卒中单元讲座-sdgPPT课件.ppt

卒中单元 神经内科 孙德刚 1 了解内容 一 什么是卒中单元 二 卒中单元有何特点 三 与传统的卒中治疗相比 它有什么优势 四 如何开展卒中单元 五 开展卒中单元最终将获得的益处是什么 2 卒中的有效治疗方法 目前循证医学公认的有效的治疗方法 卒中单元超早期溶栓抗血小板抗凝早期神经功能康复锻炼 3 一 什么是卒中单元 Strokeunit 狭义 是住院卒中病人的医疗管理模式 提高卒中治疗效果的系统 具体包括 为卒中病人提供药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复和健康教育 广义 把卒中患者的管理延续到出院后的家庭医疗 社区医疗和社会安置机构的医疗 形成卒中管理的社会系统工程 4 一 什么是卒中单元 卒中单元的核心工作人员包括 临床医生 负责病人的救治 主要是制定病人的治疗计划 专业护士 负责病人的护理工作 肢体康复师 负责病人的肢体康复 语言康复师 负责病人的语言康复 心理康复师 负责病人的心理康复 社会工作者 负责卒中知识的普及 5 一 什么是卒中单元 它是多学科的 合作的和整合的医疗行为 目的是提供给患者最佳的医疗服务 最佳的医疗服务内容包括 高质量 标准化 有效的和 成本 效果 合适的医疗措施 主要收治的病种 脑血管病 6 一 什么是卒中单元 早期康复 是否有理论依据 康复为何如此重要 脑的可塑性理论证明了早期康复的必要与重要性 7 上世纪30年代BetheA首先提出生命机体具有适应发生了变化的环境和应付生活中危险的能力中枢N系统在受到打击后进行的重新组织以保持适当的功能 不是再生而是功能重组 60年代Luria完善脑损伤后残留部 功能重组 以新的方式完成已丧失了的功能强调特定的康复训练是必须的 再训练理论 脑的可塑性理论 8 脑可塑性 是指脑有适应能力 即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力 将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现 因为通过学习和训练 脑可以完成原先不能完成的功能 脑的可塑性理论 9 脑的可塑性理论 神经生理研究显示 CNS有很强的可塑性 损伤后产生一系列变化和适应过程 代偿 10 功能重组 functionalreorganization 代偿机制是 CNS细胞的轴突再生 树突侧支出芽 靠近损伤区的轴突 树突向侧方发芽伸出分支支配损伤区 和突触阈值改变 发挥储备或休眠状态的神经功能 调整神经元兴奋性 重建神经功能网络 当前的观点 CNS的细胞不能再生 但是轴突 树突 突触连结可以再生 所以说进行必要的后天学习性训练 以康复为目的 或者肢体功能的再学习是非常有必要的 脑的可塑性理论 11 2 卒中单元的理论基础 循证医学系统科学组织行为学 12 A 循证医学 所谓循证医学 是通过正确识别 评价和使用最多的相关信息进行临床决策的科学 循证医学的目的 进行临床决策 决策的依据 是来源于最多的相关信息 13 治疗措施和诊断措施的推荐级别 级最强 级最弱 级 基于A级证据或专家高度一致的共识 级 基于B级证据和专家共识 级 基于C级证据和专家共识 级 基于D级证据和专家共识 14 治疗措施和诊断措施的证据级别 A级 多个随机对照 双盲的实验研究 RCT 的META分析或系统评价 多个RCT或一个样本量足够的RCT 高质量 B级 至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回归性病例研究 采用了金标准和盲法评价 较高质量 C级 回顾性 非盲法评价的对照研究 D级 无同期对照的系列病例分析或专家意见 15 