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脑卒中的言语治疗 武汉大学中南医院康复医学科 章鑫 1 2 希特勒曾骄傲地说 世间有一种成就 可以使人很快完成并且获得世人的认识 那就是讲话令人喜悦的能力 乔治六世在登基前畏惧公开演讲 因其患有严重口吃 他聘请莱纳尔罗格担任其语言治疗师 通过绕口令 喉部发音练习 放松疗法等 最后让公爵倍感放松而自信 在圣诞演讲过程中并未发生口吃 国王与治疗师的友谊长存 3 语言和言语 语言 language 是人类用来交流思想 情感和需要的按一定规则组成的符号系统 以及对这个符号系统的应用 是人类区别于动物的重要标志之一 言语 speech 是指口语的表达和理解 自发说话 与人交谈 命名物体 复述等都是言语表达的形式 是最早出现也是最重要的语言表现形式 除言语外 相对较迟出现的书面语言即文字 以及盲文 手语等都属于语言的形式 4 你真棒 哭了 我要喝水 回家 5 语言过程及障碍 计划阶段 执行阶段 构造 建立思想 确定语义内容 转化 思想转变成言语信息 句法规则 选择合适词汇 音位规则 发出动作指令 言语发生器官执行动作指令 智力障碍 语言障碍 失语症 言语失用 构音障碍 脑卒中与言语障碍 以往认为大脑语言网络是由Broca区 Wernicke区及连接二者的弓形纤维束所组成 然而 近几十年的研究显示语言功能除涉及皮质下灰质结构外 还包括左颞叶 顶叶及额叶的更多广泛区域失语最常见的病因是累及左侧大脑半球外侧面的卒中 如左侧大脑中动脉部位梗塞 左侧大脑半球卒中患者约2 3将发生失语 病例学习 女性患者 52岁 右利手 大学文化 工作中突发右侧肢体无力及言语困难 起病时NIHSS评分为19分 MRA显示左侧大脑中动脉上干闭塞 MRI示累及额叶后侧面皮层及其下白质区的急性梗塞灶 次日NIHSS评分仍为19分 伴严重失语症 说话很少且理解能力严重受损 病例学习 9天后 综合评估显示患者存在右侧偏瘫 吞咽困难 构音障碍及严重失语 表现为单字发音 常伴音韵错误 言语理解困难 言语不流利 失读 失写等症状 使用西方失语成套测验修订版 theWesternAphasiaBattery Revised WAB R 评估该患者的总体失语商为23 2 符合严重失语症的诊断 病例学习 患者在康复医院接受了2周的肢体功能训练及言语语言治疗 SLT speech languagetherapy 然后回家于诊所继续SLT治疗 SLT治疗关注于提高患者的交流技能 治疗师通过提高患者语言输出与使用其他可代替的方式 如手势或绘图板等 来改善患者沟通能力 病例学习 1年后 患者开始参加社区失语中心的SLT课程 其语言理解力得到极大改善 但表达能力仍仅限于单字或短句 2 3字 且常出错 此时患者的WAB R失语商增加到50 7 符合中度失语的诊断 患者无法重新工作 大部分时间都待在家里 对她来说 交流十分费力 她担心受到歧视 故而放弃了社区活动与社会交流 FamaME TurkeltaubPE Treatmentofpoststrokeaphasia currentpracticeandnewdirections SeminNeurol 2014Nov 34 5 504 13 一 失语症的诊断与评估 失语症的诊断 失语的早期诊断尤其重要 除了卒中早期诊断的常规检查如脑部影像学外 还需要进行一些其他的特殊检测 如 1 了解患者发病前言语功能水平 2 探索患者言语功能的强项与弱项 3 运动性语言能力评估 寻找失用或构音障碍的证据 4 其他认知功能的评估 如记忆 注意力 执行功能 5 筛查抑郁 失语症的症状 口语表达障碍发音障碍 错误多变 多由于言语失用所致重症时仅可发声 中度时随意说话和有意表达分离 即刻表达不如顺便说出 模仿语言发音不如自发语言 说话费力错语 语音错语 eg 香蕉 香猫 词意错语 eg 桌子 椅子 新词 eg 铅笔 蘑小 杂乱语 混有新词 缺乏实质词找词困难和命名困难 说话停顿 重复结尾词 介词 迂回现象 刻板语言 eg 嗒 嗒 人啊 人啊 言语的持续现象 苹果 更换图片为橙子 苹果 模仿语言 强制重复 eg 你多大了 你多大了 补完现象 eg 1 2 3 4 5 回响语言 