岗前医院培训讲座PPT课件.ppt

THANKYOU CPRCCR 急诊科吴伟 明确几个概念 THANKYOU 复苏的概念广义的复苏一切为了挽救生命而采取的医疗措施狭义的复苏使心跳 呼吸骤停的患者迅速恢复呼吸 循环和脑功能所采取的抢救措施又称心肺脑复苏 CPCR THANKYOU 什么是心脏骤停指心脏有效搏动停止心脏骤停的表现是什么 1 突然意识不清 可伴抽搐 2 摸不到大动脉搏动 颈动脉 股动脉 3 听不到心音 心电活动 心电图 可以有以下几种表现形式1心电活动完全停止 心电图呈一条直线2心室颤动 VF 3低幅度的心室复合波 无有效射血能力 什么是呼吸骤停指呼吸系统有效通气 换气功能完全丧失呼吸骤停的表现 胸廓呼吸活动消失口鼻处感觉无气体呼出或面色苍白 紫绀或出现叹气样呼吸 下颌式呼吸 临终呼吸 心跳停搏后病人的变化心跳停止3秒钟 黑朦心跳停止5 10秒钟 晕厥心跳停止15秒钟 昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 瞳孔散大心跳停止1 2分钟 瞳孔固定心跳停止4 6分钟 大脑细胞不可逆损害 复苏成功率和时间的关系6分钟存活率仅4 10分钟存活率几乎为0个体差异 疾病差异不能一概而论 救治的黄金时间 4min 心脑复苏 CCR 2003年美国亚利桑那大学萨维尔心脏中心研究组连续性胸部按压新急救服务系统复苏后救治院外心脏骤停 OHCA 生存出院神经功能完好率 15 40 病人心搏 呼吸骤停常见的三种情况1心搏 呼吸同时停止2心搏先停止 随后几分种呼吸停止3呼吸先停止 仍有心搏或呼吸停止几分钟后心搏逐渐停止 谨慎区分心脏停搏两种病理类型 采取不同救治措施 原发性 动脉血O2含量充足只需胸部按压继发性 CO正常 低O2 低血压传统CPR 胸部按压 通气 当可确认只存在单一的骤停时 只需进行相应部分的复苏 窒息引起的心跳 呼吸骤停者多见于儿童疾病 COPD加重期 大块肺动脉栓塞 气胸 肺炎 大量胸腔积液 代谢性酸中毒 溺水 呼吸抑制性药物中毒 阿片类 镇静药类 等疾病采取以呼吸复苏为主的CPR模式 冠心病引起的心跳 呼吸骤停者多见于成人其他疾病 心肌病 心力衰竭 大动脉夹层破裂 离子紊乱 高钾血症 低钾血症 低钙血症 糖尿病昏迷 肾功能衰竭 等心肺复苏同时进行或以心脏复苏为主肺复苏为辅助的模式 即先行心脏复苏 随后进行呼吸复苏 放置复苏体位仰卧位 禁俯卧需垫板 禁抬头头颈胸 呈直线松解衣领 裤带 保持呼吸道通畅初期复苏首要措施判断呼吸和人工呼吸的先决条件包括开放气道和清除异物 开放气道手法仰面抬颈法仰头抬颏法 托颌法 2005国际会议新的建议 如无头颈部损害 开放气道多采用仰头抬颏法对于颈椎损伤者的开放气道禁用仰面抬颈法首选托颌法 最安全的开放气道方法 若托颌法不成功 可改用仰头抬颏法 异物常见的异物包括 气道分泌物 呕吐物 食物或其他异物溺水者气道内的水不作为异物 无需特意取出义齿若牢固 有其积极意义 不应取出 若松动 则应取出清除口腔异物 手指扣除或吸引法气道异物 腹部冲击或拍背法 人工呼吸口对口人工呼吸 mouthtomouthventilate MMV 目前公认的最有效的徒手呼吸法1 保持压额抬颏 并捏闭鼻孔2 吸气后 将口唇紧密贴合 缓缓吹入3 吹气量约800 1200毫升 施救者无需深吸气 吹气时间至少1秒以上连续做2次口对口人工呼吸 10 12次 分4 吹气后放松鼻孔 并侧头观察胸廓起伏 