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医疗事故案例分析与医护人员风险意识培训 大关维芳医院李杰 1 怀疑掉包 产妇分娩一女婴 腕带标注为 再查分娩记录 2 产房管理 1 在产科主任和护士长的领导下及医师指导下进行工作 2 负责正常产妇的接产工作 协助医师进行难产的接产工作 做好接产准备 注意产程进展和变化 遇产妇并发症或婴儿窒息时 应采取紧急措施 并报告医师 3 密切观察产妇分娩前后的情况 严格执行无菌 消毒 隔离等技术操作常规 注意保护会阴及妇婴安全 严防差错事故发生 4 认真执行各项规章制度和技术操作规程 正确执行医嘱 准确及时地完成各项治疗护理工作 严防差错发生 5 填写新生儿登记及婴儿病案 产程观察记录和分娩登记 产后随防卡 根椐需要进行产后随防 6 检查 补充分娩室应用的药品 敷料 器材 手 指 套等 7 经常保持分娩室的清洁 整齐 定期进行消毒 遇有传染病者 做好隔离消毒 防止交叉感染 8 做好计划生育 围产期保健和妇婴卫生工作的宣教工作 并进行技术指导 9 指导进修 实习人员的接产工作 10 根据需要 负责外出的接产和产后随访 3 产房护理特点 专业技术性强围产期常由数名护士履责由一个病人化为 n个 病人护士和医师工作交叉 难以分割 4 护理核心制度 首诊护士负责制度三级护理查房制度疑难病例讨论制度护理会诊制度危重患者抢救制度查对制度交接班制度分级护理制度 5 输液中 患儿 男 3岁 因咽痛于6月3日曾在A院静注头孢类抗生素 6月4日9 45分 患儿来B院 给予头孢呋辛1 5g 5 GS250ml静滴 静滴后数分钟 患儿突然出现烦躁 呕吐 口唇发紫等情况 之前患儿母亲曾喂其香蕉少许 6 输液反应处理SOP 第一步 快速分析风险度第二步 更换液体第三步 CPR ABCD抢救第四步 紧急沟通 7 规范化 实施路径 大前提 制定规则和标准 小前提 严格执行 结论 行为正确 问题 谁来制定 谁来监督 监督的 度 是什么 8 规则应 规则应当具有可操作性规则应当具有可持续性规则的制定需要被执行人的参与规则的修改具有一定的开放性 9 侵权责任法 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 10 用药规范化 正确评估患者病情 循证 经验 注意 药物适应症 禁忌症 用量用法 注意事项等 循证 注意 法律依据 药物说明书 药典 护理常规 循证 经验 注意 护理操作执行 发药 用药 药物不良事件处置等 循证 经验 11 关于药品风险 侵权责任法 第五十九条 因药品 消毒药剂 医疗器械的缺陷 或者输入不合格的血液造成患者损害的 患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿 也可以向医疗机构请求赔偿 患者向医疗机构请求赔偿的 医疗机构赔偿后 有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿 12 关于药品封存 医疗事故处理条例 第十七条 疑似输液 输血 注射 药物等引起不良后果的 医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封 封存的现场实物由医疗机构保管 需要检验的 应当由双方共同指定的 依法具有检验资格的检验机构进行检验 双方无法共同指定时 由卫生行政部门指定 13 头孢 一患者感染使用头孢类抗生素 14 头孢类药物说明书 头孢唑啉钠说明书注意事项 1 青霉素过敏者 肝 肾功能不全者慎用 头孢曲松钠 罗氏芬 说明书禁忌 1 已知对头孢菌素类抗生素过敏者禁用 对青霉素过敏者也可能对罗氏芬过敏 15 关于禁用与慎用 禁用 必不用 慎用 除无可替代 使用收益大于使用风险 方可用 除此之外不可用 16 药物临床试验质量管理规范 局令第3号 第十五条经充分和详细解释试验的情况后获得知情同意书 四 在紧急情况下 无法取得本人及其合法代表人的知情同意书 如缺乏已被证实有效的治疗方法 而试验药物有望挽救生命 恢复健康 或减轻病痛 可考虑作为受试者 但需要在试验方案和有关文件中清楚说明接受这些受试者的方法 并事先取得伦理委员会同意 17 护士条例 第十七条 护士在执业活动中 发现患者病情危急 应当立即通知医师 在紧急情况下为抢救垂危患者生命 应当先行实施必要的紧急救护 护士发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范规定的 应当及时向开具医嘱的医师提出 必要时 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告 18 护士条例 法律责任 