肝破裂-护理查房PPT课件.ppt

李会玲 肝破裂护理查房 定义 肝破裂 liverrupture 占各种腹部损伤的15 20 右肝破裂较左肝多见 多由暴力撞击 高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤 CompanyLogo CompanyLogo 2 肝脏位于右侧膈下和季肋深面 受胸廓和膈肌保护 一般不易损伤 但由于肝脏质地脆弱 血管丰富 而且被周围的韧带固定 因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血 在肝脏因病变而肿大时 受外力作用时更易受伤 肝损伤后常有严重的出血性休克 并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染 CompanyLogo CompanyLogo 3 肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法 目前尚无统一标准 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法 级 血肿 包膜下 50 表面面积 包膜下血肿破裂伴活动性出血 实质内 10cm或仍在扩张 裂伤深度 3cm 级 血肿 实质内血肿破裂伴活动性出血裂伤 实质破裂 50 肝叶受累血管 近肝静脉损伤 即肝后下腔静脉 肝静脉主支 级 血管 肝撕脱 CompanyLogo CompanyLogo 4 CompanyLogo 国内常用通常采用的损伤分级法 CompanyLogo 5 肝外伤的病理分类 肝破裂 肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿 实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤 深部实质裂伤 可伴有或无包膜裂伤 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能 但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿 CompanyLogo CompanyLogo 6 临床表现 CompanyLogo 1 失血性休克休克是肝破裂患者院前 急诊室 手术室死亡的主要原因 2 腹膜炎绝大多数肝破裂患者有腹膜炎症状体征 创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌 可呈现右上腹 右下腹痛及右肩痛 肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀 移动性浊音 肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征 仅有肝浊音界增大 3 血液经胆道进入十二指肠 可出现呕血或黑便 CompanyLogo 7 辅助检查 CompanyLogo 血常规显示红细胞 血红蛋白 红细胞比容等明显下降 白细胞计数可有不同程度升高 诊断肝破裂的首选方法 CT检查 确定是否存在骨折 确定肝脏包膜是否完整 大小形态结构是否正常 有无出血及渗出 阳性率均可达90 以上 特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时 腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断 如能抽出不凝固的血液 即为阳性 CompanyLogo 8 治疗方法 CompanyLogo CompanyLogo 9 手术治疗 以手术治疗为主 原则是彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏和建立通畅的引流 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者 可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术 但应尽量保留健康的肝组织 CompanyLogo CompanyLogo 10 手术治疗 出现以下情况时应及时手术 1 失血量超过全身血容量的40 2 循环复苏后又继续出血 3 伴有其他脏器损伤 4 非手术治疗过程中 一旦出现病情变化 如血压不稳定 心率加快 腹胀和腹膜刺激征加重 应立即改行手术治疗 CompanyLogo 11 非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚 能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查 血液动力学稳定 收缩压在90mmHg以上 脉率低于100次 分 无腹膜炎体征 B超或CT检查确定肝损伤为轻度 度 生命体征平稳 未发现其他内脏合并伤 CompanyLogo CompanyLogo 12 病史汇报 CompanyLogo 