康复科2017年前5位病鉴别诊断.docx

康复科2017年前五病种鉴别诊断一、腰椎间盘突出2018-12-10 15:55首次病程记录 患者许来堂，男，56岁，因“腰痛、右下肢放射痛2余周。主诉”于2018年12月10日入院。病例特点： 1、患者中老年男性，起病缓，病程长； 2、主要表现：腰痛及右下肢放射痛。否认外伤史，无下肢麻木及明显活动障碍，无发热、咳嗽、盗汗及消瘦等。 3、查体：体温36.5，脉搏47次/分，呼吸19次/分钟，血压134mmHg/80mmHg 神志清楚，精神可，查体合作，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，腰椎脊旁无压痛，右侧直腿抬高试验及加强试验阳性性，4字试验阴性，四肢无畸形，肌力、肌张力正常。 5、辅助检查：随机血糖：7.8mmol/L， 指脉氧 97% 腰椎间盘CT平扫（2018/12/3 本院）：1、腰5/骶1椎间盘膨出、退变。2、腰4/5椎间盘突出。3、腰5椎体向前I度滑脱，腰5双侧椎弓峡部裂。4、腰骶椎退行性变。初步诊断及诊断依据： 1、腰椎间盘突出症 依据：1）因“腰痛及右下肢放射痛2余周。”入院；2）查体：腰椎脊旁无压痛，右侧直腿抬高试验及加强试验阳性性，4字试验阴性；3）既往腰椎间盘CT支持。 2、腰5椎体向前I度滑脱 依据：腰椎间盘CT支持诊断。 3、腰5双侧椎弓峡部裂 依据：腰椎间盘CT支持诊断。鉴别诊断： 1、腰肌劳损：腰部疼痛，腰部活动受限，腰部压痛，但该病不伴有下肢体疼痛、麻木，直腿抬高试验阴性。可结合腰椎间盘CT或者MRI检查进一步鉴别。该患者虽有腰痛，但也有右下肢的放射痛，且直腿抬高试验阳性，既往CT提示有椎间盘突出，故不考虑。2、梨状肌综合征：该病以髋部及下肢牵扯痛，肌肉萎缩为主要表现，髋关节外展外旋位疼痛明显加重。该患者有右下肢的放射痛，但无髋部疼痛及肌肉萎缩，且疼痛不随髋关节活动方位加重，查体下肢无肌肉萎缩，不支持，可能性小。3、腰椎结核：该病也可以腰痛为主要表现，一般合并有结核病史及结核相关症状，午后潮热、盗汗、消瘦等；查体脊柱旁有压痛；X片提示脊柱旁“冷脓肿”，CT提示椎体破坏、椎间隙变窄。该患者有腰痛表现，但无咳嗽、咳痰、潮热、盗汗结核相关症状，既往无结核病史，查体脊柱旁无压痛，依据不足，可能性小，必要时复查腰椎CT进一步明确。诊疗计划： 1、康复医学科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、留陪； 2、完善三大常规、血脂、血凝、生化、感染性疾病筛查及心电图等辅查了解患者基本病情及有无行针刺理疗禁忌症； 3、完善康复评定，予激光疗法;中频治疗;超短波短波治疗； 4、向上级医师汇报病史；中医辨证论治：中医诊断为痹症（淤阻经络，脾虚血瘀症）给予注射用血栓通450mg,静脉输液 QD活血化瘀;注射用乙酰谷酰胺0.6g,静脉输液 QD改善细胞代谢止痛;氯唑沙宗片0.2g,口服 TID;地巴唑片10mg,口服 TID;盐酸雷尼替丁胶囊0.15g,口服 BID等对症治疗。 医师签名： XXX二、颈椎间盘突出症2018-12-11 10:25首次病程记录 患者曾玉华，男，51岁，因“颈肩部疼痛2月余主诉”于2018年12月11日入院。病例特点：1、患者中年男性，起病缓，病程长；2、以“颈肩部疼痛2月余”为主要表现。以右肩活动受限为主,伴有右上臂胀痛，偶有右手麻木，无明显缓解，无头昏、头痛，无四肢乏力，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。