胰腺切除后出血(PPH)——国际胰腺外科研究小组的定义.doc

遵守Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International(CC BY-NC-ND 4.0)，引用请注明出处。本文翻译自：Moritz N. Wente, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH)An International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery, 2007, vol142:20-25.译文权利所有：朱墨，杨桂元，钱祝银翻译时间：2010-04译文发表于：胰腺切除术后出血（PPH）国际胰腺外科学研究小组（ISGPS）的定义翻译：朱 墨，南京医科大学附属淮安第一医院，江苏，淮安 杨桂元，南京中医药大学附属医院暨江苏省中医院，江苏，南京审校：钱祝银，南京医科大学第一附属医院暨江苏省人民医院，江苏，南京背景：术后出血是胰腺外科手术后最严重的并发症之一。由于没有一个国际公认的胰腺切除术后出血（postpancreatectomy hemorrhage, PPH）的普遍定义，文献报道的发生率差异很大，即便是在一些随机对照试验中也是如此。因为对PPH构成要件定义的不统一，所以发生率缺乏可比性。方法：在文献回顾和临床经验共识的基础上，国际胰腺外科学研究小组（ISGPS）制定了一个客观的、普遍适用的PPH定义。结果：胰腺切除术后出血由三个参数构成：疾病发作时间，部位，严重程度。疾病发作时间或早（手术结束之后24小时内）或晚（手术结束24小时后）。部位可以是腔内或是腔外。出血的严重程度可轻可重。根据发病时间，出血部位，严重程度和临床影响，将PPH分为三个等级（A，B，C级）。结论：一个客观的普遍接受的定义和PPH临床分级标准对PPH的有效管理以及干预措施的应用是非常重要的。这个定义也使得对未来临床试验的结果进行对比变得可能。这种标准化的定义对研究结果和新的胰腺外科手术方法的评估进行中立地比较也是必需的。(Surgery 2007;142:20-5.) 胰腺重大手术注 保留幽门或经典的胰十二指肠切除术，左半胰腺切除术，保留十二指肠的胰头切除术，胰腺节段切除术或全胰切除术。后腹腔出血的客观的、普遍接受的定义在文献中仍未得到确定。标准定义的缺失可能会导致报道经验的错误解读，妨碍对胰腺外科采用不同手术技巧的临床试验并发症发生率和结局进行有效地比较。在过去20年中，特别是在大手术量的医疗中心，胰腺手术围手术期死亡率已经明显下降，现今发生率不足5%。这些成果的取得归功于手术技术，重症监护管理，经皮介入放射学的进步，以及病人筛选和术前准备上的改进。而与此相反，胰腺切除术后并发症的发生率仍然高达30%50%。1-10最常见的并发症包括胃排空延迟（19%23%），吻合口瘘或是胰十二指肠吻合口瘘(9%18%)，腹腔脓肿(9%10%)，和胃肠道或腹腔内出血。1，4，5，8，11-15胃肠道或腹腔内出血在所有胰腺切除术中的发生率为1%8%，占总死亡率的11%38%。1，6，7因此胰腺手术后出血具有显著的重要性。16文献报告的这些出血发病率和死亡率的差异，部分是由于对这一并发症缺乏一个统一的客观的定义，还有可能是责任医生的专业差异所导致的。我们的目标是建立一个能被普遍接受的，客观的，重大胰腺手术后出血的定义。方法本文所述的定义共识是由成立于2006年春季的国际胰腺外科学研究小组制定的。所有参加的外科医生都是来自大手术量医疗中心的专家，在胰腺手术和科学研究上有着长期的经验积累。我们就胰腺切除术后出血的定义在Medline进行了大范围的文献检索。在过去20年间，所有可用的主要刊物，特别是来自大手术量外科中心的文献，都被用作制定这一定义的参考。所有的参与者都回顾了这些文献，并为定义共识的制定做出了贡献。定义草稿在成员间交流达8个月，所有意见和建议都被慎重考虑，最终由ISGPS的所有签署者达成共识。结果术语。出于定义以及本论文的目的，所指的“胰腺手术”包括以下术式：保留幽门的或经典的胰十二指肠切除术，左半胰腺切除术，保留十二指肠的胰头切除术，胰腺节段切除术，或全胰腺切除术。最常用来描述这种并发症（胰腺切除术后出血）的词语有：腹腔或胃肠道出血；早期或晚期术后出血；胰腺手术，胆道手术或胰十二指肠切除术后出血。1，4，6，8，12，17-19我们建议使用“胰腺切除术后出血（postpancreatectomy hemorrhage ，PPH）”作为统一描述所有术后发生的出血的术语。