过的RBC反应变化不大能反应被血型物质中和 容易不容易与巯基乙醇反应灭活不被灭活抗体的产生：出生前尚未产生抗体，出生后36个月开始产生。新生儿易误定血型。青春期：达到高峰，持续终身。老年人：效价降低。（三）ABO系统亚型 亚型是指属同一血型抗原，但抗原结构和性能或抗原位点数有一定差异。 A型两个主要亚型是A1和A2。此外，还有少见的A3 、Am 、Ax等。A1红细胞有A1 和A抗原，血清抗B。A2红细胞只有A抗原，血清抗B、少量抗A1 A1型与A2型鉴定： O型血清：应避免将弱的A亚型误定为O型，如Ax型红细胞与B型血清（抗A）不凝集，但与O型血清有程度不一的凝集，故主张做ABO血型鉴定时，应加O型血清。（四） ABO血型鉴定 利用抗原抗体之间的凝集反应。正定型：direct typing 用已知抗体鉴定RBC 抗原反定型：indirect typing 用已知RBC 抗原鉴定血清中抗体现在国内外临床上正规鉴定血型，每份血定型都应同时作正、反向鉴定，两者符合时才能发血。二者起到互相验证和质控的作用。无标准血清、标准血球，如何定血型。 例：已知A型AAgRBC 抗B血清+待定血清 +待定RBC- -+ +- + -盐水凝集法原理： ABO血型抗体以IgM为主，属完全抗体。在生理盐水介质中与含有相应抗原的红细胞反应，发生凝集现象。方法评价P79：玻片法：教材试管法：教材结果判断：表2-61凝胶卡式检测法的特点：*重复性好，灵敏度和准确性高*自动化程度高*实验全过程标准化 标准化的孵育时间、离心时间以及结果判读消除了主观因素对弱反应结果的判读，减少了人为错误的发生造成ABO定型错误的原因 ：*标准血清：教材（注：抗A、B用O型血清，抗A、B不是抗A和抗B的混合物）*被检标本1弱A或弱B亚型；反定型对ABO亚型的发现特别有帮助。2、白血病、霍奇金病时，可使A或B抗原减弱，而误定为O型。3、细菌性凝集1）T凝集现象：正常人RBC上含有一种无活性的T抗原，同时血清中又存在着相应的抗T抗体，正常情况下不发生agg。当RBC被细菌污染，细菌的酶消化了RBC表面的唾液酸，使RBC上的T抗原被激活，激活后的T抗原能与与任何人血清中的抗T抗体发生agg，这种现象称为T凝集现象。 agg特点：4室温37。 用单抗 、反定型、重抽标本2）类B抗原故常把A型误定为AB型。而病人血清仍含正常的抗B，唾液中无B抗原。病情好转，类B消失。4、被检者血浆成分异常，假凝集多发性骨髓病、巨球蛋白血症、霍奇金肉瘤等疾病血清纤维蛋白原RBC缗钱状agg。镜下观察、洗红细胞、对照实验。5、冷凝集素效价，呈假阳性反应，可误定为AB型；如病毒性肝炎，支原体肺炎，SLE，自身免疫性溶贫，其冷凝素很高，送检病人标本身就有agg。解决办法：用37洗涤RBC后再鉴定。 6、抗体水平：老年人血型抗体水平会下降；新生儿尚未产生自体的抗体。白血病、淋巴瘤、某些免疫缺陷的患者、使用免疫抑制剂免疫球蛋白下降反向定型错误。7.有些癌症（如胃癌等）患者血中含有大量可溶性A或B血型物质中和标准血清抗体抑制反应；洗涤RBC后再试验*试验操作1、 操作中粗心大意，责任心不强，不遵守操作规程，“张冠李戴”，占输血事故中的90%（举例：弄错标本、试剂、标签、记录等过程发生事故的事例）2、RBC与血清的比例不当、过度离心或离心不足，可引起假阳性或假阴性。3、 温度过高会出现假阴性。（因ABO血型系统的IgM抗体最适温度为 422，37凝集力下降）4、必要时用显微镜观察。ABO血型检查的临床意义： 1、输血已成为临床上必不可少的治疗、抢救的重要手段，必须同型输血，输血前必须加强检查血型，选择同型血进行交叉配血，完全相合才能输血。2、器官移植时，力求供受体间ABO血型符合，否则，急性排斥导致移植失败。3 母婴ABO血型不合引起的新生儿溶血病，早期诊断依赖于ABO血型血清学检查。4、其他：亲子鉴定，法医学上对可疑血迹、精斑、毛发等ABO血型鉴定。二Rh血型系统（一）Rh血型系统的命名 3种方法：Fisher-Race命名法 Wiener命名法； Rosenfield数字命名法（ISBT命名法） FisherRace 命名法3个连锁基因可以有8种基因组合：CDe、cDE、cDe、Cde、cdE、cde、CDE和CdE。依据FisherRace 命名法：人类红细胞上Rh抗原理论上为C、D、E、c、d、e，但从未发现抗d，因此也未发现d抗原。用5种相应的抗血清，可查出18种Rh表现型 临床上常将含D抗原的红细胞称Rh阳性，不含D抗原的红细胞称为Rh阴性。