3、查体：T： 36.8 P：87次分 R：20次/分钟 BP：140/88 mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。心肺及腹部查体无特殊。颈椎生理弧度存在，颈肩部皮肤未见红肿及压痛，颈肩肌紧张，斜方肌压痛，颈部活动不受限，颈椎棘突两侧旁组织轻度压痛，右侧臂丛牵拉试验（+），压顶试验阳性，闭目难立征阴性。右肩无红肿，无畸形，肩袖无压痛，上臂肌肉轻度压痛；右肩外展、上举及后伸轻度受限，肩关节活动时疼痛明显，前悬、内收不受限。右上肢皮色、皮温及感觉均正常，四肢肌力正常，双下肢不肿。4、辅助检查：颈椎间盘CT示：颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间盘突出。初步诊断及诊断依据：1、颈椎间盘突出症：患者中年男性，起病缓，病程长；以“颈肩部疼痛2月余”为主要表现。伴有右上臂胀痛，偶有右手麻木。查体：颈肩肌紧张，颈部活动不受限，颈椎棘突两侧旁组织轻度压痛，右侧臂丛牵拉试验（+），压顶试验阳性。且颈椎间盘CT提示。故诊断。鉴别诊断：1、粘连性右肩关节囊炎：依据该病以肩关节疼痛及关节活动受限为主要表现；查体肩关节活动障碍；X片表现为肩关节结构正常，可有不同程度的骨质疏松，关节间隙变窄，MRI见关节囊增厚。该患者有右肩疼痛，右肩外展、上举及后伸轻度受限；但一般不伴颈部疼痛、右上肢麻木，臂丛牵拉试验阴性；而该患者伴颈部疼痛、右上肢麻木，臂丛牵拉试验及压顶试验阳性。不支持，完善右肩关节DR片，必要时肩关节MRI进一步鉴别。2、颈神经根肿瘤：该病一般以进行性根性疼痛为主，有典型节段性损害体征，颈髓及颈部神经根MRI检查可助诊。该患者有颈肩部疼痛，又有右手麻木，但无典型节段性损害体征，待完善颈椎MRI检查进一步排除。3、胸廓出口综合征：该病也可表现为颈肩部疼痛，伴有手臂疼痛及麻木,手发凉、青紫等表现；一般常见于先天畸形、外伤后瘢痕及骨痂形成等因素；在患者增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置时，可诱发或症状加重；X线表现可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等。该患者有颈肩部疼痛，但挺胸深吸气及右上肢位置改变时不会加重症状，且颈椎及胸廓无畸形，颈肩部及胸部无外伤史，查体右上肢皮色、皮温及感觉均正常，可能性小，完善颈椎正侧位平片及胸部平片进一步鉴别。诊疗计划：1、康复医学科护理常规；二级护理；普食；完善三大常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心电图DR:颈部(正侧位),胸片，肩关节片(右肩正斜位)等检查。2、予以甘露醇消肿止痛、维生素C抗氧化，布洛芬缓释胶囊每次0.3g,口服 BID止痛，氯唑沙宗片 每次0.2g,口服 TID缓解肌肉痉挛等；3、配合电针、中频、中药薰药，颈椎推拿等治疗通络、止痛、改善局部症状康复治疗。 医师：XXXX三、脑供血不足2018-12-11 16:51首次病程记录 患者曾维良，男，53岁，因“头晕1周。主诉”于2018年12月11日入院。病例特点： 1、中年男性，起病急，病程短； 2、主要表现：头晕，伴有心慌、四肢乏力、恶心，咳嗽、咳痰，咳白色稠痰。 3、既往史：平素身体一般，平素身体一般，自诉有外伤致右食指畸形，曾行右食指内固定术。 4、查体：体温36.8，脉搏86次/分，呼吸20次/分钟，血压128mmHg/86mmHg 神清，颈软，颈椎生理曲度正常，颈2-5椎体棘突两侧轻压痛，压头试验阴性，双侧臂丛牵拉试验阴性。