面罩加压overpressuredmask气管插管intubation人工气囊gasbag机械通气机mechanicalventilation CCR主张对院外心脏停搏 OHCA 进行连续性胸部按压 CCC 而不做MMVMMV可能降低原发性心脏停搏患者的生存机会 理由 不愿做 中断 增加心内压减少静脉回流 不增加spao2 胸外心脏按压 externalchestcompression ECC 闭式按压 胸部按压是现场抢救心脏复苏的标准方法 要点 按压部位按压频率 100次 分 新生儿120次 分 非冲击式按压按压与复位所在时间相同 0 3秒手不离位肘不弯曲人员充足的情况下 应尽量每2min更换按压人员 更换耗时应少于5s 复苏中按压中断应 10s 按压 通气比值成人模式 无单人 双人之分 1 1个周期 30次按压 2次通气2 1个阶段 5个周期 2分钟 3 按压频率 100次 分通气次数 10 12次 分4 通气时应停止胸外按压 人工气道者除外 儿童模式1 单人 30 22 双人 15 2 其他心脏复苏手法胸内心脏按压仅用于胸外按压无效或严重胸部损伤时不能进行胸外按压者交替式腹部反搏术 按压有效的主要指标 按压时能扪及大动脉搏动 收缩压 60mmHg 患者面色 口唇 指甲及皮肤等色泽再度转红 扩大的瞳孔再度缩小 出现自主呼吸 神志逐渐恢复 可有眼球活动 睫毛反射与对光反射出现 甚至手脚抽动 肌张力增加 挣扎表现 电击复律 一 在有心电监护下 发现心室纤颤 应立即给予电击除颤1次 继以CPR不主张连续电击除颤 而不顾CPR二 在有 无心电监护下 没有发现心室纤颤 或不能确定发生心室纤颤 则不应盲目给予电击除颤 而应立即CPCR 1单相波形电除颤 首次电击能量200J 第二次200J 300J 第三次360J2双相波电除颤 150J 200J 电极 板 位置前后位 一个电极板放在心尖区左侧另一个放在右肩胛下角区前尖位 一个电极板放于胸骨右缘锁骨下方 前电极 另一个放在心尖外侧 外侧电极 电除颤与相关操作的流程发现VF VT CPR 同时充电 除颤 CPR 5 检查心律 脉搏1 2次除颤 CPR后仍VF VT 给予血管加压药 CPR 5 检查心律 CPR 5 同时给药 除颤2 3次除颤 CPR 血管加压素后仍VF VT 考虑给予抗心律失常药关键点任何两种操作之间 均穿插CPR 5 心脑复苏模式 CCRMODE 抢救顺序CCC 除颤 给药 气管插管基础CPR和早期除颤极为重要 用药其次 再其次气管插管按压 除颤 按压3个循环后考虑插管尤其是室颤诱发心脏停搏 VA CA 者 延迟气管插管 避免过度正压通气 过度正压通气不良作用 胸内压 按压放松期负性胸内压 静脉回流胸腔和左心 导致冠状动脉血流 脑灌流 常用的药物 肾上腺素 加压素 胺碘酮 阿托品 利多卡因 纳络酮 多巴胺 碳酸氢钠 等给药的途径 外周静脉 中心静脉通道 鼻腔气管内 禁用碳酸氢钠 心内注射 禁用碳酸氢钠 基本放弃使用 肾上腺素 该药具有 肾上腺素能受体激动剂的特性肾上腺素能样作用在心肺复苏时可以增加心肌和脑的供血关于肾上腺素的使用剂量 一系列动物实验研究显示 肾上腺素发挥最佳效应的范围为0 045 0 20mg kg 血管加压素 一种抗利尿激素 通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用引起周围皮肤 骨骼肌 小肠和脂肪血管的强烈收缩而对冠脉血管和肾血管床的收缩作用则相对较轻 