Rh D(-)者如何自我保护?Rh阴性者在任何情况下都不能输入Rh阳性的血液，必须输注相同的Rh阴性血，以免由于Rh不合而发生输血反应。80%的Rh阴性病人在输入200ml D阳性红细胞后,在2-5个月后,血浆中可检测到抗体.Rh阴性的妇女应注意婚后避免流产，保证第一胎正常分娩，以防发生Rh新生儿溶血病。有资料统计14.3%的多次妊娠的D阴性孕妇产生抗-D抗体，导致新生儿溶血病。（二）Rh血型系统抗原及抗体 1.Rh血型系统抗原 Rh血型的抗原性强度仅次于A及B抗原。与人类关系最密切的D、E、C、c、e 。抗原性强弱依次为DE C c e。 2.Rh血型系统亚型 （1）DU（弱D抗原）： DU是D抗原的变异体，为一组弱D抗原，表现为红细胞上D抗原量少，抗原表达弱，但无质的改变。 将DU误 定为Rh阴性。用多批抗D血清或间接抗人球蛋白试验证实。 作为供血者，看作Rh阳性，作为受血者，看作Rh阴性。 （2）D-（缺失型）：D- /D-该型红细胞上缺少其他抗原，只有D抗原，而且D抗原的活性较强，甚至与IgG类抗D在生理盐水中发生凝集，本型较为罕见。3.Rh血型系统抗体 Rh血型抗体的产生：ABO系统不同的是，Rh抗体中极少数是天然抗体，绝大多数抗体是通过输血或妊娠免疫刺激后而产生免疫性抗体。这些抗体几乎均为IgG。Rh抗体的种类 ：Rh血型抗体主要有5种，即抗D、抗E、抗C、抗c、抗e，其中最常见的是抗D。（三）、Rh血型鉴定 临床上常用抗D血清检查有无D抗原。 Rh抗体属IgG，为不完全抗体，不能在盐水介质中与红细胞发生凝集。 1.酶介质法菠萝酶和木瓜酶，其功能：破坏唾液酸，减少表面电荷；使红细胞表面隐蔽抗原暴露。但其不足是可能对一些抗原起破坏作用，从而影响对这些抗原的检测，如：MNS、Fya、Fyb等。直接法 红细胞 酶 抗D间接法 红细胞 酶 抗D2.凝聚胺试验（polybrene test） 主次侧管加样 加入低离子强度溶液红细胞间距离缩短 加入聚凝胺特异性凝集 非特异性凝集加入再悬液凝集不散 凝集散开3.抗人球蛋白法 antiglobulin test 也称为Coobs试验原理：红细胞被IgG抗体所致敏,然后加入抗人球蛋白试剂后发生肉眼可见的凝集反应可分为两类：DAT (Direct Antiglobulin Test) 检测红细胞是否在体内被抗体致敏，用于检测自身免疫溶血性贫血、药物引起的溶血、新生儿溶血病、溶血性输血反应。IDAT (Indirect Antiglobulin Test) 在体外抗体致敏红细胞,用于血型鉴定、交叉 配血、抗体筛选和鉴定。评价：结果准确可靠，检查不完全抗体最可靠的方法，操作较复杂，费时。 4.人源盐水介质抗D试验 采用二硫苏糖醇等化学变性剂，使人源IgG抗D转变成类似大分子的“IgM”抗D，在盐水介质中能与红细胞D抗原发生肉眼可见的凝集反应5.单克隆IgM抗D (实验课用)6.低离子强度溶液试验判断题：人源盐水介质抗D试验、单克隆IgM抗D操作简单，如与被检RBC不凝集（并重复验证），即可确定为Rh（D）阴性。【质量控制】【临床意义】1输血前检查 临床输血技术规范要求输血前应常规做Rh血型鉴定。正常Rh阴性者，血浆中不含抗-D抗体，所以当Rh阴性的人第一次输入Rh D阳性血液时，不会发生凝集反应，但此时Rh阴性者却会由于同种免疫而产生抗D抗体，当再次输入Rh D阳性的血液时，就发生严重的输血反应甚至造成死亡.2新生儿溶血病诊断 Rh阴性的妇女怀有Rh阳性的胎儿,胎儿的红细胞就会刺激母体产生抗-D抗体, 当再次怀有Rh D阳性的胎儿时,就会导致新生儿溶血性贫血而死亡. 3. 协助治疗当证实有少量Rh阳性红细胞进入Rh阴性受血者的血液循环时，可用大剂量Rh免疫球蛋白来防止Rh阳性红细胞的免疫作用。不规则抗体筛选和鉴定不规则抗体：是指抗A和抗B以外的血型抗体。方法是用试剂红细胞与受血者血清起反应（必须包括抗人球蛋白法）。试剂红细胞应精心挑选,由23份单个O型红细胞组成一套试剂,尽可能包括更多的抗原,而且以纯合子基因所表达的抗原为佳。 选用的试剂红细胞上至少应有以下常见的抗原:D,C,E,c,e,M,N,S,s,P1,Lea,Leb,K,k,Fya,Fyb,Jka,Jkb。随机获得的O型红细胞作为试剂细胞难以达到上述要求，易造成抗体漏检。发达国家的血库已将抗体筛选试验列为输血前检验的常规项目,在交叉配血试验之前完成或同时进行。当抗体筛选试验为阴性,且以往的记录未检出有临床意义的抗体时,可仅用盐水法配血,确认ABO血型相容即可输血;如抗体筛选试验为阳性,应作抗体特异性鉴定,据此可事先选择缺乏对应抗原的献血者血液,以节省寻找合适血源及配血时间，避免盲目配血。