B 系统科学 是以系统及其机理为对象 是研究系统的类型 性质和运动规律的科学 包括系统概念 一般系统理论 系统理论分论 系统方法和系统方法的应用 16 B 系统科学 系统的整体突现性是系统理论的奠基石 它认为 如果若干事物按某种方式相互联系形成一个系统 就会产生出与它的组份和组份综合之和所没有的新的性质 整体突现性又称为非加和性原理或非还原性原理 通俗的说 也就是说整体多于部分之和 当卒中单元组建以后 其产生的效果就不是各种方法效果的简单相加 而是远远大于各方法效果的总和 卒中单元的有效性也在于此 17 C 组织行为学 所谓组织行为学是探讨个体 群体以及结构对组织内部行为的影响 从此利用相关知识来改善组织的有效性的科学 按照组织行为学理论 卒中单元的工作方式是团队工作 而不是群体工作 18 一 什么是卒中单元 卒中单元的历史卒中单元于20世纪50年代起源于欧洲 很快传入美国 并且风靡全球 2001年5月 北京天坛医院神经内科于国内率先开展卒中单元来治疗脑卒中 此后 卒中单元迅速扩展至全国 19 一 什么是卒中单元 这一医疗模式的产生和发展对于传统的脑卒中治疗概念是一个巨大冲击 它意味着治疗脑卒中最有效的方法将不再只是一种药物和一种手法 而是全新的病房管理模式 20 天坛的统计结果2001年5月至2002年 有2000多位卒中患者接受了卒中单元的治疗 与同一时间采用传统方式治疗的病人相比 卒中单元的患者平均死亡率下降20 致残率下降30 平均住院时间和医疗费用下降15 得出结论 卒中单元医疗管理模式在中国是可行的 并且可以使卒中患者从中获得非常大的利益 包括医疗费用 肢体 语言 心理 家庭 社会等等 一 什么是卒中单元 21 2004年4月 上海卒中单元国际学术研讨会 已经达成如下共识 卒中单元是我国脑血管病医疗的必经之路 卒中单元 22 23 二 卒中单元的特点 1 针对住院的卒中患者 因此它不是急诊的绿色通道 也不是卒中的全程管理 只是患者住院期间的管理 2 卒中单元不是一种疗法 而是一种病房管理系统 在这个系统中并不包含新的治疗方法 3 这个新的病房管理系统应该是一种多元化医疗模式 也就是多学科的密切合作 24 二 卒中单元的特点 4 患者除了接受药物治疗 还应该接受功能的康复锻炼 但卒中单元并不等于药物治疗加康复治疗 它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型 健康宣教在其中占有重要地位 5 卒中单元注重对患者的人文关怀 体现了以人为本的医疗观念 它把患者的功能预后以及患者和家人的满意度做为重要的临床目标 而不像传统病房的治疗只强调神经功能恢复的水平和影像学的改善 25 三 与传统的脑卒中治疗相比 卒中单元有其如下优点 以脑卒中患者为中心 只要是有利于脑卒中患者治疗和康复的 都可以加入卒中单元 它打破了传统的以科室为主体的治疗模式 实现了治疗方法的整合 多学科的合作 较大地提高了疗效 注重人文关怀 提高了患者及家属的满意度 26 三 与传统的脑卒中治疗相比 卒中单元有其如下优点 卒中单元的专业人员 应用循证医学提供的基于临床实践的最佳证据 从根本上保证了卒中单元的最佳疗效 而传统的脑卒中治疗方法 多依据医师的个人经验和应用没有经过循证医学推荐的医学文献资料 带有一定盲目性和经验性 目前在普通病房中 随着各种药物及抢救技术的提高 卒中的死亡率虽然有所下降 但致残率却明显上升 复发率持续不降 卒中单元可明显降低类似情况 27 三 与传统的脑卒中治疗相比 卒中单元有其如下优点 非常注重多学科或多专业的密切协作 卒中单元的多专业小组成员 不是人员的盲目堆积 更不是神经内科和康复科医生的累加 而是按脑卒中治疗的需要而设立 其中的工作人员各司其职 充分发挥每个成员的最大作用 