对脑血管尚有扩张作用因该药没有 肾上腺素能样活性 故在CPCR中应用时不会引起骨骼肌血管舒张 也不会导致心肌耗氧量增加 指南2000 建议 40单位的血管加压素与1mg肾上腺素的作用相当 胺碘酮 多通道阻滞剂 可表现出I IV类所有抗心律失常药物的药理作用 在室速或室颤造成心脏骤停时 经常规心肺复苏应用肾上腺素和电复律无效的患者 在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮剂量 300mg稀释后10min静脉注射 利多卡因 心脏停搏的原因是心室颤动或室性心动过速 未给抗心律失常药物治疗时 应考虑用利多卡因静脉推注后及维持静滴治疗 除非有明确禁忌症 如室性异搏心律 静脉推注 50mg维持静滴 2 4mg Kg 1 h 1 碳酸氢钠 随着心排血量的恢复 代谢性酸中毒经常可以随治疗的进行而自行纠正只有在特殊的适应症时方考虑应用 补充碳酸氢钠的适应征 循环骤停超过10min pH 7 20 循环骤停前就已有代谢性酸中毒或高血钾症 孕妇pH 7 30 大约95 淹溺者均有明显的代酸中毒 必须给予碳酸氢钠 特殊中毒 如三环类药物过量 碳酸氢钠用量 首剂不超过1mmol kg 5 NB100ml 60mmol 以后每10min重复首剂量1 2 适用2 3次血气pH保持在 7 25为止 其他药物 如果充盈压正常的情况下仍持续存在低血压和低血流灌注 需要给予正性肌力药物 多巴酚丁胺 血管收缩药 多巴胺或间羟胺 血管舒张药 硝普钠 硝酸甘油 多巴酚丁胺 NS250ml Dobutamin250mg 1000 g ml ivdrip常用量2 5 10 g kg min 最大量不宜超过40 g kg min 多巴胺 NS250ml Dopamin200mg 800 g ml使用剂量 2 20 g kg minivdrip 低温处理轻度低温 34 对于减轻脑缺血损伤有很好的疗效 而且损害作用也较小正常脑组织脑部温度每降低1 大脑代谢率可降低7 低温实施要点 重点头部降温及早实施 尤其在脑缺血缺氧最初10min内是降温关键时刻 足够降温 降温至听力恢复为止 抗惊厥 控制抽搐和寒战 维持循环和呼吸功能稳定 配合其他治疗手段 脱水疗法 高压氧治疗 要求 30分钟内将体温降至37 以下 34 36 物理 用冰袋或冰帽 降温和药物 冬眠 降温做到早期采用全脑浅低温 头部温度保持32 34 持续时间 至出现听觉 一般3 4天 渗透疗法 甘露醇减轻细胞外水肿 降低颅内压 减低血液粘稠度和自由基清除作用 可提高血液渗透压 将间质及脑细胞中的水吸入血管内速尿减少细胞内水分 大剂量皮质激素 早期 短期 大剂量应用皮质激素可能对脑复苏有益防止和减轻自由基引起的脂质过氧化反应 防止或减轻脑水肿常用地塞米松0 2mg kg静注之后用0 1mg kg6小时一次 连用不超过四天激素的应用对高血糖和胃溃疡影响不大 但与继发性感染关系密切 故不宜长期使用 同时要使用抗生素 高压氧舱疗法 高压氧可减轻脑水肿 降低颅内压 个大气压下吸纯氧 血氧分压较吸空气时可提高21倍氧弥散力 脑代谢促进剂 不确切 1 脑复新 吡硫醇 VB6的衍生物 进入脑组织 增加脑糖代谢 增加脑细胞的抗缺氧能力大量1000mg加10 GS1000ml 日 一次 连用3周 2 FDP 二磷酸果糖 为能量制剂可转化为ATP10g一次 日 连用一周 3 胞二磷胆碱 尼可林 增强与意识有关的脑