我国临床输血技术规范(卫医发【2000】184号)已规定, 凡遇有下列情况必须作抗体筛选试验:交叉配血不合时,对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。交叉配血试验（cross matching test）检测受血者和供血者血液中是否存在不相配合的抗原和抗体成分。 目的：使输入的血液成分有效存活,而且不会引起受血者的红细胞发生破坏。分主侧和次侧检测方法及原理：1. 盐水配血法2. 酶介质配血法、抗球蛋白配血法、聚凝胺配血法、凝胶微柱法。 盐水法只能检出ABO、Lewis、I和MN等系统的抗体,而不能检出Rh、Kell、Kidd和Duffy等系统的抗体。前者多为天然抗体,属IgM;后者由免疫产生,属IgG。IgM分子量大,分子长度长,能在盐水中与红细胞上相应抗原结合,连结相邻红细胞出现可见的凝集反应;而IgG分子量小,分子长度短,不能在盐水中起可见的凝集反应，需要采用抗球蛋白搭桥、酶处理细胞或聚凝胺介导等方法，才能产生凝集反应。因此,交叉配血不能只用盐水法,还要选用能有效检出IgG抗体的方法。方法学评价 配血方法优点缺点 注盐水配血试验最简单、快速，不需特殊条件 仅用于检查IgM抗体是否相配ABO交叉配血最常用方法酶介质配血法简便、灵敏 准确性和稳定性相对较差 主要检测免疫性抗体，多次输血者且有输血反应史、原因不明流产史、有过HDN病史的妇女抗球蛋白试验检查不完全抗体最可靠方法 操作复杂、试剂较贵，凝聚胺法快速，结果准确应用广泛 需要特殊试剂 凝胶微柱配血法准确灵敏特异、重复性好，可自动化。广泛使用需特殊试剂，器材，成本较高 质量控制 1. 配血前质量控制(1) 严格查对制度 检验之前必须确认盛血试管上的标签与申请单上的资料一致。如对病人的身份有疑问,必须重新采集血标本,不得经电话询问后就擅自修改错误的标签或申请单。(2) 最好每次输血前采集新鲜血标本, 因为血标本要能代表病人当前的免疫学状态2. 配血过程中的质量控制:（1）在检验医学中,没有几项检验能像输血前检验一样,临床医生几乎完全依赖其结果的正确性。每一个环节均有可能发生差错,稍有疏忽即会导致不良后果。（2）（6）P83（7）因血清游离Hb可蒙蔽抗体引发的溶血现象,故勿用溶血标本。血清和血浆原则上均可用于输血前检验,但以血清为更好。原因是,血浆中有时可出现细小纤维蛋白包裹红细胞的凝块,与凝集反应不易区分。血型鉴定和交叉配血试验从头到尾应该由一个人操作。复核制度。3. 配血后质量控制:每次输血后,受血者和献血者的血标本必须密封或将试管盖紧,在16至少保留7 d,以便输血不良反应发生时复查。输血前血型检查记录必须准确,一旦有输血不良反应或医疗纠纷,完整而准确的记录将会是实验者无过错的证据。临床意义 1. 进一步验证受者与供者血型鉴定是否正确。判断：血型鉴定正确，则一定配血相合。 或 ABO Rh血型相同，则不必要配血。2.能发现ABO血型系统不规则抗体。3.发现ABO血型以外的配血不合或发现其它血型抗体。第二部分 新生儿溶血病一、发病机制 新生儿溶血性疾病广义上包括:母婴血型不合、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷，球形红细胞增多症等引起的溶血症，临床上以母婴血型不合引起最为常见。母婴血型不合引起的胎儿或新生儿免疫性溶血(Hemolytic Disease of The Foetus And Newborn)，习惯上称为新生儿溶血性疾病(Hemolytic Disease Of The Newborn，HDN)。 HDN母婴血型不合时，在妊娠后期由于胎盘局部破裂，当少量胎儿红细胞进入母体时，即可刺激母体产生相应的IgG抗体。IgG类抗体能通过胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿红细胞。胎儿症状: 贫血、 黄疽、 水肿、 肝脾肿大等。 严重者可致胎儿死亡。 我国HDN：多是ABO血型不合引起，其次是Rh 。其它如Kell、Duffy、Kidd等系统也有报道，但极为少见。 1.ABO血型不合溶血病 新生儿ABO溶血病远较Rh溶血病多见，但一般较Rh溶血病情轻。ABO-HDN 90以上发生于O型母亲孕育A或B型胎儿，A型胎儿比B型胎儿更常见。O型母亲发病率较高，与其免疫性抗体效价较高有关。ABO新生儿溶血病可在第一胎发病，因为母亲怀第一胎前曾接受过自然界类A、类B物质等的刺激而产生IgG抗体, 因此一些O型孕妇,无需经历明显的免疫刺激也能生下患病的婴儿。 