患者李清海 男 4岁 因 不慎摔伤后腹痛腹胀5小时 急诊入院 2016 6 3013 10收治于普外科 患者于5小时前不慎摔伤后 感腹痛 程持续性疼痛 程度剧烈 伴腹胀 感乏力 头晕 心慌 心悸 同时伴有呕吐 为胃内容物 CompanyLogo 13 病史汇报 入院时情况 T36 5 P 150次 分R 26次 BP80 40mmHg体重 卧床 神志清楚 面色苍白 腹平软 未见肠型及蠕动波 肝脾肋下未及 Murphy征阴性 全腹压痛 反跳痛 移动性浞音阳性 肠鸣音1 2次 分 CT示 腹腔积液 肝破裂腹腔穿刺 抽出不凝血诊断 肝破裂 腹部闭合性损伤 CompanyLogo CompanyLogo 14 病史汇报 积极完善相关检查及术前准备后 送手术室 在气静复合麻醉下急诊手术 手术名称 肝脏 678段切除 腹腔引流术术中见 腹腔内积雪约400ml 出血200ml 术中诊断 肝破裂 失血性休克 术中输入B型红细胞8U 血浆800ml 术毕 于17 50转入我科PICU病区 CompanyLogo 15 病史汇报 转入PICU时情况 T 36 3 P 92次 分R 25次 分BP92 50mmHg体重 卧床 神志清楚 精神欠佳 面色欠红润 右侧颈内静脉置管 右腹部腹腔引流管一根 伤口敷料干燥无渗血 腹带加压包扎中 留置导尿 带入红细胞2U 血浆200ml CompanyLogo 16 CompanyLogo 17 CompanyLogo 18 CompanyLogo 19 诊疗 特级护理 病重 禁食 鼻导管吸氧 心电血氧监测 监测血糖q12h 监测血压q1h 抗炎 补液 保肝 营养支持 术后输入红细胞2U 血浆200ml 用药 头孢呋辛 甲氰咪胍 酚磺乙胺 甘草酸二铵 CompanyLogo 20 病史汇报 07 017 00鼻导管吸氧下呼吸平稳 监测血压正常 精神差 腹腔引流管内见暗红色血性液体150ml07 027 00鼻导管吸氧下呼吸平稳 血压正常 精神欠佳 腹腔引流管内见淡红色液体30ml07 0212 00神志清 精神一般 生命体征平稳 转普外科继续治疗 CompanyLogo CompanyLogo 21 护理评估 一般情况评估患儿 李清海 男 4岁医疗费负担形式 自费父母文化程度 父亲 初中母亲 文盲父母职业 农民家庭住址 安徽省阜阳市界首市患儿于2016 6 3017 50转入患儿父母陈述病史可靠 CompanyLogo 22 护理评估 身体评估 一 健康史 平素健康良好药物过敏史 无既往史 无 受伤史 二 症状体征 T 36 3 P 92次 分R 25次 分BP92 50mmHg体重 卧床 神志清楚 精神欠佳 面色欠红润 右侧颈内静脉置管 右腹部腹腔引流管一根 伤口敷料干燥无渗血 腹带加压包扎中 留置导尿 三 实验室检查 CompanyLogo 23 辅助检查 血常规 CompanyLogo CompanyLogo 24 辅助检查 肝功能 CompanyLogo 25 辅助检查 凝血五项 CompanyLogo 26 护理评估 四 导管护理风险评估 8分疼痛评估 3分 五 社会心理状态 患儿情况欠佳 生命体征不稳定 住院费用高 家长对患儿的生命 预后及费用十分担心 CompanyLogo 27 护理 护理要点 护理诊断 护理措施 CompanyLogo 28 护理要点 2020 3 18 可编辑 29 有管道滑脱的危险 与留置各种管路有关 体液不足 与损伤致腹腔内出血 渗出有关 营养失调 低于机体需要量与禁食和应激消耗有关 焦虑 恐惧 与意外创伤的刺激 出血 住院费用高 担心预后有关知识缺乏 1 2 3 4 5 6 护理诊断 有感染的危险 与手术创伤 机体抵抗力下降 各种引流有关 潜在并发症 出血 腹腔感染 腹腔脓肿 胆漏 7 疼痛 与手术伤口及患者的耐受性有关 8 舒适度改变 与置管 疼痛有关 9 CompanyLogo 30 体液不足 CompanyLogo 与损伤致腹腔内出血有关 体液不足得到纠正 1 迅速建立中心静脉与外周静脉通路 2 遵医嘱予快速补液 输红细胞 血浆 预防大量输血后反应 3 快速输入胶体 等渗盐水 4 密切监测中心静脉压 血压 心率 尿量 血乳酸等的变化 5 评估病人皮肤弹性及粘膜情况 患儿血压稳定 尿量正常 CompanyLogo 31 有管道滑脱的危险 CompanyLogo 与留置各种管路有关 患者住院期间未发生管路滑脱 1悬挂防导管滑脱标识2妥善固定 班班交接 翻身时先检查管道再翻身 注意防止滑脱 3合理使用约束带 严格掌握约束带使用注意事项 定时松解 4予镇静镇痛治疗5跟患者讲解导管的重要性 使其配合治疗 患者住院期间未发生管路滑脱 CompanyLogo 32 一 深静脉置管 穿刺处每周更换1 2次敷料 输液完毕正压封管 妥善固定 避免脱出 这是病人禁食期间进行肠外营养的重要保证 二 留置导尿管 1 妥善固定 2 定时观察 3 保持引流通畅 4 预防感染 5 定时夹闭 根据病种 病情选择拔管时间 三 腹腔引流管 CompanyLogo 33 腹腔引流的护理 三 二 一 观察引流是否通畅 引流液的颜色 