抗生素应用PPT课件.ppt

抗生素的临床应用 马立华副主任医师 1 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 五 加强抗菌药物购用管理 严格控制抗菌药物购用品规数量 三级医院 50种 二级医院 35种同一通用名注射剂型和口服剂型各 2种 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类口服剂型 5个品规 注射剂型 8个品规 碳氢霉烯类注射剂型 3个品规 奎诺酮类口服及注射剂型各 4个品规 深部抗真菌类 5个品规 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 六 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者抗菌药物使用率 60 门诊患者抗菌药物处方比例 20 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 30 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30min 2h 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 十 落实抗菌药物处方点评制度 感染 药学等专业对抗菌药物处方 医嘱实施专项点评 每月对25 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方 医嘱进行点评 每名医师不少于50份处方 医嘱 对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示 对不合理使用抗菌药物前10名的医师 在全院范围内进行通报 点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 限制处方权后 仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的 取消其抗菌药物处方权 抗菌药物临床应用管理办法 第四十六条医师出现下列情形之一的 医疗机构应当取消其处方权 一 抗菌药物考核不合格的 二 限制处方权后 仍出现超常处方且无正当理由的 三 未按照规定开具抗菌药物处方 造成严重后果的 四 未按照规定使用抗菌药物 造成严重后果的 五 开具抗菌药物处方牟取不正当利益的 2012年2月13日经卫生部部务会审议通过 现予以发布 自2012年8月1日起施行 部长陈竺二 一二年四月二十四日 中华人民共和国卫生部令第84号 抗菌药物临床应用管理办法 第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱 造成严重后果的 或者发现处方不适宜 超常处方等情况未进行干预且无正当理由的 医疗机构应当取消其药物调剂资格 第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后 在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格 抗菌药物临床应用管理办法 第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证 经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后 由具有相应处方权医师开具处方 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科 呼吸科 重症医学科 微生物检验科 药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师 药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任 第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 医师可以越级使用抗菌药物 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证 并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续 抗菌药物临床应用管理办法 第三十二条医疗机构应当开展细菌耐药监测工作 建立细菌耐药预警机制 并采取下列相应措施 一 主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应当及时将预警信息通报本机构医务人员 二 主要目标细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应当慎重经验用药 三 主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应当参照药敏试验结果选用 四 主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应当暂停针对此目标细菌的临床应用 根据追踪细菌耐药监测结果 再决定是否恢复临床应用 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素 即在安全的前提下确保有效 这就是合理使用抗生素的基本原则 首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 重症深部感染选择抗菌作用强 血与组织浓度均较高的抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症 全身性感染的概述 按传统习惯 全身性感染指 弥散性感染 disseminatedinfection 全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征 1992年 全身性感染是多脏器功能障碍综合征 MODS 的重要原因 全身性感染的相关概念进展 ACCP SCCM联席会议定议 感染对微生物的炎症反应 或微生物对正常无菌组织的入侵全身炎症反应综合症 SIRS 体温 呼吸 脉搏及血像全身性感染 sepsis 感染加 2SIRS诊断标准 严重感染 severesepsis 全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染扩容后仍低血压多器官功能不全综合症 MODS BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 全身性感染 一个复杂的疾病 不仅仅是炎症反应 全身炎症反应综合征2个及以上下述条件 体温 38 C 36 CHR 90次 min呼吸 20次 minWBC数 12 000 mL 4 000 mL 10 未成熟中性粒细胞 全身性感染确认或怀疑有感染2个或多个SIRS标准 严重感染全身性感染伴有1个以上器官功能不全心血管肾脏呼吸肝血液CNS无法解释的代谢性酸中毒 BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 1991年美国胸科学会 危重病医学 ACCP SCCM 联席会议提出 诊断标准 全身性感染的演变过程 感染引起的SIRS 具有二项以上下列临床表现 体温 38具有二项以上下列临床表现 体温 38oCor 36oC心率 90次 分呼吸频率 20次 分白细胞计数 12 000 mm3或 4 