在回顾的文献中，术后出血按照以下三个参数分类：（I）发病时间，（II）部位和原因，和（III）严重程度。发病时间（I）。我们建议将PPH划分为早期和晚期。早期PPH最有可能是因为术中不恰当的止血或是存在潜在的围手术期凝血障碍所引起的，晚期PPH大多发生于术后并发症，通常要延迟几天甚至几个星期（如，腹腔脓肿后，胰瘘、腹腔引流继发胰周血管侵蚀，吻合口处溃疡，或与术后发生假性动脉瘤相关）。20-22正如几篇高影响因子文献定义的那样，胰腺手术后迟发性出血通常发生在术后超过24小时乃至几天或几周1，23，24；当处于临床严重状态时这种类型的出血也被称作迟发性大出血。1，4，25，26 Tien等6定义术后1周内发生为早期，1周后发生为晚期。而Choi等24则把迟发性大出血的时间节点界定在术后5天。在一个大型回顾性分析中，Meinke等13提出一个把术后出血进一步分类的建议，早期为术后230天，晚期为术后30天以后。13我们在文献回顾和临床实践的基础上，提出建议认为发病时间分为两组：早期PPH发生在术后第一个24小时内，而晚期PPH发生在术后超过24小时后。部位和原因（II）：PPH可能源自以下几条途径：（a）动脉或静脉血管；（b）吻合口缝合处（胃空肠吻合口，十二指肠空肠吻合口，空肠空肠吻合口或胰肠吻合口）；（c）切除区域（如胰腺残端，后腹膜）；（d）胃/十二指肠溃疡或弥漫性胃炎；（e）侵蚀或破裂的假性动脉瘤；或（f）之前摆放胆道内支架引起的胆道出血。1，4，12，14，17，27-31另外，PPH根据具体出血定位可分为（a）腔内和（b）腔外两种。PPH与胆瘘，胰腺吻合口瘘，腹腔脓肿或全身败血症相关联。6，14，24，25，32术前黄疸和血清胆红素浓度升高的意义是一个有争议的课题。6，33在一项大型试验中，切除的类型，胰腺组织的质地，淋巴结清扫的范围和病理发现并没有显示出与PPH有明显的相关性。6晚期PPH可能的病理生理解释是：胰瘘导致胰蛋白酶，弹性蛋白酶以及其他胰腺外分泌酶消化血管壁；腹腔感染累及胰周血管；或是切除术中血管损伤导致的假性动脉瘤。7，34可能诱发PPH的胰周血管的结构因素包括胃十二指肠动脉；脾动脉；肠系膜上动脉分支（如胰十二指肠下动脉）；脾静脉残端；或是很少见的胰内动脉残端（如图 1和图 2）。图 1右半胰腺切除术后一些可能出血的部位。1，胃十二指肠动脉残端。2，门静脉属支和肝动脉分支。3，肠系膜上静脉属支，包括钩突血管。4，肠系膜上动脉分支，包括左边的空肠系膜动脉分支，右边的胰十二指肠下动脉。5，胰腺切缘和胰空肠吻合口缝合处。6，胆囊切除术后的胆囊窝。7，保留幽门的胰十二指肠切除术后十二指肠空肠吻合口的缝合处。8，经典的胰十二指肠切除术后胃空肠吻合口缝合处。9，切除区域（后腹膜）。图 2左半胰腺切除术后一些可能出血的部位。1，胰腺残端。2，脾动脉分支。3，脾门（如果保留脾脏）/脾静脉属支残端。4，切除区域。严重程度（III）：现有很多基于严重程度的不同的PPH定义被发表。按照这些定义，出血的严重程度可根据失血量或输血需求划分为两类：（a）轻度（没有临床器官功能障碍和输血需求），（b）重度（24小时内输入超过46个单位红细胞；血红蛋白下降超过4g/dl1，25，26；或因为严重失血需要再次手术或进行血管介入治疗）。1983年Meinke等13建议将出血严重度分为三个等级：（a）轻度出血，定义为“呕吐咖啡样物或是鼻胃管引出鲜红色血液，并且胃肠减压，抗酸药，西咪替丁和偶尔的胃灌洗治疗有效果；”（b）中度出血，定义为“输血量最多达到2个单位，需要住院治疗；”（c）重度出血，定义为“输血量超过2个单位并且需要其他循环支持和再手术治疗。”这些不同的定义在很多方面相互重叠，但在究竟如何划分PPH上还没有达成一致的意见。怀疑和诊断。PPH会因为以下一个或几个征象而引起注意：经腹腔引流管或鼻胃管引出血液；呕血或黑便；病人的临床症状恶化；原因不明的低血压以及心动过速；或实验室检查发现血红蛋白浓度下降。所谓的“前哨出血”指在大量出血之前几小时经腹腔引流管或鼻胃管引出少量血液有可能出现（30%100%）6，17，25；及时鉴别出这种前哨出血有机会预防严重或致命的后果。PPH的诊断也可以经上消化道内镜检查，血管造影，闪烁显像，35计算机断层扫描和再次手术来确认。PPH的推荐定义。我们推荐的PPH定义建立在三个指标基础之上：发病时间，部位，出血严重程度：（1）发病时间或早（术后24小时内）或晚（术后24小时以后）；（2）位置可以在腔内（如胰腺表面，吻合处，胃/十二指肠溃疡/糜烂处，或胆道出血）或腔外（如动静脉血管，手术区，外部缝合或钉合处，或假性动脉瘤）；（3）出血严重程度可轻可重。