有时补完现象只是自动反应 不了解内容 语法障碍 失语法 电报式语言 eg 你 喝 语法错乱 用词结构关系紊乱 言语非流畅复述障碍 失语症的症状 2 听觉理解障碍 1 语义理解障碍 失语症最多见 能辨认语音 但不明词意 2 语音辨识障碍 对所听到的声音不能辨识 给人一种听不到的感觉 典型情况为纯词聋 3 阅读障碍 失读症 包括文字的朗读和文字的理解1 形音义失读 不能朗读文字 不理解文字的意义 2 形音失读 不能朗读文字 但能理解文字的意义 3 形义失读 能朗读文字 但不能理解文字的意义 失语症的症状 4 书写障碍 书写不能 完全性书写障碍 构不成字构字障碍 有笔画增减镜像书写 右侧偏瘫用左手写字 即笔画正确 方向相反书写过多惰性书写 不停写前面的字词象形书写 以图表示错误语法 失语症的分类 失语症的评估 失语症评估主要目的在于 衡量患者的语言障碍类型及严重程度 判断患着损失或残余的语言能力 为后续训练提供参考依据 使得训练过程更具有针对性 合理性和科学性 失语症的评估 评估的内容包括失语症患者各方面的语言能力 自发性言语能力 Spontaneousspeech 词语 短语 句子的复述能力 Repetitionofwords phases sentences 听觉理解能力 SpeechComprehension 命名能力 Naming 阅读能力 Reading 书写能力 Writing 失语症评估常用量表 筛查量表 相对于评估量表而言较为简单方便 用于筛选出目标患者评估量表 含有很多项测试题 内容较多 耗时较长 用于全面细致评估失语症患者各方面的语言能力 筛查量表 标记测试 Tokentest 1962 霍 韦氏失语症普查测试 Halstead WepmanAphasiaScreeningTest 1949 Reitan 印第安纳失语症普查测试 Reitan IndianaAphasiaScreeningTest 1993 即 霍 韦氏失语症普查测试 的修订和补充版 弗朗沙失语症检查 FrenchayAphasiaScreeningTest 1996 临床评估筛查测试 BedsideEvaluationScreeningTest Secondedition BEST 2 1998 乌利华失语症筛查测试 theUllevaalAphasiaScreeningTest 1999 等 评估量表 国际上常用的失语症检查量表 波士顿失语症诊断量表 BDAE 西部失语症成套测验 WAB 明尼苏达失语症鉴别诊断测验 MTDDA Porch交往能力指数测试 PICA 国内常用的失语症检查量表 汉语失语症全套检测法 ABC 汉语失语症标准检查法 CRRCAE 等 国际上常用的失语症检查量表 二 失语症的治疗 失语症的治疗 一对一治疗 最常见 也可进行群体治疗 以及联合患者家属参与的功能性治疗 直接强化训练薄弱区域 同时利用尚保留的言语能力 提供代偿策略关注患者的生活参与度 治疗目标须切合患者的个体目标需要注意其他并存情况 如抑郁 偏瘫 意向性共济失调 这些情况与失语相互影响 急性恢复期 3周内 急性恢复指功能的自发性恢复 可能源于受损大脑的生理学重塑 目前尚无有力证据支持言语治疗可在卒中后3周内产生促进自发性恢复作用 相反 一些动物研究结果显示在超早期密集地干预措施可能会产生反向效果 另有一些证据显示卒中后完全不进行受损功能训练也可能会延迟功能恢复因此 在目前缺乏确切证据的情况下 适当的早期干预措施是允许的 LaskaAC KahanT HellblomA MurrayV vonArbinM Arandomizedcontrolledtrialonveryearlyspeechandlanguagetherapyinacutestrokepatientswithaphasia CerebrovascDisExtra 2011Jan Dec 1 1 66 74 亚急性恢复期 3周 12月 自发性恢复常常在亚急性期内持续存在 可能源于大脑的功能重组 最近的两项Cochrane综述明确SLT为治疗失语症的有效方式 2012年一个纳入了39项随机对照研究的meta分析结论显示 与未接受SLT治疗或仅接受社会刺激治疗组相比 SLT治疗可显著提高功能性交流 语言表达及语言接受能力 