2.Rh血型不合溶血病 Rh血型不合溶血病中，以D抗原不合最多见，临床表现也最严重。Rh不合溶血病一般在第二胎开始发生。第一胎分娩时，胎儿一定量Rh阳性红细胞进入母体，母体被免疫并产生抗体一般需26个月时间, 这时胎儿已分娩。当第二胎为Rh阳性，可发生新生儿溶血。但若孕妇曾输Rh阳性血液或第一胎妊娠前有流产史，则第一胎也可发病。 在同时有母婴ABO血型不合时，新生儿所患的 Rh溶血病往往较轻。二、实验室检查(一)产前检查1.血型鉴定 包括夫妇的ABO、Rh血型鉴定，以确定夫妇血型是否配合。 Rh-HDN多发于母亲Rh阴性，父亲Rh阳性，如果母亲曾经有怀孕史或输血史，需作进一步检查。 妻子血型丈夫配合血型丈夫不配合血型OABABOO、AO、BO、A、B、ABA、B、ABB、ABA、AB- 2.母亲血清IgG抗体效价 夫妇ABO血型不配合时，检测母亲血清中IgG抗体及效价，即可预测ABO-HDN是否发生。3. 羊水分析：胎儿血型、胆红素。产前实验室检查的目的是预测孕妇怀有胎儿患HDN的危险性，一旦证实，在妊娠期间就应该定期做过筛试验，判断疾病的程度以确定最佳分娩时间，并加强对可能受累的新生儿的关注。 (二)产后患儿血标本检查1.直接抗球蛋白试验 如果患儿红细胞已被IgG抗A(B)所致敏，直接抗球蛋白试验应为阳性结果，但由于患儿红细胞上抗体往往结合得少，该试验常阴性。因此ABO-HDN该试验只起参考作用，而ABO系统以外的溶血病直接抗球蛋白试验结果则对诊断起决定作用。2.红细胞抗体放散试验将致敏在患儿红细胞上的抗体解离下来，释放到放散液中。放散液加经酶处理的A、B、O红细胞做间接抗球蛋白试验。 本法在“三项试验”中敏感性最高，准确性好，即使DAT试验阴性的患儿，一旦出现阳性结果即可确诊。 3. 游离抗体试验其血清与A、B、O红细胞进行间接抗球蛋白试验。 检查血清IgG抗A(B)抗体。 4. 血清胆红素检测 血红蛋白 网织红细胞预防：Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。 临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g。某男婴，第一胎，顺产。出生后第2天皮肤、巩膜迅速黄染，并出现拒乳、哭闹等症状。 血液分析仪检查：多次复查发现13天内红细胞、血红蛋白呈进行性下降。显微镜检查：血涂片上有核红细胞、嗜多色红细胞很容易见到。 血液生化检查：总胆红素168 5molL，CB18molL，UCB150molL。双亲身体健康，家族无类似病史，婚前未体检。 （1）请分析该患儿的黄疸为生理性还是病理性，为什么？新生儿生理性黄疸通常发生于出生后46天，除有黄疸表现外，一般不影响饮食，更不会出现神经系统症状及贫血。该患儿拒乳、贫血、黄疸出现时间提前，因此为病理性黄疸。（2）如何查找黄疸的原因？新生儿黄疸的原因主要见于：G6PD缺乏 珠蛋白合成障碍 母婴血型不和溶血。 尽管新生儿的父母婚前未做过体检，但其家族中无类似病史，因此可暂时排除前两种情况。应考虑是否为母婴血型不和造成的新生儿溶血。可以检查其父母血型，孩子血型。（3）血型检查结果为：父亲B型、母亲O型，婴儿B型。能否判断新生儿贫血为母婴血型不合所致？还应做哪些检验？经过血型检验，的确是母婴血型不和，如明确该病因，可检查：母体免疫性抗体IgG-抗B，新生儿抗人球蛋白直接试验，新生儿红细胞释放试验，新生儿血清游离抗体测定。第三部分 输 血一、献血员检查我国献血者体格检查健康标准体检项目 健康标准年龄 1855岁体重 男50kg 女45kg血压 1220/812kPa,脉压差4kPa,(90140/6090)mmHg脉搏 60100次/min体温 正常其它 皮肤、五官、四肢、心、肺、腹部体检正常我国献血者血液检查合格的要求检查项目 血液检查合格血型 ABO血型(正、反定型)，Rh（D）血红蛋白 硫酸铜法 男120g/L,女110g/L(血比重筛查)ALT 酮体粉法阴性或赖氏法25单位HBsA g 阴性(酶标法，试剂灵敏度1ng/ml)抗HCV 阴性(酶标法)抗HIV 阴性(酶标法)梅毒实验 阴性(RPR法或TRUST法)二、血液保存液 保存液的作用： 抗凝、保护细胞生存能力及功能。主要成分：枸橼酸盐、葡萄糖、磷酸盐、腺嘌呤保存液种类：1.ACD保存液(acid-citrate-dextrose preservation solution) 由枸橼酸、枸橼酸钠、葡萄糖组成。