第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的 由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正 给予警告 情节严重的 暂停其6个月以上1年以下执业活动 直至由原发证部门吊销其护士执业证书 一 发现患者病情危急未立即通知医师的 二 发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范的规定 未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的 三 泄露患者隐私的 四 发生自然灾害 公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件 不服从安排参加医疗救护的 19 护士条例 法律责任 第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的 由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正 给予警告 情节严重的 暂停其6个月以上1年以下执业活动 直至由原发证部门吊销其护士执业证书 一 发现患者病情危急未立即通知医师的 二 发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范的规定 未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的 三 泄露患者隐私的 四 发生自然灾害 公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件 不服从安排参加医疗救护的 20 急诊工作特点 瞬间性高度紧张高风险社会暴露性 21 头痛 患者 男 44岁 精神稍差 因头痛一日于下午18时来我院就诊 患者自行要求做检查鉴于我院辅检医生已下班 于是门诊医生先为患者对症处理一下 并建议其于次日清晨来我院进一步做详细检查患者于当日晚23时跌倒于家中卫生间后送往医院经抢救无效死亡经诊断患者的死亡原因 脑出血 22 风险与流程 医院随时有风险 看当事人如何处理 优秀的护士能随时预见风险 防范风险 化解风险人性化 提高医务人员沟通能力是防范风险的重要措施之一 23 人性化与自我保护 第一步 快速分析风险度第二步 及时寻求帮助第三步 自我保护第四步 及时取证 24 风险与流程 医院随时有风险 看当事人如何处理 优秀的医护人员能随时预见风险 防范风险 化解风险人性化 提高医务人员沟通能力是防范风险的重要措施之一 25 输液 患者 女 68岁 于流行性感冒来我院就诊患者于第二日输液途中液体渗漏 并建议其回家后热敷期间患者叫过护士看过 护士见渗漏不是很严重建议其继续观察并且护理人员态度不是很到位患者于一周后再次来我院 并声称其手经一周后未见丝毫好转医生再次为其开了内服药和外用药 26 赔偿缘由 患者于两周以后再次来我院 声称其手已经不能承担其日常生活所需 院方必须给她一个交代经由院方解释并叫当班护士诚恳向其赔礼道歉 并免费为其做了相应的检查 还再次免费为其开了内服药和外用药而患者起起落落来我院数次 每次均带走于百元不等金额的药品 时间长达两月之久 弄得远方疲惫不堪最终经协议补偿患者人民币600元整 27 分析 输液护理工作中存在哪些问题 人员疲惫发生原因 负面消耗有哪些 护理成本如何计算 护士如何预估风险 护士如何与患者正确沟通 护士需要什么工作环境 28 医患沟通 医患沟通是对医学理解的一种信息传递过程 是为患者的健康需要而进行的 使医患双方能充分 有效地表达对医疗活动的理解 意愿和要求 医患沟通是整个医疗过程中的必不可少的重要环节 加强医患沟通是防范医疗纠纷的需要因当时我们的护理人员的态度问题和解释工作不到位导致患者把矛盾激化和扩散 29 医患沟通的技巧与方法 基本要求1 一个根本 诚信 尊重 同情 耐心 2 两个技巧 倾听 就是多听患者或家属说几句话介绍 就是多对患者或家属说几句话3 三个掌握掌握患者的病情 治疗情况和检查结果掌握患者医疗费用的使用情况掌握患者及家属的社会心理状况 30 4 四个留意 留意对方的情绪状态留意对方受教育程度及对沟通的感受留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值留意自身的情绪反应 学会自我控制5 五个避免 避免强求对方及时接受事实避免使用易刺激对方情绪的词语和语气避免过多使用对方不易听懂的专业词汇避免刻意改变对方的观点避免压抑对方的情绪 31 呕吐 13 06 患者反复呕吐半天120急诊来院 医师考虑 呕吐待查 开出检查项目 腹部B超 腹部立位平片 胸片 血生化等 患者精分症数十年 