调动每个人的主观能动性 强调的是团队的工作模式 28 三 与传统的脑卒中治疗相比 卒中单元有其如下优点 卒中单元把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为最重要的临床目标 营造让病人 主动接受治疗 家属 积极参与治疗 医患携手合作 的崭新的医疗环境 而不是靠 医生 护士 药物 的单一疗法 更不是简单的强调临床神经功能和影像上的好转 29 三 与传统的脑卒中治疗相比 卒中单元有其如下优点 卒中单元注重卒中的预防 通过健康宣教 让患者及家属了解并熟悉卒中的发病特点及救治常识 让其积极的参与患者的治疗过程 尽可能地减少由于其对脑卒中防治常识的缺乏而造成的医疗误解与健康损失 增加交流沟通的机会 拉近患者与医护之间的距离 减少了医疗纠纷的发生 强调的是健康宣教与沟通的重要性 30 三 与传统的脑卒中治疗相比 卒中单元有其如下优点 把原有对立的医患关系 打造成为共同协作 平等互助 一起携手同卒中进行斗争的合作关系 从根本上改变了医护 患者与疾病三者之间对立的关系 为医疗工作的正常开展铺平了道路 31 三 与传统的脑卒中治疗相比 卒中单元有其如下优点 群体工作和团队工作的区别群体工作就好比是一群各自具有一定能力的普通士兵 作战能力取决于这个群体的力量的总和 1 1 2 团队工作卒中单元中的人员就好比是经过培训的 配置优良的特种兵 其单兵作战的能力要明显强于普通士兵 而作为团队进行结构重组后开展工作的时候 力量那将是难以评估的 1 1 2 32 四 如何开展卒中单元 33 成立卒中单元的必要条件有哪些 34 1 必要的医疗环境 1 指导者至少是有5年以上脑血管病临床经验的神经内科医生 2 配有至少4名神经内科医生 3 配有卒中病房的专门护士 4 24小时卒中应急小组 5 24小时急诊病房 一名神经内科医生负责会诊 6 病人到达急诊室数分钟内可以做CT或MRI 35 1 必要的医疗环境 7 24小时血管检查 如颈动脉超声 和心脏影像设备 8 24小时心电监测 9 24小时应急小组对中风病人做急诊静脉溶栓治疗 10 24小时有创性诊断或治疗操作 11 24小时提供血管内介入治疗 12 住院卒中病房由另一名神经内科医生指导并由另一名护士长配合 36 1 必要的医疗环境 13 病房内有24小时神经外科会诊 14 病房内有24小时影像会诊 15 NICU内由一名可以处理任何卒中患者的神经内科专家指导 16 开展社区教育 为当地医疗队伍与初 中级卒中病房提供医学教育 17 能够开展一 二级卒中预防 37 1 必要的医疗环境 18 卒中临床治疗 19 与康复 特别是卒中康复机构有密切的联系 20 建立卒中数据库 21 积极的基础和 或临床研究 22 能收治各年龄段病人 23 有卒中随访 38 2 其它条件 如何运作卒中单元 1 选择合适的卒中单元模式2 合理的病房结构3 组建卒中队伍4 制定标准文件5 标准工作时间表6 卒中单元的运作环节 39 1 选择合适的单元模式 40 1 选择合适的单元模式 急性卒中单元 康复卒中单元 联合卒中单元 卒中流动治疗组 41 1 选择合适的单元模式 急性卒中单元 接受早期的急救治疗 收治急性期的卒中患者 强调的是病人的药物治疗与病情监护 一般不超过1周 适合以急救为主要工作的医院 42 1 选择合适的单元模式 康复卒中单元 接受发病1周后的病人 由于病情平稳 更强调康复 病人住院数周 甚至数月 适合于康复中心或条件有限的一级医院 43 1 选择合适的单元模式 联合卒中单元 也称完善卒中单元 最为常见 联合急性卒中单元和康复卒中单元的共同功能 接受急性期患者 也帮助他们康复 连续治疗和康复达数周 必要时达数个月 适合于绝大多数综合医院 44 1 选择合适的单元模式 