胸廓无畸形，无静脉曲张，未扪及包块；双肺呼吸动度对称，双侧肋间隙无增宽，无胸膜摩擦感，双侧语颤一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸稍粗，未闻及干湿罗音。双乳对称无畸形，未见确切异常。心前区无隆起，心前区无抬举，无异常搏动，心界不大，心率86次/分，心律齐，心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无包块，肝脾肋下为扪及，肝肾区无叩压痛，全腹叩诊鼓音，无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣存在约4次/分，无血管杂音。双下肢无水肿，无关节畸形、红肿。Kernig征、Babinski征、Oppenhein征、Gordon征未引出。 5、辅查：2018-12-11 CT：1、目前颅内未见明显异常。2、颈4/5、颈5/6椎间盘突出。 3、双肺少许斑点影。4、双肺纹理稍多。初步诊断及诊断依据： 1、脑动脉供血不足：患者中年男性，有长期吸烟史，头晕为主要表现，头颅CT未见明显异常。故考虑。完善颈部血管彩超及TCD检查助诊。 2、颈椎间盘突出症：患者中年男性，头晕为主要表现，颈项部无僵硬疼痛，但颈椎2-5椎体棘突两侧轻压痛，颈椎间盘CT提示，故诊断。鉴别诊断： 1、脑梗死：该病多见于中老年人，起病急，可有头晕症状，多有病灶对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍等表现，且常在安静或睡眠中发病，一般无意识障碍或仅有轻微意识障碍，多有高血压、糖尿病基础病史，或有基础心脏病变或外伤、手术后各种栓子所致颅内血管栓塞；头颅CT或头颅MRI可显示梗死灶；该患者仅有头昏，但无偏瘫、偏身感觉障碍，既往无高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史，头颅CT不支持可鉴别。 2、脑出血：该病可有头晕，但多有头痛、呕吐等颅内压增高表现，多伴有意识障碍，且多发生在寒冷季节，多有高血压病史，男性稍多于女性，多在情绪激动或活动中突然发病，可有运动神经功能（偏瘫、言语功能障碍、感觉功能障碍等表现）及情绪人格改变；头颅CT或头颅MRI可见出血灶；该患者仅有头昏，既往无高血压病史，无头痛、呕吐、意识障碍改变，头颅CT不支持可鉴别。 3、阿-斯综合征：该病主要由心率突然变化而引起急性脑缺血发作，轻者可有心悸、头晕表现，重者可有晕厥、意识障碍等表现，多有基础心脏病病史，心电图可见完全性房室传导阻滞、过速或过缓性心律失常、其他严重型心律失常等；该患者有头晕、心慌，但既往无基础心脏病病史，无高血压、糖尿病等高危因素，听诊心律齐，心音有力，心率86次/分，完善心电图可鉴别，必要时可完善动态心电图、心脏彩超助诊。诊疗计划： 1、康复医学科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、留陪； 2、完善血常规、C反应蛋白、肝肾功、电解质、静脉血糖、血脂、肌钙蛋白、血凝、颈部血管彩超、TCD等辅查了解患者基本病情及有无行理疗禁忌症； 3、进一步完善康复评定，适时给予电子生物反馈疗法、激光、中频、超短波等康复治疗。4、向上级医师汇报病史；与患者及家属沟通交代病情，予天麻素注射液0.6g 静脉输液QD镇静改善头昏，罂粟碱60mg 静脉输液QD解痉改善脑部血流循环，氯唑沙宗片0.2g tid降低肌张力，氟桂利嗪胶囊5mg qn改善脑循环等对症支持治疗。密观患者病情变化。 医师：阳俊红四、脑梗死2018-07-15 22:44首次病程记录 患者李本红，男，53岁，因“右下肢乏力、麻木1月余，加重7小时余。主诉”于2018年07月15日入院。