食品经营申请书.doc

NO：东莞市食品经营许可证新办申请书经营者名称（盖章或签字）：联系电话：0769-891100826申请日期： 2017 年 3 月 10 日填报说明1. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。2. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。3. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，个体经营者填写相关身份证件号码。无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；4. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。5. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。7. 食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。8提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章），注明日期。9提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸(图纸例外)。10填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。11网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。12. 大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000以上、2001000（含1000）、50200（含200）；小餐饮的加工经营场所使用面积在50以下（含50），农村地区小餐饮面积调整至80（含80）以下。13. 中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。附申报资料资料目录（一）基本材料1食品经营许可证新办申请书（另附Word格式电子文档，非扫描版本）；2营业执照或法人登记证、社团登记证等主体资格证明文件复印件（提供原件核对）；3与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处理等保证食品安全的规章制度。其中，食品经营企业还应当提交从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等食品安全管理制度；使用食品添加剂的餐饮服务企业还需提交食品添加剂使用公示制度；从事食品批发业务的经营企业还需提交食品销售记录制度。（相关制度提交制度目录即可，具体内容在现场核查时审核）； 5申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书。（二）特别材料1利用自动售货设备从事食品销售的，还需提供：自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料； 2申请销售散装熟食、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证或食品小作坊登记证复印件；3通过互联网从事食品经营的，还需提供具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备清单；4食品销售经营者在经营场所外设置仓库的，还需提供外设仓库与食品经营相适应的主要设施设备布局图。食品贸易商、网络食品销售商无食品贮存场所的，需提交对其贮存场所的说明资料；5食品销售连锁企业总部、餐饮服务连锁企业总部和餐饮管理企业等食品经营管理单位需提交设立食品安全管理部门的相关材料或管理架构图及下属食品经营门店或者承包管理的单位食堂名单、地址及联系方式一览表；6在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，需提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；7凉茶店应提供凉茶中药材原料清单备案表；通过集中采购现场分装销售的凉茶店，应提供加工单位的有效食品生产经营许可证复印件；8甜品站应提供餐饮经营主店的食品经营许可证（或餐饮服务许可证）复印件；9中央厨房应提供中央厨房配送门店备案资料（中央厨房配送门店一览表，附门店食品经营许可证正、副本或餐饮服务许可证复印件）；10国家食品药品监督管理总局或者省、市食品药品监督管理局规定的其他材料。（请根据实际提交资料情况，在对应资料目录数字前的“”内打“”确认。本页需盖章或签字确认）东莞市食品经营许可证新办申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所 经营场所 仓库地址（如有） 。主体业态 食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商（食品批发商 食品代理销售商） 食品自动售货销售商 网络食品销售商药店兼营 食品销售连锁企业总部 专卖店餐饮服务经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆中央厨房 集体用餐配送单位小餐饮 饮品店 糕点店餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 单位食堂学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂备注：是否含网络经营：是 否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是 否；网络经营类型：自建网站 （网址），第三方网站： 。经营项目预包装食品销售 含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食特殊食品销售 保健食品 （批发 零售） 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品 其他类食品销售 具体品种： 热食类食品制售 冷食类食品制售含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 生食类食品制售糕点类食品制售含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕自制饮品制售含自酿酒 不含自酿酒其他类食品制售 具体品种：食品经营管理申请副本数（份）有效期（年）经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）食品经营总面积（）应体检人数（人）餐饮服务经营者和单位食堂食品处理区面积（）电子邮箱单位食堂最大供餐人数保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人或指定代表签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日法定代表人（负责人）身份证明复印件（正面）法定代表人（负责人）身份证明复印件（反面）18食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员分类姓名性别学历证件类型证件号职务联系电话备注食品安全管理人员食品安全专业技术人 员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签名（盖章）确认。 食品安全管理员签名（盖章）： 年 月 日食品安全管理人员身份证明复印件食品安全管理人员1身份证明复印件（正面）食品安全管理人员2身份证明复印件（正面）食品安全管理人员3身份证明复印件（正面）食品安全管理人员1身份证明复印件（反面）食品安全管理人员2身份证明复印件（反面）食品安全管理人员3身份证明复印件（反面）从业人员情况登记表序号姓名性别职务或岗位证件类型证件号（健康证编号）体检情况健康证有效期备注填报说明：.1 体检情况填写“合格”、“不合格”；本表不够填写可另附有关材料；2 如证件号与健康证编号相同，则只填写证件号；如不同，则按“证件号（健康证编号）”格式填写。食品安全设施设备登记表序号设施设备名称数量摆放位置备注填报说明：本表不够填写可另附有关材料。中央厨房备案凭证（配送门店）备案编号：东食餐备字（ ） 号单位名称（公章）企业填写许可证号企业填写经营项目企业填写新增配送门店列表序号配送门店名称备注1企业填写2345678910取消配送门店列表1234备案部门（盖章） 备案日期： 填报说明：1.本表仅限中央厨房填写；2.本表格需填报一式两份，第一份监管部门留存，第二份备案企业留存。第 页共 页 中央厨房配送门店一览表填报单位：序号门店许可证编号门店名称门店性质门店地址负责人联系电话备注1东莞市麻涌镇XX店 直营东莞市麻涌镇XX路XX号汤XX138xx2广州市白云区XX店加盟广州市白云区白云大道北98号汤XX138xx填报说明：1.本表仅限中央厨房填写；2.另附配送门店的食品经营许可证正、副本或餐饮服务许可证复印件。凉茶中药材原料清单备案表序号产品名称中药材原料配方备案号（由许可机关填写）保证声明申请人承诺，本人（单位）知悉并了解相关法律法规规定，凉茶制售过程一定严格按配方进行配制，不使用有毒有害物质和药品作为凉茶原料，并对凉茶制售的安全性负责。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日填报说明：1. 本表格仅限申请制售凉茶的饮品店填写； 2. 本表格不够填写可另附有关材料。食品经营管理单位下属门店名单备案表序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注填报说明：1.本表仅限食品销售连锁企业总部、餐饮服务连锁企业总部和餐饮管理企业填写；2.如不够填写可另附有关材料。委托书兹委托 （委托代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （经营者名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填