枸橼酸三钠起抗凝作用，葡萄糖为红细胞代谢的能量保存红细胞21天, 此时红细胞在体内存活率70。2.CPD保存液(citrate-phosphate-dextrose preservation solution) 由枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖组成。磷酸盐提高保存液pH为5.63以防止红细胞破坏,保存时间28天,红细胞体内存活率80。 3.CPD保存液加腺嘌呤即为CPDA-1保存液：腺嘌呤能改善红细胞中ATP的水平,提高贮存红细胞的存活率。红细胞保存延长到35天。目前CPDA-1保存液在国内外已广泛采用。 三、输 血 输血是重要的治疗手段，输血并非绝对安全,输血时要严格把握输血适应症，大力推广成分输血、大力提倡自身输血。 （一）全血输注(whole blood transfusion)全血输注 指血液全部成分的输注。全血输注基本上被成分输血取代。全血输注适应症：1.各种原因引起的急性性大出血需要补充红 细胞和血容量时。2.需要进行体外循环的手术时 3.换血,特别是新生儿溶血病需要换血时输全血的缺点：（1）容易引起同种免疫不良反应，例如全血中含有血小板与白细胞可使受血者产生抗体，再次输血时易发生非溶血性发热输血反应及血小板输注无效。（2）引起循环血量超负荷，发生急性肺水肿或心衰，尤其是在血容量正常的老人，儿童最易发生。（3） 对于因PLT、WBC减少而需要输血的患者，输全血很难达到提高PLT、WBC数量的目的。（二）成分输血(component blood transfusion)成分输血是指用物理或化学方法将血液中各种有效成分分离，分别制成纯度高或浓度高的制剂，然后根据患者的病情，补充患者所需血液成分的输血方法。成分输血的优点：（1）疗效高：患者需要什么成分就补充什么。将血液成分提纯、浓缩得到的高浓度、高疗效的制品。（2）安全: 血液成分复杂，有多种抗原系统，再加上血浆中的各种抗体，输全血更容易引起各种不良反应。限制不必要的血液成分输入有利于降低免疫反应的发生率。（3）合理：将全血分离制成不同的细胞、血浆及血浆蛋白成分，供不同目的应用，合理使用有限的血液。（4）经济：即可节省血液，又可减少患者的经济负担。成分输血：1.红细胞输注红细胞成分经全血离心分出血浆制备而成。由于其浓度和加工制备的方法不同，可制成多种红细胞制剂。（1）浓缩红细胞：全血经离心分离血浆后剩余的部分为浓缩红细胞，其血细胞比容为70%土5%。浓缩红细胞逐渐被悬浮红细胞取代优点：恢复带氧活力，任何原因的慢性贫血均可. 输注浓缩红细胞，因对血容量影响较少而不会引起心、肺功能不全。（2）悬浮红细胞(晶体盐红细胞) ：移去大部分血浆(90)，用晶体盐溶液保存. 优点:既可补充红细胞与血容量，又可因除去血浆而减少不良反应，血浆还可移作它用。急性失血和手术治疗可用晶体盐红细胞悬液。(3) 少白细胞的红细胞：全血或浓缩红细胞通过白细胞过滤器过滤，除去约99的白细胞而制成。除去白细胞可减少由白细胞引起的输血不良反应和输血相关疾病的传播。用于输血后有反复发热的非溶血性输血反应时（4）洗涤红细胞：将浓缩红细胞，无菌条件用生理盐水洗涤3次，尽可能地移去血液内的白细胞、血小板、残余血浆、细胞碎屑、代谢产物及抗凝剂等，再用生理盐水将洗涤后的红细胞比容调节为0.70。常用于因输血而发生严重过敏反应的患者。(5) 冰冻红细胞(frozen erythrocytes) 浓缩红细胞添加低温保护剂(甘油、二甲亚砜)混匀，在低温(-80)或超低温(-196)保存，其代谢活动几乎处于停止状态。长期保存后，仍有比较高的代谢及存活能力。主要用于稀有血型病人用血。*红细胞制品输注必须ABO和Rh血型同型，输注前应做交叉配血试验。2.粒细胞输注临床上输白细胞主要是指粒细胞，它可以通过全血手工离心分离或血细胞分离机制备。粒细胞输注适应症:1)治疗：同时:白细胞少于0.5109/L，严重细菌感染,抗生素治疗48h无效时。减少趋势2)预防：白血病或骨髓移植引起的粒细胞缺乏症时，输白细胞可能降低合并严重感染的危险，由于副作用大已经废弃。输注粒细胞临床疗效的观察主要是看感染是否被控制，而不是观察粒细胞数量是否增加，因为粒细胞在输注后很快离开血循环而在体内重新分布，常移至炎症部位。输粒细胞时，必须用ABO和Rh同型血。输注前应做交叉配血试验。粒细胞输注不良反应：1)非溶血性输血发热反应：由于多次输血后受血者产生白细胞抗体，当再次输入白细胞时发生抗原抗体反应，激活补体引起白细胞溶解而释放热源。