000 mm3或幼粒细胞 10 感染引起的SIRS 器官功能不全的表现 神志改变昏迷精神异 呼吸急促PaO2 70mmHgSaO2 90 PaO2 FiO2 300 黄疸 肝酶 白蛋白 PT 心动过速低血压 CVP PAOP 少尿无尿 血肌酐 血小板 PT APTT D dimer 严重感染的常规治疗 感染源的控制抗菌素循环支持机械通气肾脏替代治疗 镇静 止痛营养支持血制品其它 WheelerAP BernardGR NEnglJMe1999 340 207 14 抗生素使用理想目标 有效控制感染 达到最佳疗效 有效预防和减少抗生素的毒副作用 剂量和疗程合理 防止产生耐药菌株 避免导致病人体内正常菌群失调 5 选药 给药途径 给药方式合理 抗菌药物 按杀菌活性分类 时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 抗菌药物 按杀菌活性分类 第一大类 时间依赖杀菌作用持续后效应 无或轻 中度b 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素 氨曲南 碳烯类 克林和大环 红 克 四环 链 万古在MIC4 5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间 T MIC 是与临床疗效相关的主要参数 PAE post antibioticeffect PAE也称抗生素作用后效应 是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间 抗菌药物 按杀菌活性分类 第二大类 浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类 甲硝唑投药目标达到最大药物接触 药物浓度越高 杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC 浓度时间曲线下面积 MIC 峰浓度 MIC是疗效相关的主要参数 抗菌药物在体内起效的过程 细菌数量死亡率症状和体征的识别 时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应 时间 浓度 Total Free MIC 药动学 药效学 起效 剂量 溶解吸收分布代谢排泄 抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和MIC DudleyMN GriffithD Animalmodelsofinfection In NightingaleCH MurakawaT AmbrosePG eds AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice 1sted NewYork NY MarcelDekker 2001 抗菌药物合理应用的药效学考虑 药动学 药效学参数与抗菌效力 动物模型 T MIC 血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC MIC 24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值 MIC 血浆峰浓度与MIC比值 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 内酰胺类 血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICT MIC 30 40 起效T MIC 40 50 保证有效细菌清除 动物实验验证 目前临床使用抗生素的现状 青霉素400万u bid青霉素200万u q6h 西力欣1 5g Bid 3 0g qd西力欣1 5g q8h 凯福隆2 0g Bid凯福隆2 0g q8h 头孢拉定6 0g qd 3 0 Bid头孢拉定2 0g q6h Bid q12h Tid q8h 医护人员认知不足 各种药物的特性规范用药的重要性 如果医生完全规范给药 实际上有阻力 造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差 一天一剂使用的药物 方便 有效 经济 不规范的给药方式给临床带来的危害 药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生21 CraigWAetal PediatrInfectJ 1996 15 2562 CraigWARespirMed 95SupplA S12 19 discussionS26 272001 2020 3 18 从感染部位彻底清除细菌 减少病人个体携带耐药菌数 治愈病人 减少耐药菌的选择性 减少耐药菌的传播 抗生素的作用 细菌学治愈 97 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播 细菌学清除 规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗 规范的给药方式 足量抗生素治疗的结果 敏感菌耐药菌 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 40 50 细菌学治疗失败 63 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生 耐药菌的传播 敏感菌耐药菌 不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗 耐药菌持续存在并繁殖 不规范的给药方式 不足量抗生素治疗的结果 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 30 40 临床显效不等于细菌学治愈 合理使用抗生素理论要求 合理 绝对适应证 细菌对药物敏感 剂量 给药方法正确 无配伍禁忌 疗程3 7天 预防用药为术前10天 预防用药为术前 1天或术后 8天 抗生素治疗特点 往往需要先治疗再诊断 shootfirst askquestionslater 在某些患者 如怀疑脑膜炎 G 菌败血症 早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分 一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养 对怀疑脑膜炎患者 诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗 抗生素选用时应考虑 选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况 年龄 既往病史 经济能力等 价格低 毒性小良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案 抗生素应用过程中的某些误区 发热患者肯定存在感染 应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染 应使用抗生素只要有炎症 就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染 应使用抗生素使用激素患者 应使用抗生素 临床上抗生素不合理应用情况 预防用药偏多抗生素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高频繁更换抗生素 