医师要求 腹部摄片提示 小肠梗阻 14 40 患者返回时 32 尸检报告 被鉴定人肠梗阻 呕吐物吸入气道明确 其死亡原因为呕吐物误吸入气道导致的窒息死亡 呕吐物误吸导致窒息与死亡之间为直接因果关系 33 分析 门急诊病人是否需要进行护理评估 如何进行护理评估 如何在护理评估中综合运用专业 法律等知识 34 门急诊护理评估的重要性 正是因为患者病情急 容易导致医师流程 短 平 快 正是因为患者病情重 容易导致准备方案不足 正是因为患者多 复杂 容易导致 张冠李戴 35 这个患者的护理方案 病情评估 消化道出血 窒息 失血性休克等 其中 关于窒息护理诊断 有窒息的危险 护理目标 在整个急诊诊治过程中不发生窒息 保持呼吸道通畅 护理措施有哪些 36 窒息的护理措施 1 呕吐时嘱患者头偏一侧 并嘱患者保持镇静 2 备好吸引器 及时清理口腔 鼻腔呕吐物 3 必要时行气管插管 4 监测生命体征变化 发现异常及时报告医生 37 卫生部 医院工作制度与人员岗位职责 三十五 急诊室工作制度 6 对危重不宜搬动的患者 应当在急诊室就地组织抢救 待病情稳定后再由抢救医师护送至病房 请问 门急诊护士有无义务护送患者至病房 38 灌肠 6月28日 患者因左输尿管中段结石入住泌尿科 IVP 静脉尿路造影 检查前灌肠 排鲜血样便 被诊断为直肠粘膜烫伤 7月28日 电子肠镜检查 直肠溃疡 慢性结肠炎 病理报告 直肠增生性息肉及肉芽组织形成 39 灌肠护理技术规范 术前准备的不保留灌肠规定的溶液 液量和温度 溶液为0 1 0 2 软皂液 等渗盐水 液量规定成人每次用量为500 1000ml 患儿酌减 温度为39 400C 降温用28 320C 中暑用40C 40 责任分类 医方完全责任医方主要责任医方次要责任医方轻微责任医方没有责任 41 胸痛 患者 男 30岁 12 00 因饮酒后两日 突然出现背部剧烈刀割样疼痛 向左肩放射 伴胸部紧缩感 大汗 急诊入院 心电图无明显异常改变 医师初步诊断患者 AMI 急性心肌梗塞 不稳定型心绞痛 给予硝酸甘油 溶栓治疗 因症状加重 于16 30行床边胸片 提示升主动脉增宽 主动脉球突出 左室扩大 嘱做胸部CT 心超 摄片提示 主动脉夹层动脉瘤 入CCU 第三日 趁护士不注意 患者起身坐起 42 胸痛 患者 男 30岁 12 00 因饮酒后两日 突然出现背部剧烈刀割样疼痛 向左肩放射 伴胸部紧缩感 大汗 急诊入院 心电图无明显异常改变 医师初步诊断患者 AMI 急性心肌梗塞 不稳定型心绞痛 给予硝酸甘油 溶栓治疗 因症状加重 于16 30行床边胸片 提示升主动脉增宽 主动脉球突出 左室扩大 嘱做胸部CT 心超 摄片提示 主动脉夹层动脉瘤 入CCU 第三日 趁护士不注意 患者起身坐起 43 护理治疗措施要点 1 绝对卧床休息 减轻心脏负荷 2 持续吸氧 2 4L min 增加心肌供氧 3 持续心电监测 观察心率 心律 血压变化 4 密切观察疼痛性质 部位 放射方向及疼痛有无缓解 5 遵医嘱及时给予吗啡 哌替啶等药物止痛 6 观察四肢血压有无差别 7 观察有无面色苍白 大汗淋漓 皮肤湿冷 脉搏快而弱等休克表现 一旦发现休克的先兆表现应立即通知医师 8 心理护理9 病房环境安全 44 手术后 患者脾破裂 急诊手术 术中出血2300ml术后回病房1小时 患者胸闷 PO270 突然术中术后3h输血输液达5500ml 尿量150ml 45 手术后专科护理 手术后护理是指从手术完毕回到病房直至康复出院阶段的护理 涵盖所有手术科室 包括外科 骨科 妇产科 眼科 耳鼻喉科等 手术后护理内容包括 1 维持呼吸循环等生理功能稳定 2 处理术后切口 疼痛等情况 3 注意切口和引流量等护理措施以促进术后康复 防止发生并发症损害 46 胎心音监护 22日 孕妇38周 经产妇 NST评分7分入院 24日19 00宫口开3cm 入产房待产21 00 助产士发现胎心音轻微增快 产妇一切正常 23 00 胎心音在持续增长 途中护理人员均每隔半小时去监测一次生命体征护士于凌晨4时才通知医生后胎儿经抢救无效而亡 47 胎心音监护常见问题 无监护 无评分不能正确分析各种减速医护职责分工不明确 48 医护职责 助产士 观察问题分析问题解决问题医师 注意义务 告知义务 救治义务 49 整体思维 能抓住要领 善于质疑辨析 基于严格推断 富于机智灵气 清晰敏捷的日常思维 提出问题 分析问题 解决问题 50 捂热综合征 冬天 新生儿产后一天 捂热综合征 是由于过度保暖 捂闷过久引起婴儿缺氧 高热 大汗 脱水 抽搐昏迷 乃至呼吸 循环衰竭的一种冬季常见急症 每年11月至次年4月为发病高峰期 51 处理 健康教育及时巡视固定证据及时处理 52 医疗事故分级标准 试行 有关异物残留规定 四 三级丁等医疗事故 器官部分缺损或畸形 