护理个案 外科.doc

护理个案床号： 姓名： 性别： 出生地：年龄： 民族： 单位： 婚姻： 职业： 家庭住址：【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。【输血史】否认输血史。【过敏史】否认食物、药物过敏史。【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。【婚育史】已婚育，配偶体健。【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。 体格检查（包括望、闻、切诊）T:36.8 P:80次/分 R:16次/分 BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。【初步诊断】 右腹股沟斜疝【诊断依据】1、 右腹股沟肿块1月 2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。【鉴别诊断】腹股沟直疝：疝块位于腹股沟韧带内上方，由直疝三角突出，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻止疝突出。【诊疗计划】术前1、 外护三级，膳食自理。2、 完善各项理化检查（三大常规、肝肾功能、EKG、胸片、凝血全套）。3、 择期行右腹股沟疝无张力修补术。术后1、 二级护理2、 信立欣3.0g bid静滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid静滴，止血治疗，泮托拉唑钠抑酸护胃 80mg bid静滴。【护理诊断】1、疼痛：与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。2、知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。【护理目标】1、患者自述疼痛得到缓解或控制。2、患者能描述预防腹内压升高的有关知识3、患者未发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。4、患者自述能够理解治疗计划。5、并发症能得到及时预防或及时处理。【护理措施】1、提供病人预防腹内压增高的相关知识。(1)术前消除腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。吸烟者术前2周戒烟，注意保暖，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。术前灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘(2)术后体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后35天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。防止剧烈咳嗽：术后注意保暖，防止受凉；指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口。保持排便通畅：给与便秘者通便药物，嘱病人勿用力排便。积极处理尿潴留2、减轻或有效缓解疼痛3、维持体液平衡4、预防并发症（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊（2）预防切口感染：术前备皮，应用抗菌药物，做好切口护理，注意观察体温、脉搏及切口情况。5、其他（1）心理护理：稳定情绪，讲解手术目的、方法等。（2）饮食护理：一般病人术后无恶心呕吐612小时可进流质，次日可进软食或普食。（3）进手术室前排空小便或手术中置导尿管，以防术后排尿困