移动卒中单元 移动卒中小组如今以非常少见 出现于美国上世纪60年代 没有固定的病房 也没有固定的护理队伍 病人收治到不同病区 由一个多学科医疗小组负责查房和制定医疗方案 它需要向不同病区的脑卒中患者提供治疗 适用于尚未成立卒中单元的医院 45 2 合理的病房结构 建立普通病房 重症监护室 心理治疗室 语言训练室 康复训练室 健康宣教室等 46 卒中单元走廊 47 普通病房 48 重症监护室 49 心理治疗室 50 脑卒中后发生卒中后抑郁症 PSD 的高峰在发病后3 6个月 2年内发生率为30 60 焦虑症在卒中后的发生率为3 11 二者严重的阻碍患者的有效康复 从而影响其生活质量 51 心理康复的目的 1 在于帮助患者面对现实 改善不良心态 增强对治疗的依从性 2 建立治疗信心 培养早期自我肢体康复的主动性 3 预防和治疗卒中后抑郁症状及其他心理障碍 4 从心理学角度提高患者的素质 预防继发残疾 52 心理康复的目的 5 改善不良性格 行为和认知模式 以利于预防卒中复发 6 加强对患者家属的心理干预 减少患者于家属间的不良心理互动 以利于提高患者的生活质量 国外有大量的研究资料表明 心理治疗在卒中患者康复过程中起到不可忽视的作用 53 心理康复的原则 1 心理治疗应早期介入 每日安排治疗师定时查看卒中单元的每一位患者 2 在患者早期不能离开床 不能接受标准心理治疗时 以支持性心理治疗为主 3 心理治疗的过程应尽量减少深挖患者潜意识的冲突 避免引起新的抑郁 焦虑情绪体验 54 心理康复的原则 4 心理治疗或心理干预应贯穿患者在卒中单元接受治疗的全程 5 治疗师的心理干预应努力配合其它医疗资源 充分加强对患者的人文关怀 如 安排家属谁来看望 出院谁来接 日常娱乐活动等 6 治疗师与患者的关系应保持 彼此相互信任 相互尊重 平等的基础上的一种工作联盟关系 55 语言训练室 56 语言训练 研究表明大约有57 69 的脑血管病患者伴有语言障碍 严重的危害患者的身心健康 给患者及其家庭带来精神和经济上的压力 增加了社会负担 57 语言训练的原则 根据语言障碍的类型及严重程度 制定合理的训练计划 确定短期及长期的康复目标 进行有针对性的康复训练 改善语言障碍患者的预后 提高生活质量 是医护工作者义不容辞的责任 58 语言训练的原则 康复训练开始的时间 目前认为患者生命体征平稳 神经症状不再进展后48小时 即可开始 此时患者的GCS评分应大于8分 正规的语言训练开始时间 急性期已过 患者病情稳定 能够耐受集中训练至少30min 可逐渐开始训练 发病3 6个月是失语症恢复的高峰期 但对发病2 3年的患者 也不能作出语言机能完全不能恢复的定论 一般认为 短时间多频率的训练比长时间少频率的训练效果要好 训练强度要适宜 59 训练方式 1 个人训练 2 自主训练 3 小组训练 4 家庭训练 60 吞咽困难的康复 61 吞咽困难的康复 51 73 的脑卒中患者会出现吞咽困难 而吞咽困难会大大的提高吸入性肺炎的发病率 从而导致脑卒中死亡率的增加 同时吞咽困难还可以造成营养不良 脱水 窒息等情况 增加患者患者感染机会 延长住院时间 增加治疗费用 显著影响卒中患者的预后 62 吞咽困难的康复 正常的吞咽功能可以分为 口阶段 咽阶段 食管阶段三部分 脑卒中导致的吞咽困难 属于口 咽吞咽困难 表现为不能完成将食物从口腔中运送至食管内 并保护气道的过程 吞咽困难的临床表现有40余种 包括筛查 评估 治疗三部分 63 吞咽困难的康复治疗 康复方法 通常分为三类 代偿性策略 间接策略 直接策略 胃肠营养药物治疗手术治疗 64 康复训练室 65 肢体康复的特点 康复过程的实质 就是学习 锻炼 再学习 再锻炼的过程 急性期治疗时不能忽视早期康复治疗 