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OAD控制不佳患者胰岛素治疗选择病例分享 胶州市人民医院 病历资料 初诊 体格检查 身高 cm 155体重 kg 110BMI kg m2 22 89腰围 70血压 120 70mmHg足背动脉搏动 75 为必填项 初诊 化验检查 空腹血糖 9 9mmol L餐后血糖 11 5mmol LHbA1c 8 4 甘油三酯 5 88mmol L总胆固醇 6 16mmol L HDL C 0 86mmol LLDL C 2 06mmol L尿常规 正常肝功能 正常肾功能 正常 为必填项 初诊 特殊检查 眼底检查 眼底检查见散在点片状渗出心电图 T波低平B超检查 双下肢动脉硬化性闭塞症其他检查 双侧足背动脉搏动微弱 既往治疗方案 降糖 二甲双胍缓释片0 5bid 格列齐特80mgbid降压 马来酸依那普利8mgbid 病例特点 病程较长 无胰岛素应用史 无C肽检验 通过A1c及空腹血糖显示胰岛 细胞功能尚可 按糖尿病治疗进程符合初始基础胰岛素治疗应用选择 可选择基础胰岛素治疗临床观察血糖控制达标情况 初诊 确定个体化的控制目标 降糖方案的选择 对于OAD控制不佳患者起始胰岛素治疗 为什么来得时是首选 空腹血糖正常化是A1C达标的前提 水落船低 RiddleMC etal DiabetesCarepublishedonlineOctober25 2011PolonskyKSetal NEnglJMed 1988 318 1231 1239 对于OAD控制不佳患者 Riddle研究提示 基础高血糖对A1C的贡献率达到76 80 权威指南推荐启用基础胰岛素尽早降糖达标 ADA EASD共识推荐1 使用口服降糖药3个月 A1C仍 7 时 首选加用基础胰岛素 一经诊断 生活方式 二甲双胍 生活方式 二甲双胍 基础胰岛素 生活方式 二甲双胍 强化胰岛素治疗 生活方式 二甲双胍 磺脲类药物 2010年版中国2型糖尿病指南推荐2 基础胰岛素是口服药物失效时起始胰岛素的首选之一 DiabeteDiabetesCare Diabetologia 19April2012 Epubaheadofprint 2010版中国2型糖尿病防治指南 中国糖尿病诊断和治疗质量控制标准 指出 一种口服药控制不佳时即可起始基础胰岛素治疗 理想的基础胰岛素 胰岛素使用教育管理规范 推荐 药代动力学曲线相对平稳无峰变异性低 作用时间延长保证一天一次注射 中华医学会糖尿病学分会 天津 天津科学技术出版社 2011 1 108 来得时独特的24小时平稳释放 一天一次更好地模拟生理基础胰岛素的分泌 显著降低低血糖风险 LeporeMetal Diabetes 2000 49 2142 2148 积极调整来得时剂量 空腹血糖不断改善 简便安心实现A1C达标 根据个体情况 60岁以下患者空腹血糖控制在4 4 6 0mmol L 60岁以上又合并有心血管疾病 7 0mmol L 来得时的起始剂量0 2IU kg d 根据最近的空腹血糖水平每3 5天调整一次来得时剂量 直至空腹血糖达标 吕朝晖等 中华内分泌代谢杂志2009 25 6 617 621中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 基础胰岛素剂量调整方案 平均剂量 0 4IU kg d FPG接近6 0mmol L目标 低血糖事件 低血糖事件较对照组减少 来得时低血糖风险少 可安心调整剂量实现空腹血糖正常化 促进A1C达标 1 GersteinHC etal DiabetMed 2006Jul 23 7 736 422 RiddleMC etal DiabetesCare2003 26 3080 3086 3 Yki J rvinenH etal Diabetologia2006 49 442 451 4 HansU Jankaetal DiabetesCare 2005 28 254 9 5 6 7 0 对于OAD控制不佳患者起始胰岛素治疗 为什么来得时是首选 空腹血糖正常化是A1C达标的前提 众多指南一致推荐基础胰岛素作为OAD控制不佳的起始首选来得时更符合理想的基础胰岛素要求平稳无峰 一天一次 低血糖风险少 能安心调整剂量 是空腹血糖正常化的最佳选择之一众多循证研究提示 OAD控制不佳患者加用来得时 通过足量起始和积极调整剂量 空腹血糖不断改善 简便安心地实现A1C达标 该患者的降糖方案选择 临床诊断 2型糖尿病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变下肢血管病变冠心病高血压病方案选择依据 1 老年女性 患者本人不接受多次皮下胰岛素注射2患者血糖升高以FPG为主 且 细胞功能尚可 符合胰岛素治疗病程谱综上 建议选择基础胰岛素治疗 初诊 确定治疗方案 治疗经过 出院小结 该患者院内临床控制达标 要求出院 按现有治疗方案带药出院医嘱 1 院外自主监控三餐血糖 2 3天后若持续稳定可减少胰岛素用量 停用拜糖平 每周三门诊复诊2 严格生活节律 注意饮食 适量运动 如为门诊治疗 请删掉该页 随访结果 临床启示 甘精胰岛素作用时间维持24小时 平稳无峰 能够更好的模拟人体基础胰岛素分泌曲线 对于胰腺 细胞功能尚可的患者 采用甘精胰岛素模拟基础胰岛素分泌 联合口服药重塑第一时相胰