不断升级 滥用抗生素的原因 临床医生对抗生素的基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院不重视合理用药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使 细菌耐药 全球性难题 1920 1960年G 菌葡萄球菌链球菌1960 1970年G 菌铜绿假单胞等70年代末 今G G 菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱 内酰胺酶 G IB诱导性 内酰胺酶 G 肾功能损害时抗生素的选择 主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间 对肾有毒的药物 如两性霉素B 万古霉素及氨基甙类等 宜避免使用 对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下 可按常规给药 但要求肝功能必须正常 肾功能轻 中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2 3 1 2 1 2 1 5和1 5 1 10 肝功能障碍时抗生素的选择 某些药物虽然主要由肝脏清除 但肝功能减退时 并无明显毒性反应发生 这些药物仍可应用 必要时减量 如红霉素 林可霉素 某些药物主要经肝清除 肝功能减退时 有明显毒性反应发生 应避免使用这类药物 如氯霉素 利福平 异烟肼 磺胺类 两性霉素B 四环素类 药物经肝 肾双途径排泄 同时有肾功能损害时 需减量应用 如哌拉西林 头孢曲松 药物主要由肾排泄 肝功能减退时不需调整剂量 如氨基糖甙类 青霉素 万古霉素 常用抗生素 1 氨基糖甙类杀菌效应有剂量依赖性 毒性作用有时间依赖性 较长时间的抗菌药物后效应 具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础抗菌谱 需氧G 菌 肠球菌 无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经 妊娠期不应使用可使重症肌无力 帕金森病神经病变加重 需要机械通气丁胺卡那霉素0 4静脉入壶 常用抗生素 内酰胺类青霉素 青霉素G V 氧哌嗪 阿莫西林头孢菌素 I代头孢 头孢唑林 头孢拉定 代头孢 头孢呋辛 头孢克洛 代头孢 头孢噻肟 头孢曲松 G G 头孢他定抗绿脓杆菌 抗G 差 代头孢 头孢匹罗 比肟兼三代头孢优点BL BLI 安灭菌 优立新 舒普深 特治星 常用抗生素 非典型 内酰胺类氨曲南 可用于其他 内酰胺类抗生素过敏者泰能 更耐酶 广谱 高效 尤ESBL 菌 但嗜麦芽黄单胞菌耐药 长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见 后者最佳治疗药物 TMP SMX 替门汀头孢美唑 具有 代头孢抗需氧菌抗菌谱 且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用 对绿脓杆菌效果差 常用抗生素 克林霉素抗菌谱 G 球菌和厌氧菌 对许多葡萄球菌 MRSA外 有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染潜在致畸作用 妊娠期禁用 常用抗生素 甲硝唑抗菌谱 厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性 包括难辨梭菌 尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病 阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌 常用抗生素 喹诺酮类大多G G 菌有效不典型菌 分支杆菌 军团菌 衣原体 新型喹诺酮类药物 左旋氧氟沙星 司帕沙星 托法沙星 有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点 口服吸收好 临床应用方便 较少有过敏 抗菌谱广 组织穿透力强 尤其肺 潜在骨病 妊娠期不应使用 常用抗生素 大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广 包括更多的呼吸道致病菌 尤其流感嗜血杆菌 具有良好的抗支原体 衣原体 鸟衣原体复合物 军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应 茶碱 地高辛 阿司咪唑 麦角胺等 常用抗生素 万古霉素只作用于G 球菌 罕有例外情况发生红颈综合征 组织胺介导皮疹 上部躯干潮红 喘鸣 低血压 国产去甲万古霉素效可 但纯度低 常用抗生素 抗真菌 两性霉素B抗菌谱最广 是抗真菌疗法的金标准传统用法 试验性小剂量 1mg 开始 逐渐增加剂量 2 5mg d 至0 5 0 7mg kg d 避光 加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注 4 6h以上 现代观点 免去试验剂量是安全的 只要滴注时间不短于1 2h 大多患者能耐受 避光保存是以往习惯 其实没有必要 抗生素经验性应用 潜在威胁生命细菌感染一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素 内酰胺酶类 代头孢菌素 亚安培南 BL BLI 喹诺酮类 氯霉素 当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G G 菌及严格厌氧菌 半衰期一般0 8 2 0h 经典用法为静脉注射每8小时一次 抗生素经验性应用 抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑 克林霉素 BL BLI对外科 妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑 抗脆弱类杆菌 最常见结肠来源微生物 具有优势甲硝唑治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用 抗生素经验性应用 G 菌败血症可导致内毒素血症 死亡率与病残率高对威胁生命的败血症 推荐合用两种有良好抗G 细菌抗生素并尽可能覆盖G 菌较好的选择包括 代头孢菌素或BL BLI 加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案 头孢曲松 庆大霉素 替卡西林 舒巴坦 氨曲南 头孢美唑 环丙沙星 抗生素经验性应用 假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素 头孢他定 替卡西林 氨基糖甙类抗生素 亚安培南 美洛培南 左旋氧氟沙星 环丙沙星等如两种抗生素合用 应选择两种不同种类的抗生素 例如替卡西林 庆大霉素 但头孢他定 泰能则例外 特治星治疗假单孢菌感染效果不佳 抗生素经验性应用 严重肠杆菌感染避免使用 代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因 暴露于头孢菌素后其活性显著增高 代头孢虽对这一基因诱导作用差 但具有良好的致突变作用 很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20 以上无效可选药物 泰能 喹诺酮类 TMP SMX和氨基糖甙类药物 抗生素经验性应用 耐药G 球菌抗生素治疗耐