BradyMC KellyH GodwinJ EnderbyP Speechandlanguagetherapyforaphasiafollowingstroke CochraneDatabaseSystRev 2012May16 5CD000425KellyH BradyMC EnderbyP Speechandlanguagetherapyforaphasiafollowingstroke CochraneDatabaseSystRev 2010May12 5 CD000425 慢性恢复 12月 近些年包括系统综述与病案报道在内的研究均提示 失语患者的整个生命期均有机会改善语言功能 与亚急性恢复期不同的是 慢性期提倡密集的SLT治疗 并且强调治疗密集度的重要性 BhogalSK TeasellRW FoleyNC SpeechleyMR Rehabilitationofaphasia moreisbetter TopStrokeRehabil 2003 10 2 66 76 Schuell失语症刺激法 定义 指对损害的语言符号系统应用强有力的 控制下的听觉刺激为基础 最大限度地促进失语症患者的语言再建和恢复 刺激方式 听觉 视觉和触觉 以听觉为主 重症 听觉 视觉 触觉 听觉 材料选择 语言的功能 如单词 词组 句子 日常生活交流的需要 个人的背景和兴趣爱好 2020 3 18 29 可编辑 Schuell失语症刺激法 训练过程提示最理想的提示是一种暗示或一种不含靶词整个音素的信息语义提示 命名性失语音素提示 传导性 运动性 感觉性失语 Schuell失语症刺激法 Schuell失语症刺激法 Schuell失语症刺激法 Schuell失语症刺激法 Schuell失语症刺激法 Schuell失语症刺激法 注意事项 治疗师须牢记 失语症患者的治疗须有针对性 并始终以改善交流功能为目的 训练过程中注重患者的反馈注意合并症确保交流手段注重患者本人的训练注意患者的异常反应 失语治疗的探索前沿 1 药物如胆碱酯酶抑制剂等增加神经传导通路中的递质浓度2 脑部刺激技术如经颅磁刺激 经颅直流电刺激调节局部神经元活动 增强神经可塑性单独或与SLT联用 针对何种失语人群 剂量如何 仍需更大样本RCT加以研究 二 构音障碍的评估与治疗 构音障碍 定义 由于构音器官先天性和后天性的结构异常 神经 肌肉功能障碍所致的发音障碍 以及虽不存在任何结构 神经 肌肉听力障碍所致的言语障碍 主要表现为完全不能说话 发声异常 构音异常 音调和音量异常 吐字不清 构音器官的评估 呼吸1 呼吸类型2 呼吸次数 3 最长呼气时间4 快呼气 喉功能1 最长发音时间2 音质 音调 音量 3 音调 音量匹配 面部1 对称与否 2 麻痹 3 痉挛 4 眼睑下垂5 口角下垂 6 流涎 7 怪相 扭曲 抽搐 8 面具脸 9 口式呼吸 口部肌肉1 撅嘴 2 咂唇 3 示齿 4 唇力度 构音器官的评估 硬腭1 腭弓 2 新生物 3 黏膜下腭裂 腭咽机制1 大体观察 软腭 悬雍垂 扁桃体 2 软腭运动 3 鼓腮 鼻漏气 口漏气 4 吹气 舌1 外伸 2 舌灵活度 3 舔唇左右侧 下颌1 颌张开闭合 2 咀嚼范围 反射1 角膜反射 2 下颌反射 3 眼轮匝肌反射 4 呕吐反射 5 缩唇反射 6 口轮匝肌反射 构音检查 单词检查 文章检查 构音障碍的治疗 1 放松训练痉挛型构音障碍的病人 往往有咽喉肌群紧张 同时肢体肌肉张力也增高 通过放松肢体的肌紧张可以使其相应地放松 取放松体位 闭目 精力集中于放松的部位 构音障碍的治疗 2 呼吸训练呼吸是发音的动力 而且必须形成一定的声门下压力才能有理想的发音 腹式呼吸 口鼻呼吸分离训练 呼吸器训练 吹蜡烛训练 吹薄纸片 构音障碍的治疗 3 构音改善的训练下颌舌唇运动训练通过构音器官检查可以发现几乎所有患者都存在舌唇的运动不良 它们的运动不良会使所发的音歪曲 置换或难以理解 对镜练习 使用冰刺激 压舌板等 构音障碍的治疗 4 克服鼻音化的训练鼻音化是由于软腭运动不充分 腭咽不能适当闭合 将鼻音以外的音发成鼻音 治疗的目的是加强软腭肌肉的强度 推撑 疗法 打哈欠和叹息疗法 训练发舌后部音如g k引导气流法 吸吸管 吹哨子 出蜡烛等 用细毛刷 冰块等物直接