病例特点：1、患者中年男性，病程长，急性加重；2、以“右下肢乏力、麻木1月余，加重7小时余”为主要表现。入院前7小时余患者在聊天时突发上述症状加重，伴行走困难，无头昏、头痛，无意识障碍，无大小便失禁，无喝水呛咳，无心慌、胸闷，无呕血、黑便，无发热、畏寒，无午后潮热盗汗。3、外伤致左手臂损伤并手术切除左上肢20余年，吸烟史30余年，约15支/日，有饮酒史20余年，每日600g左右。4、查体：体温36.9，脉搏88次/分，呼吸20次/分钟，血压99mmHg/60mmHg轮椅推入病房，对答切题，查体合作。神志清楚，精神可。心肺及腹部查体无特殊。左上肢缺失。左下肢肌力V级；右侧上肢肌力V级，右下肢I-II级。右侧指鼻试验能完成，轮替试验、跟膝胫实验不能完成。右下肢痛、温、触觉减弱，由大腿、小腿、足、趾逐渐加重。右下肢指，足趾及肢体关节位置觉减弱。双侧霍夫曼征，巴宾斯基征、查多克征，奥本海姆征，戈登征阴性。5、2018-07-15 头颅CT（临时报告）：1、左侧额顶叶脑梗塞?2、左侧额窦、筛窦炎变。初步诊断及诊断依据：1、左侧额顶叶脑梗塞：依据患者中年男性，急性起病；以“右下肢乏力、麻木1月余，加重7小时余”为主要表现。左下肢肌力V级；右侧上肢肌力V级，右下肢I-II级。右下肢痛、温、触觉减弱，由大腿、小腿、足、趾逐渐加重。右下肢指，足趾及肢体关节位置觉减弱。头颅CT提示：左侧额顶叶脑梗塞?。2、左侧额窦、筛窦炎：患者头颅CT支持。鉴别诊断：1、脑出血：该病可有可有运动神经功能（偏瘫、言语功能障碍、感觉功能障碍等表现）及情绪人格改变；但多有头痛、呕吐等颅内压增高表现，多伴有意识障碍，且多发生在寒冷季节，多有高血压病史，男性稍多于女性，多在情绪激动或活动中突然发病，头颅CT或头颅MRI可见出血灶；该患者有肢体功能障碍，但无头痛、呕吐、意识障碍等颅内高压表现，且头颅CT未见出血表现，依据不足，可有排除。2、颅内肿瘤：该病可有头痛、肿瘤压迫神经引起肢体活动障碍及感觉障碍，当肿瘤破裂出血等可急性加重，甚至出现颅内高压表现；头颅CT及MRI可见颅内占位性病变。该患者有肢体功能障碍1月，此次急性加重，但无头痛，无消瘦、纳差等消耗性表现；且头颅CT不支持，可能性小。3、多发性硬化：该病以青年发病多见，亚急性起病多见，病变部位多发，有缓解-复发的过程。主要表现为肢体无力、一个或多个肢体、下肢明显；有感觉异常，肢体、躯干或面部针刺麻木感、蚁走感、瘙痒感等；可有眼部症状，多为急性起病的单眼视力下降，有时双侧同时受累；部分患者有不同程度的共济失调；MRI可见大小不一类圆形的T1低信号、T1高信号。该患者有右下肢乏力、麻木症状，但无缓解-复发的时间多发性，无感觉异常、共济失调等其余症状，可能性小，MRI可进一步鉴别。诊疗计划：1、康复医学科护理常规；I级护理；低盐低脂饮食；2、完善三大常规、肝功、肾功、血糖、血脂、胸片、腹部彩超（长期饮酒了解肝脏情况）、心电图、颈部血管彩超（了解动脉硬化情况）等检查。3、给予银杏叶提取物注射液改善循环，注射用长春西汀促进神经功能恢复，甘露醇注射液减轻脑水肿；甲钴胺片营养周围神经，辛伐他汀片 每次10mg,口服 QN降脂，阿司匹林肠溶片 每次75mg,口服 QN减少血小板聚集； 雷尼替丁护胃；配合电针、电子生物反馈、气压、偏瘫肢体综合训练促进右侧肢体功能恢复。4、患者额顶叶脑梗死随时有脑出血、癫痫发作、再次梗死、肢体功能障碍加重等风险。患者当前右侧肢体功能障碍明显，麻木，康复治疗时间长，恢复慢，不能完全恢复正常。发病时间短，未过水肿高峰期，肢体功能障碍可能加重。 医师：XXX五、慢性阻塞性肺疾病2018-12-04 14:53首次病程记录 患者罗元玉，女，78岁，因“反复咳嗽、咳痰8年余，再发加重1月余。