恢复期康复治疗中亦不能忽视相关疾病的治疗与监控 如高血压 冠心病 糖尿病 高脂血症的治疗等 66 肢体康复的特点 脑卒中的特点是疾病与障碍共存 故治疗应与康复并进 在偏瘫恢复的过程中包括弛缓 肌张力下降 痉挛 肌张力增高 异常的运动模式 正常姿势反应及运动控制尚失等 因此 中枢性瘫痪非肌力的尚失 不易用肌力的大小来评价运动功能的好坏 若一味鼓励进行提升肌力的训练 会使痉挛加重 诱发出现联合反应和强化病理性的共同运动等异常运动模式 将训练引入盲区 67 中枢性瘫痪的恢复过程 Brunnstrom将偏瘫恢复的过程分为了6个阶段 迟缓期 出现联合反应 共同运动 出现脱离共同运动的活动 分离运动 出现独立于共同运动的活动 各关节运动各加充分 痉挛明显减轻 近于正常的协调与技巧运动 68 早期康复的内容 1 保持良好的肢体位置 2 体位变换 3 关节的被动活动 4 预防吸入性肺炎 5 床上移动训练 6 床上动作训练 7 起坐训练 8 坐位平衡训练 9 日常生活活动能力训练 10 移动训练 69 康复训练原则 尽可能地破坏患者异常的运动模式 促进正常的运动机能 通过各种方法 促进患者的身体机能逐步向下一个恢复阶段过渡 对于方法的选择 同一个运动项目可能有多重的目的 同一个目的可能有多种训练方法 70 健康宣教室 71 健康宣教的内容包括 1 介绍什么是卒中 其病因如何 2 症状 3 卒中的危害 4 有关治疗方案 5 药物宣教 服药原因 如何服药 副作用 药物之间的反应 何时就诊 6 医疗 护理和康复人员之间的内部学习 72 健康宣教的方式 幻灯片录像带广播科普书壁报出院手册 73 卒中单元健康宣教科普手册 1 本手册适合哪些人群阅读 2 本手册的主要内容有哪些 3 什么是卒中 stroke 4 什么是短暂性脑缺血发作 TIA 5 我们需要了解哪些卒中相关健康教育知识 6 我们如何判断自己或家人是否有卒中或者短暂性脑缺血发作 如何能避免延误诊治 7 如果发生卒中 当被急送到医院后 会接受怎样的诊疗 8 如果怀疑卒中 我们可能会做哪些检查 74 卒中单元健康宣教科普手册 9 如果患有卒中 我们将会接受怎样的治疗 10 发生卒中的危险因素有哪些 11 有何方法能有效帮助我预防卒中的发生或防止卒中再发 12 有何方法能有效帮助我和家人防止卒中再发 13 发生卒中后 外科手术治疗是否适合我 14 如有血管狭窄 是否应接受支架治疗 15 怎样能获得更多健康教育信息和帮助 75 3 组建卒中队伍 神经科医生 经过卒中培训的专业护士 物理治疗师 作业治疗师 心理治疗师 语言治疗师和社会工作者 76 3 组建卒中队伍 工作方式 是团队工作 所谓团队是指一些人 他们朝着同一工作目标努力 互补不足 大家相辅相成 共同进退 它通过其成员的共同努力能够产生积极协同作用 其团队成员努力的结果使团队的绩效水平远大于个体成员绩效的总和 77 卒中小组的查房 78 4 制定标准文件 基础治疗来源于循证医学的各种指南 2002年12月 北京神经病学学术沙龙编写 由人民卫生出版社出版 BNC脑血管病临床指南 2004年2月 卫生部疾病预防控制局 中华医学会神经病学分会编写 由人民卫生出版社出版 中国脑血管病防治指南 2010年 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性脑卒中诊治指南撰写组编写 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 并已发表于2010年2月 中华神经科杂志 2010年 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组编写 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 