2)输血相关性移植物抗宿主病：粒细胞输注时，白细胞悬液中有活性淋巴细胞同时输入，免疫缺陷、联合化疗或造血干细胞移植患者，均有可能发生输血相关性移植物抗宿主病。3)病毒感染：巨细胞病毒和人类T淋巴细胞病毒与疯牛病病毒等与白细胞呈高亲和性，无法从感染的供血者血浆中分离，而去除白细胞则可防止这些病毒通过输血传播。3.血小板输注(platelet transfusion)。将全血分离制备的血小板制剂输注给患者的输血方法。适应症：1）血小板数减少，一般血小板小于20109L，自发出血可能性大，应输注血小板防止出血。2）血小板功能异常，如巨大血小板综合征、血小板无力症。血小板输注，应ABO血型同型输注。4.血浆及血浆蛋白制剂输注（1）血浆 新鲜冰冻血浆：全血采集后4离心分离，6h内冻结制备的血浆，于-30进行低温快速冰冻，保存期1年。适应于一种或多种凝血因子缺乏的疾病普通冰冻血浆：新鲜冰冻血浆保存期超过1年后继续保存，含有各种稳定的凝血因子，不稳定的凝血因子(V、)含量很少，目前很少使用（2）血浆蛋白制剂 清蛋白制剂：外伤、烧伤、失代偿肝硬化。免疫球蛋白制剂：预防传染病、治疗感染。凝血因子制剂（三）自身输血自身输血(autotransfusion)：是指采集受血者自身血液或回收手术或创伤区无污染的血液，以满足患者自身手术或将来应急情况用血需要。自身输血优点：（1）避免了输血传染性疾病。（2）避免由血型抗原、抗体引起的同种免疫反应，如溶血、移植物抗宿主反应等。（3）为无条件供血的地区提供血源。（4）为稀有血型患者解决了输血困难。自身输血输注方式: 贮存式自身输血：在手术前数周或某些疾病缓解期采集自身血液保存，以备需要时用。 稀释式自身输血：在手术开始前采集一定量的血液同时输注晶体或胶体液，使血液稀释，而血容量维持正常，这样手术中丢失的是稀释血液，根据术中失血量和患者情况将自身血回输给患者。 回收式自身输血：将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。对突然发生的大出血如宫外孕、车祸等有非常积极的意义。 （四）输血反应输血不良反应分类 :免疫性反应即发反应 迟发反应 非溶血性发热反应 溶血反应过敏反应 移植物抗宿主病溶血反应 输血后紫癜输血相关的肺损伤 血细胞或血浆蛋白同种异体免疫非免疫性反应细菌污染反应 含铁血黄素沉着症循环负荷过重 血栓性静脉炎空气栓塞 输血传播性疾病出血倾向非免疫性溶血反应电解质紊乱枸橼酸中毒 延迟性溶血反应:多因 Rh血型不和，输血后714天发生，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿及血红蛋白降低。发热反应 ：致热原、免疫反应、细菌污染或溶血所致。输血12h，畏寒、寒战、高热3940，伴头痛、恶心呕吐、皮肤潮红，无血压下降，持续15min1h缓解。严重者抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。（五）输血传播性疾病(transfusional infectious disease)指供血者的传染病原如细菌、病毒、寄生虫，可通过输注血液制品进入受血者体内引起的疾病。 血液造成医源性感染主要原因：(1)试剂检测存在一定比例的漏检率，可能会将一些检测结果为阴性但带有病毒的血液用于临床输注。(2)献血者处于感染的窗口期，抗体尚未产生或滴度过低，以至于漏检。(3)由于医学科学和人类对生命了解的局限性，可能造成因输血感染一些未知的病毒。(4)血液从采集到输注的某一环节出现疏漏造成血液的细菌性污染，输注此种血液可引发严重医源性感染。常见的输血传播性疾病 (1)肝炎(2)艾滋病 (3)巨细胞病毒(4)疟疾(5)梅毒(6)其它：EB病毒，黑热病、丝虫病、回归热及弓形体等。受血者输血前病原体检测卫生部统一制定的输血治疗同意书中列出了九项检查内容(1)丙氨酸氨基转移酶(ALT)。 (2)乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)。 (3)乙型肝炎病毒表面抗体(Anti-HBs)。 (4)乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)。 (5)乙型肝炎病毒e抗体(Anti-HBe)。 (6)乙型肝炎病毒核心抗体(Anti-HBc)。 (7)丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV)。 (8)艾滋病病毒抗体(Anti-HIVl2)。 (9)梅毒。