有轻度功能障碍 无医疗依赖 生活能自理 例如造成患者下列情形之一的 6 器械或异物误入呼吸道需行肺段切除术 五 三级戊等医疗事故 器官部分缺损或畸形 有轻微功能障碍 无医疗依赖 生活能自理 例如造成患者下列情形之一的 9 器械或异物误入消化道 需开腹取出 四 四级医疗事故 系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故 例如造成患者下列情形之一的 5 器械或异物误入呼吸道或消化道 需全麻后内窥镜下取出 12 软组织内异物滞留 13 体腔遗留异物已包裹 无需手术取出 无功能障碍 53 患者跌倒 3月4日 患者因患糖尿病至医院内分泌科住院 3月7日9时许 患者至病区公共厕所如厕 摔倒在地 致股骨颈骨折 54 患方认为 地面有积水有证人证言有录音资料 55 证据 一 当事人的陈述 二 书证 三 物证 四 视听资料 五 电子数据 六 证人证言 七 鉴定意见 八 勘验笔录 56 法院认为 据此 本院认为原告关于在浴室厕所如厕时因地面积水而滑倒摔伤的主张具有高度盖然性 可予确认 虽然被告辩称 原告未对其摔倒原因提供直接证据 且原告如厕时可能因为受惊吓 起身时血压降低等因素摔倒 但本院认为 被告作为事发场所的管理者具有取证的便利 但其并未就相关辩称或排除原告系因浴室地面积水滑倒的事实提供相应证据加以证实 相反 事发时原告系无家属陪伴的老年病人 要求其在摔倒的第一时间获取直接证据未免过于苛刻 故被告的辩称本院不予采纳 57 患者跌倒后处理SOP 第一步 查看现场 收集证据第二步 注意治疗期 恢复期第三步 合法合理合情回答家属问题第四步 选择善后处理方式 58 入院告知书 差异化管理理清各自科室患者疾病特点如内科系统常涉及老年病 慢性病 以药物治疗为主如外科系统常涉及突发病 急性病 以手术治疗为主如儿科系统常涉及儿内 儿外 注意活动空间 监护人 59 分析一篇儿科入院告知书 1 由于患者的特殊性 在我院住院治疗期间 需要24小时不间断留人陪床护理 2 入院后即把床栏围好 不要随意放下 并看护好小孩 防止摔跤 3 住院期间 请不要擅自离开病区 医院甚至在外住宿 否则由此发生的任何意外情况后果自负 院方不负任何责任 60 抑郁症患者自杀 患者 男 48岁 患抑郁症10余年 长期坚持服药治疗 因感觉活着没意思 经常产生轻生念头入住某精神卫生中心精神科 某日凌晨3 00 61 法院判决 患者自杀身亡与患者疾病之间存在一定的因果关系 患者经常有轻生念头 其求死欲望强烈 这是抑郁症疾病的表现 而且患者采用脱鞋轻声走路的方式就是为了求死 原告在患者的死亡上也有一定的过错 据有关医学文献记载 电休克疗法是治疗抑郁症的最有效的方法 其拒绝被告电休克治疗的较好治疗模式 与患者的死亡之间也存在一定的因果关系 62 精神专科护理安全体系 第一步 评估六大风险第二步 完善精神基础疾病治疗第三步 专科护理措施第四步 完善病房硬件设施建设第五步 善于收集 固定证据 63 自杀危险评估 年龄自述服药史意识状态人格特征 神经质 严谨性 顺同性等家属 患者合作程度症状 被迫害 妄想 抑郁 无理由哭泣等合并疾病 精神疾病 心脏病 脑血管病 贫血等 真实性 客观性 合法性 64 侵权责任法 免责规定 第六十条 患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担赔偿责任 一 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 二 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 三 限于当时的医疗水平难以诊疗 前款第一项情形中 医疗机构及其医务人员也有过错的 应当承担相应的赔偿责任 65 头痛 患者 男 44岁 精神稍差 因头痛一日于下午18时来我院就诊 患者自行要求做检查鉴于我院辅检医生已下班 于是门诊医生先为患者对症处理一下 并建议其于次日清晨来我院进一步做详细检查患者于当日晚23时跌倒于家中卫生间后送往医院经抢救无效死亡经诊断患者的死亡原因 脑出血 66 赔偿缘由 患者家属声称我院未及时为患者做检查 并在自身条件不足的情况下未建议患者到其他医院就诊 从而使患者病情加重 并延误了患者就诊的最佳时机我院应承担相应的责任最终经双方协议由我院一次性补偿患者家属生活补助费共计人名币6万元整 67 医疗风险规避路径 认识医疗风险 不确定性 冲突严重性 可控性控制医疗风险 流程规范化 人性化 结果专业化权利义务清晰 准确 68 高热 患者 男 32岁 因高热 昏厥于4月30日来我院住院治疗入院时已告知患者病情的危重 并建议其转院治疗 患者家属坚决不转院并一再声明出事院方不付任何责任 并签署了病危通知书患者于5月5日