并已发表于2010年2月 中华神经科杂志 79 相关专业指南或共识 国际糖尿病联盟2005全球2型糖尿病指南糖尿病医学诊治标准2010中国糖尿病医学营养治疗指南中国糖尿病护理及教育指南 中国胰岛素泵治疗指南 征求意见稿 中国高血压防治指南2005高血压患者运动与生活指南中国居民膳食指南2007中国卒中相关性肺炎专家共识2008介入神经放射诊断治疗规范2005 80 4 制定标准文件 标准的临床路径 是临床指南在每日工作中的具体体现 分解和细化 81 5 标准工作时间表 不同于普通病房 卒中单元的医疗活动强调多学科小组的会议以及病人的健康教育 这些活动应具有固定的时间和固定的模式 82 5 标准工作时间表 不同于普通病房 卒中单元的医疗活动强调多学科小组的会议以及病人的健康教育 这些活动应具有固定的时间和固定的模式 83 6 卒中单元的运作环节 多专业小组活动 早期康复 健康宣教 a 心理评价和治疗b 语言评价和治疗c 肢体康复 医疗 护理 康复 a 多专业小组查房b 卒中小组会议c 卒中小组讲座 84 3 卒中单元护理人员的要求 每名护士负责10名左右的病人护理工作 其主要内容有 完成常规内科护理所要求的工作 每周一次的健康教育讲课 护理部分 对有肢体功能障碍的患者 每2H翻身一次 并负责肢体的功能位摆放 对有语言功能障碍的患者 要有耐心 细心理解 鼓励患者 配合语言康复师进行语言的锻炼 进行必要的心理护理 取得患者及家属的信任 建立良好的护患关系 85 3 卒中单元护理人员的要求 了解什么是卒中单元卒中单元内成员各自所承担的责任和义务对开展对自身的健康教育培训 86 3 卒中单元护理人员的要求 对自身的健康教育培训 了解卒中尿管护理胃管护理皮肤及口腔护理心理护理偏瘫肢体的护理 肢体的功能位 87 五 开展卒中单元最终将获得的益处是什么 1 有效性是否会加重患者的负担 2 卒中单元的卫生经济学3 卒中单元临床意义 88 1 有效性是否会加重患者的负担 卒中单元工作团队的组成及工作特点 对卒中患者的益处是显而易见的 但是否会增加卒中治疗的费用呢 简单的看住院期间卒中患者的治疗项目较普通病房是增加了 如需进行的语言 心理 肢体康复及所受的健康宣教等 医院在每位患者身上所投入的医疗力量明显高于普通病房 患者直接的医疗费用必然的增加了 89 1 有效性是否会加重患者的负担 但综合的分析患者及家人得病后住院期间的各种花费与支出 以及因病所影响的同期收入 同患者出院后回归家庭 社会的程度 以及后期开展卒中预防 降低复发率 致残率后所得到的益处相对比 结合已发表的指南或文献 得出结果 卒中单元并没有增加患者的负担 90 1 有效性是否会加重患者的负担 我国在 十五攻关 项目中有一个分项是关于建立急性卒中单元的课题 根据初步统计结果 表明卒中单元对急性卒中患者的康复 家属对治疗的满意程度 用药的规范化 卫生经济学的评估等方面都有明显的优越性 值得在我国大力推广 91 2 卒中单元的卫生经济学 卒中单元及其演化的组织化卒中医疗体系这一新的治疗模式为卒中患者带来的益处是显而易见的 并且 该医疗模式通过以下几个方面有望降低卒中的医疗费用 直接医疗费用 常规治疗检查费用 康复费用 各种药物等住院费用 间接医疗费用 患者和其家属因为住院和陪护产生的误工费 陪护费 以及患者的营养费等 92 2 卒中单元的卫生经济学 1 组织化卒中单元系统根据循证医学的观点 通过制定临床指南 建立处理路径 细化处理规程等方式使临床医生真正实践临床最佳证据 尽可能地避免了因各种原因所导致的不合理的诊疗检查项目 临床药物滥用等情况的发生 从而降低直接医疗费用 93 2 卒中单元的卫生经济学 2 脑卒中患者的致残率是相当惊人的 生存患者中一半以上留有不同