第三章 血液分析仪检验特点：多参数分析；操作简便，高度自动化；精密度高；速度快；注重环保；较强的质控功能；智能化；有效筛检正常人群的功能第一节 检测原理一 电阻抗法1电阻抗原理 血细胞具有相对非导电的性质。产生脉冲信号，脉冲的数量指示细胞的数量，脉冲的大小指示细胞的大小，称电阻抗法（Electrical Impedance），该原理称库尔特原理(coulter principle) 2电阻抗型血细胞分析仪的主要组成部件及工作原理 信号发生器 放大器通过小孔的血细胞 微伏级脉冲信号伏级信号 阈值调节器 甄别器 放大 不一致信号波 一致标准的平顶波形 调节阈值 去掉假信号 整形器 计数器选择脉冲，区分不同类型细胞并计数 血细胞计数原理 小孔管(也称传感器transducer)插进细胞悬液中。接通电源，混悬细胞的稀释液通过小孔管壁上的宝石小孔(直径l00m，厚度约75m )向小孔管内流动。 UIR 脉冲信号 称为通过脉冲脉冲信号变化的程度取决于非导电性细胞体积的大小，记录脉冲的数量就可测定细胞的数量。这些脉冲信号经过放大、阈值调节、甄别、整形、计数及自动控制保护系统，最终可打印出数据报告。每个通道收集的数据被统计出相对的数量（REL No.）表示在“Y”轴上。体积数据以fl为单位表示在“X”轴上。以血细胞体积（fl）为横坐标，相应体积血细胞所出现的频率（REL No）为纵坐标，计算并打印出的细胞群体分布情况的拟合曲线，称为血细胞体积分布直方图（histogram）。 二、射频电导法三、激光散射法(FCM)四、分光光度法五、血液分析仪检测参数原理（二）白细胞系列参数检测原理1白细胞计数 与手工计数相似，将血液稀释一定倍数后，再加入溶血剂（Lyse）使红细胞膜破裂，释放出血红蛋白，仅留下红细胞膜微小的残余部分。仪器计数白细胞后再根据细胞稀释倍数进行计算，得到正确的白细胞计数结果2.白细胞分群 从电阻抗的原理可以看出，不同体积的白细胞通过小孔时产生的脉冲大小不同，而不同类型的白细胞（如淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞）经溶血剂作用后有明显的差异，因此根据脉冲的大小，即可人为地将血内的白细胞分成几群（2分群、3分群）。经过溶血剂处理后的白细胞根据体积大小可以初步确认其相应的种类：第一亚群（小细胞群）是淋巴细胞（LYM），第二亚群（中间大小细胞）包括单核细胞、嗜酸、嗜碱粒细胞（MID），第三亚群（大细胞群）是中性粒细胞。3白细胞体积分布直方图 一、容量、电导、光散射法分类技术VCS技术 是以库尔特原理为基础，专门设计的VCS技术。 VCS分别是体积（volume）、传导性(conductivity)和光散射(scatter)的缩写。该技术使用单一通道进行白细胞分析，采用三个独立的能量来源在流动池内检测8192个白细胞。将体积、传导性和光散射的参数结合起来，从而直接测量五种白细胞。 VCS技术可通过DF1、DF2、DF3三个散点图将五种类型白细胞明显区分开。三个散点图的纵坐标均定义为细胞体积。DF1为细胞体积和激光散射的直方图，DF2和DF3为细胞体积和高频电导性的直方图，DF3为除去粒细胞群体后显示出淋巴细胞后面的嗜碱性粒细胞图像。 仪器在分类过程中，需要专门的试剂来处理，包括红细胞溶解剂和白细胞稳定剂，其中，红细胞溶解剂的作用是溶解红细胞，而白细胞保持在不变或“近原态”状态；随后加入的白细胞稳定剂用以中止溶血反应并使留下的白细胞恢复到原态并进行分析。VCS技术采用一种特殊结构的流式细胞仪，它带一个石英晶体制成的流动池，采用液力聚焦术使白细胞通过流动池，并呈单个排列呈现在检测系统前2. FCM、电阻抗、射频和特殊细胞染色法在该系统的5个独立通道中， EOS通道 BASO通道淋巴、单核、粒细胞检测通道（又称直接分类通道，direct differentiation channel，DIFF）：通过阻抗/射频分析，FCM和核酸荧光染色幼稚细胞通道(immature cell independent channel, IMI)硫化氨基酸 WBC#通道3 钨光源、激光散射法1. 过氧化物酶通道 以X轴反映吸光率（酶反应强度），Y轴表示光散射（细胞大小），则每个细胞将分别产生两个信号，定位在坐标图上，生成二维图像。仪器每秒钟可测上千个细胞，计算机对存储的资料进行分析处理，并结合嗜碱细胞/分叶核通道结果计算出白细胞总数和分类计数结果。 2.嗜碱细胞/分叶核通道 此通道用于嗜碱性粒细胞计数和中性粒细胞核分叶程度的分析。嗜碱性粒细胞定位于图的上半部；裸核位于下半部。不同细胞的裸核结构不同在X轴的分布各异。