轻度出血表现为少量或中等量的失血（血红蛋白浓度下降3g/dl）并且没有或只有轻微的临床损害，不需要侵入性的干预（再次手术或是血管介入），保守治疗有效（体液复苏和术后24之内输入23个单位的红细胞早期出血或是住院期间术后24小时后输入3个单位的红细胞）和/或需要侵入性的治疗措施（再手术或血管介入）（如Error! Reference source not found.）。表 1 胰腺切除术后出血（PPH）的推荐定义。疾病发作时间 -早期出血（手术后24小时内） -晚期出血（手术后24小时后）部位 -腔内（肠管内，如，胃或十二指肠的吻合口缝合处，或胰腺吻合口表面，应激性溃疡，假性动脉瘤） -腔外（肠管外，出血至腹腔，如，来自动脉或静脉的出血，切除区域的弥漫性出血，吻合口，假性动脉瘤）出血严重程度 轻度 -少量或中等量出血（从引流管，鼻胃管，或超声检查发现，血红蛋白浓度下降3g/dl） -对病人有轻微的临床影响，无治疗上的不良后果，或最多需要容量复苏或输血（手术结束后24小时内输入2-3单位红细胞或手术结束后24小时后输入1-3单位红细胞）等非侵袭性治疗 -无需再次手术或介入血管栓塞；在合并有其他情况下可用内镜治疗吻合口出血 重度 -大量失血（血红蛋白水平下降3g/dl） -有显著的临床影响（如，心动过速，低血压，少尿，低血容量性休克），需要输血（3单位红细胞） -需要侵袭性处理（介入血管栓塞，或再次剖腹手术）为了总结影响PPH的不同因素以及建立一个临床分级体系，我们参照发病时间，部位，出血严重程度，并且考虑到总体风险以及出血的临床严重性，把PPH分为A，B，C三个等级（如表 2）。A级PPH只会对胰腺切除术后病人的临床路径产生暂时或微小的影响。总的来说，A级PPH并没有显著的临床影响，它的发生不应与病人住院时间的延长相关联。B级PPH需要调整既定的临床路径，包括进一步的诊断和干预；这一等级的PPH将会导致需要输血，再次入住重症监护单元和可能的侵袭性治疗措施，如再手术或血管栓塞术等的结果。B级PPH有极大的可能会延长病人的住院时间。C级PPH将会导致对病人严重的损害，应该始终被认为是可能会危及病人生命的。需要强制性的即刻诊断和治疗，这类病人住院时间常需延长，并且需要接受更长时间的重症监护治疗。表 2 PPH的推荐分类：临床情况，诊断和治疗的结果。等级出血发生时间，部位，严重程度和临床影响临床情况诊断结果治疗结果A早期，腔内或腔外，轻度良好观察，血细胞计数，超声检查，如果需要，CT检查无B早期，腔内或腔外，重度晚期，腔内或腔外，轻度通常良好/中等，很少危及生命观察，血细胞计数，超声检查，CT检查，血管造影，内镜检查输液/输血，重症监护，内镜治疗，血管栓塞，早期PPH再手术C晚期，腔内或腔外，重度严重损害，危及生命血管造影，CT检查，内镜检查定位出血部位，血管造影和栓塞，（内镜治疗）或再手术，ICUICU，重症监护单元；PPH，胰腺切除术后出血。晚期，腔内或腔外，轻度出血可能并不会立即危及病人生命，但可视作为晚期严重出血的警戒信号（前哨出血），因此被纳入B级。出现腔内出血的征象时（黑便，呕血，或经鼻胃管出血）应该进行内镜检查。讨论与胰腺手术的其他并发症，比如术后胰瘘11不同，国际上对PPH缺乏一个被广泛接受的客观的定义。之前报道的关于术后出血的“定义”千差万别，对发病时间，等级，严重程度和临床影响的认识也不尽相同。将早期和晚期出血清晰客观地区分开来，有利于进一步分析比较引起PPH的原因，比如术中不恰当的止血；凝血功能异常；胰切除术后的并发症如假性动脉瘤，胰瘘，或吻合口瘘；或是切除和重建时的技术因素。早期和晚期PPH应该被看作是胰腺手术后两种不同的疾病群。对PPH严重程度的一致的客观的临床分级，正如现有的定义所描述的，对进一步评估PPH的发生对患者个体的临床病程的影响，以及进一步评估对已报道的胰腺切除手术的患者的死亡率和住院时间的影响来说，也是必需的。在本文中，我们提供了一种客观的、普遍适用的，且无偏袒的胰腺术后出血的分级指标。迄今为止，在关于胰腺手术的大多数出版物中，缺乏一种清晰，简明，且可量化的术后出血的分级标准。当试图比较不同的胰腺外科中心的结论时，这一缺陷导致了结果的差异和潜在的误解。只有使用一种公认的、被普遍接受的、简单且客观的定义才能准确地比较不同的研究成果。我们的研究提供了这样一个统一的定义和分级体系。参考文献1. van Berge Henegouwen MI, Allema JH, van Gulik TM, Verbeek PC, Obertop H, Gouma DJ. 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