性质及量 评估患者的病情及腹部体征 观察伤口敷料有无渗出液 评估和观察要点 CompanyLogo 34 腹腔引流的护理 三 保持有效引流 维持一定负压 保持引流通畅 不可受压 扭曲 折叠 防止阻塞 维持负压宜在2 4KPa 负压不能过大 以免损伤内脏组织及血管 CompanyLogo 35 腹腔引流的护理 三 四 做好病情观察及记录 准确记录24h引流量 观察记录引流液的量 色 质 患者的全身症状 因引流目的不同而流出的液体及量均不同 动态分析引流情况 观察有无并发出血 感染 胆瘘 胰瘘 胃肠瘘等并发症 发现异常及时处理 CompanyLogo 36 腹腔引流的护理 五 及时发现并积极预防处理与引流管相关的护理问题或并发症 预防处理 严格无菌操作 定期更换引流袋 保持引流管周围皮肤清洁干燥 涂复方氧化锌加以保护 防止渗液浸润皮肤发炎 取半坐卧位 保持引流通畅 预防处理 检查引流装置是否通畅 通气管口要打开与大气相通 若有阻塞 先离心方向挤捏或用注射器回抽 若无效可用0 9 NS溶液20mL缓慢冲洗 仍无法疏通时可在无菌条件下换内套管 预防处理 及时观察并记录有无血性液流出 检查引流装置 负压不可 4kPa CompanyLogo 37 腹腔引流的护理 CompanyLogo 38 营养失调低于机体需要量 CompanyLogo 与禁食和应激消耗有关 患儿获得足够营养 1 遵医嘱给予24小时的静脉营养支持 2 肛门排气后给予高蛋白 高热量 丰富维生素 清淡易消化 流质半流质 逐渐过渡的普食 患儿出入量平衡 CompanyLogo 39 疼痛 CompanyLogo 与手术伤口及患者的耐受性有关 患者疼痛感减轻 相关因素 护理目标 1 遵医嘱给予镇痛镇静剂 丙泊酚 力月西 芬太尼 2 分散病人注意力 以减轻疼痛 3 保持床单位清洁干燥 舒适 帮助患者取舒适体位 4 进行护理操作时动作应轻柔 5 及时更换伤口潮湿的敷料 以减少刺激 护理评价 患者疼痛感减轻 疼痛评分1分 CompanyLogo 40 有感染的危险 CompanyLogo 与手术创伤 各种引流有关 患者伤口无红肿 未发生新的感染 相关因素 护理目标 1 评估引起感染的危险因素 2 密切监测生命体征变化 严密观察早期感染征象 如高热 寒战 发现问题及时处理 必要时留取标本做细菌培养 3 保证各管路的通畅 详细观察和记录引流液的颜色 性质和量 4 做好预防感染的各项措施 5 遵医嘱使用抗生素 并观察疗效 住院期间不发生感染 患儿体温无异常 护理目标 CompanyLogo 41 潜在并发症 CompanyLogo 出血 肺部感染 膈下脓肿 胆漏 表现为面色苍白 表情淡漠 四肢湿冷 脉搏细速 血压下降 少尿或无尿 腹腔引流管持续血性液流出 引流量超200mL h 连续3h 提示腹腔内有活动性出血 应立即通知医生 立即做好术前准备 准备再次剖腹探查 表现为发热 咳嗽 咳痰 肺部有湿啰音及痰鸣音 白细胞计数增高 X线片显示肺部感染 指导患者每日进行呼吸锻炼 雾化吸入 协助翻身 鼓励患者行有效咳嗽 表现有寒战 高热 右上腹疼痛 乏力 出汗 脉快 白细胞计数增高等中毒症状 B超提示膈下脓肿 鼓励患者半卧位 有利于引流 保持引流管通畅 定时挤压 加强营养支持 按医嘱予抗生素治疗 密切观察体温 白细胞计数变化 表现为术后1周腹腔引流管有胆汁样液流出 每日引流量200mL以上 引流管周围有少量胆汁外渗 保持引流管通畅 定时挤压 注意引流量 性质变化 密切观察引流管周围有无渗液 及时更换引流管口敷料 保持干燥 护理评价 患儿无并发症发生 CompanyLogo 42 舒适度的改变 CompanyLogo 与置管 疼痛有关 增加患儿舒适度 1 保持床单位清洁干燥2 导管妥善固定3 环境的温度 湿度 光线等4 体位 予半卧位5 心理6 疼痛护理 术后并发症的观察护理 再出血 再出血是肝破裂手术后最严重的并发症 在术后 6 h 表现为面色苍白 表情淡漠 四肢湿冷 脉搏细速 血压下降 少尿或无尿 腹腔引流管持 续血性液流出 引流量超过 200mL h 连续 3h 提示腹腔内有活动性出血 应立即通知医生 立即做好术前准备 准备再次剖腹探查 肺部感染 肺部感染临床表现为发热 咳嗽 咯痰 肺部有湿啰音及痰鸣音 白细胞计数增 高 X 线片显示肺部感染 指导患者每日进行胸式呼吸锻炼 雾化吸入每日 3 4 次 每次 20 min 给患者翻身 拍背 协助按压创口 鼓励患者行有效咳嗽 膈下脓肿 临床表现有寒战 高热 右上腹疼痛 咳嗽 消瘦 乏力 出汗 脉快 白细 胞计数增高等中毒症状 B 超提示膈下脓肿 鼓励患者半卧位 有利于引流 保持引流管通畅 定时挤压 加强营养支持 提高患者抗病能力 按医嘱予抗生素治疗 密切观察体温 白细胞计 护理评价 患儿安静 无不适主诉 CompanyLogo 43 恐惧 焦虑 CompanyLogo 与意外创伤的刺激 出血 住院费用高 担心预后有关 患儿心情稳定 配合治疗 1 与患儿多沟通 增进感情 消除恐惧2 予疼痛护理 增进舒适3 加强健康宣教 讲解疾病知识及预后4 给予家长心理疏导5 协助家长做募捐等工作 术后并