单个核位于左侧，分叶越多越靠右侧。计算机可根据分叶核（PMN）和单个核（MN）的比例计算出数值，即左移指数（left index，LI）。4 多角度偏振光散射法（MAPSS）当全血样品经过专用的鞘液稀释形成细胞悬液，与鞘液分别进入流动室。由于两者流速及压力均不一样，从而形成一个直径大约30m的液体管道，使细胞悬液中的细胞颗粒单个排列，逐个通过激光检测区。 仪器通过检测细胞颗粒对垂直入射的激光在四个独特角度的散射强度。其中：0前向散射光强度检测（13）反映细胞大小；10小角度散射光强度（711）表明细胞结构以及核/质比；90垂直角度的散射光强度（70110）体现内部的颗粒及分叶状况；90垂直角度的消偏振光散射强度检测（70110）嗜酸性颗粒可将垂直角度的偏振光消偏振。 仪器就是通过收集一个一个的细胞在以上4个角度散射光的数据，然后按特定程序和逻辑进行列表综合分析，从而将白细胞进行分类。 (1)单个核细胞和多个核细胞分开：利用细胞结构的复杂性（10）和颗粒性（90）数据分析，将细胞分为单个核细胞(Mononuclear)群和多个核细胞（Poly morphonuclear）群两类。（2）并设定浮动阈值找出最佳分辨。（3）嗜酸性粒细胞和中性粒细胞的区分开：根据细胞在90及90D的散射光数据的分析，可以将多个核细胞群中的嗜酸性粒细胞与中性粒细胞清晰地分开，该技术的灵敏度及特异性较好。（4）单个核的细胞（L、M及B）的分类分析：单个核的细胞群利用0（反映细胞体积大小）及10（反映核浆复杂性）进行进一步分类有较高的核/浆比例而体积细小的细胞被分类为淋巴，体积较大、核/浆比例中等被视为单核细胞，中等体积的嗜碱性粒细胞，因其颗粒特性及较低的核/浆比例会被分辨出来，对于体积小而核/浆比例高的细胞将被分为非白细胞，此类细胞将从白细胞计数中排除。当仪器通过微处理机利用数据列表模式对10 000个白细胞4个角度散射光数据的分析，逐个地将它们直接归类于不同的细胞类群，并用不同的颜色标识出来，从而得到一个精确的、完整的白细胞五分类的散点分布图。（三）成熟红细胞系列参数检测原理1RBC、HCT计算 红细胞通过计数小孔时，形成相应大小的脉冲，脉冲的多少即红细胞的数目，脉冲的高度代表单个细胞的体积（MCV）。仪器将脉冲高度叠加，经换算即可得红细胞的比容(HCT)。特殊的装置：扫流装置鞘流技术浮动界标2血红蛋白测定 溶血剂溶解红细胞，释放血红蛋白，后者与溶血剂中有关成分结合形成血红蛋白衍生物，进入血红蛋白测试系统，在特定波长（一般在530550nm）下比色，吸光度的变化与液体中血红蛋白含量成正比，仪器便可显示其浓度。 大多数血细胞分析仪溶血剂内均含有氰化钾，与血红蛋白作用后形成氰化血红蛋白（而非氰化高铁血红蛋白），其特点是显色稳定，最大吸收接近540nm，但吸收光谱与HiCN有明显不同。此点在仪器校正时应十分注意。为了减低含氰的血红蛋白衍生物污物处理和减低毒性作用，近年来，有些血细胞分析仪使用非氰化溶血剂(如SLS，十二烷基月桂酰硫酸钠)，其精确性及准确性可达到含氰化物溶血剂的水平，这样既能保证实验质量又可避免试剂对实验人员的毒性和对环境的污染。3红细胞其他参数检测（1）MCV及HCT 与手工计算方法不同，HCT是由MCV累计计算而来，其中MCV实际上是以单个细胞电脉冲信号的平均大小来体现的。 （2）MCH及MCHC 计算方法同手工法。 （3）红细胞体积分布宽度（red blood cell volume distribution width, RDW）也是由血细胞分析仪测量获得,是反映外周血红细胞体积异质性（即大小不一程度）的指标。多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数表示，即RDW-CV。也有的仪器采用RDW-SD报告方式。有研究指出，在计算RDW-CV时受红细胞体积大小的影响（CV=SD/x），在某些病例中不能真实反映红细胞的大小及离散情况，而RDW-SD可弥补这一不足。4红细胞体积分布宽度直方图P108 正常红细胞主要分布在50200f1范围内，在直方图上可见两个细胞群体，从50125fl区域有一个几乎两侧对称、较狭窄的正态分布曲线，主峰右侧约分布在125200fl区域的细胞，为大红细胞和网织红细胞。红细胞体积大小发生变化，直方图峰可左移或右移，或出现双峰。散点图：P102图3-23（四）血小板系列参数检测原理1血小板计数 血小板是随红细胞一起在同一个系统中进行检测的，根据不同的阈值，计算机分别给出血小板与红细胞数目。2血小板体积分布宽度及直