主诉”于2018年12月04日入院。病例特点： 1、患者老年女性，起病缓，病程长；此次加重1月。 2、主要表现：反复咳嗽、咳痰8年余，再发加重1月余；咳嗽、咳痰明显，咯黄色稠痰，不易吐出，活动后心累、气促，高枕卧位休息，纳差、乏力，腹胀，偶有腹痛、腰背部疼痛。在当地诊所多次输注头孢等药治疗无效。 3、既往史：平素身体一般，自诉有“冠心病”病史。 4、查体：体温36.5，脉搏56次/分，呼吸24次/分钟，血压142mmHg/90mmHg 发育正常，体型中等；慢性病容，神清语晰，精神差，扶入病房，高枕卧位，呼吸急促，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大及结节。胸廓桶状，双侧乳腺正常，未扪及包块；呼吸动度对称减弱，节律规则，双侧语颤对称减弱，无胸膜摩擦感；双肺叩过清音，双肺呼吸音低，两肺可闻及较多湿啰音，未闻胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于剑下扪及，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩不清，心率56次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部膨隆，无浅静脉曲张及胃、肠型，腹软，中上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。 5、辅查：入院后查降钙素原检测0.062ng/ml；血常规、C反应蛋白正常；血气分析PH 7.35,PCO2 54.3mmHg,PO2 86mmHg。初步诊断及诊断依据： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、II型呼吸衰竭：患者老年，反复咳嗽、咳痰多年，咯黄色稠痰，不易吐出，查体：胸廓桶状，双肺叩过清音，双肺呼吸音低，两肺可闻及较多湿啰音，未闻胸膜摩擦音，故考虑。降钙素原高支持诊断，血气分析提示PH 7.35,PCO2 54.3mmHg,PO2 86mmHg。完善胸部CT进一步明确。 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病：患者老年，活动后心累、气促，心界叩不清，心率56次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。既往病史提供，故诊断，可行心脏彩超及心电图、必要时冠脉造影进一步明确。 3、腹痛、腹胀原因待诊：消化性溃疡？其他？：患者老年，腹胀，偶有腹痛，查体：中上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。故考虑。必要时完善胃镜检查助诊。 鉴别诊断： 1、肺结核：此病以咳嗽、咳痰、咯血为主要表现，可有午后低热、乏力、盗汗等结核相关症状；体征可以无任何阳性体征，病灶多合并感染的肺部可闻及湿罗音；痰检可发现抗酸杆菌，胸部X片或CT可发现病灶。此患者老年，咳嗽、咳痰多年，此次加重1月，在外抗感染等治疗无效，需考虑。但患者无潮热、盗汗、咯血、消瘦、纳差等结核相关症状，近期无活动结核患者密切接触史，依据不足，可能性小。可行胸部CT、多次痰查抗酸杆菌检查进一步排除。 2、肺癌：以刺激性咳嗽、咳痰为主要表现，可伴有痰中带血，或原有慢性咳嗽性质发生改变；查体可有杵状指、浅表淋巴结肿大、胸部局部固定湿罗音或哮鸣音；胸部X片或CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎；痰细胞