谢灿茂发热伴肺部阴影共识PPT课件.pptx

发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识解读 谢灿茂中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科中山大学呼吸病研究所 共识专家组 专家组成员 排名不分先后 刘又宁 解放军总医院呼吸科 王睿 解放军总医院药理科 何礼贤 复旦大学附属中山医院呼吸科 谢灿茂 罗益峰 中山大学附属第一医院呼吸科 陈起航 北京医院放射科 贺蓓 北京大学第三医院呼吸科 施毅 南京军区南京总医院呼吸科 陈愉生 福建省立医院呼吸科 赖国祥 南京军区福州总医院呼吸科 黄奕江 海南省人民医院呼吸科 张湘燕 叶贤伟 贵州省人民医院呼吸科 姜淑娟 山东省立医院呼吸科 张天托 吴本权 中山大学附属第三医院呼吸科 莫碧文 桂林医学院呼吸科 王笑歌 中国医科大学附属第四医院呼吸科 曾军 广州市第一人民医院呼吸科 执笔者 通讯作者 谢灿茂 罗益峰 陈起航 施毅刘又宁 谢灿茂 2 制定共识的背景和意义 常见的临床表现 病因繁多 有时鉴别不易容易过度诊断 17 26 47 增加抗生素的使用率 同时增加抗生素的选择性压力诊断不足则延误治疗 影响患者的预后平衡诊治过程中患者的获益和风险 减少不适当的诊断性治疗 减少耐药发生和治疗延误提供诊断思路 提高临床诊断效率 WunderinkRG WatererGW NEnglJMed 2014 370 6 543 551 BurtonLA PriceR BarrKE etal AgeAgeing 2015Dec18 pii afv168 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 区分感染性或非感染性肺部病变 肺部感染 如肺炎 肺脓肿 肺结核及支气管扩张并感染等 是发热伴有肺部阴影最常见的原因 肺部感染常有发热和呼吸道症状 实验室检查血白细胞升高和核左移 CRP和PCT升高等 但有些患者 尤其老年人肺炎 可无典型症状 非感染性疾病如肺水肿 肺癌 ARDS 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸粒细胞增多症 结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等 同样可有发热和肺部阴影 因此 对于发热伴肺部阴影的患者 首先必须进行个体化鉴别诊断 避免误诊及治疗不当 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 5 16岁 女性 头晕 咳嗽 无发热 区分感染性和非感染性肺病 区分感染性和非感染性肺病 病史采集和体格检查 降钙素原 PCT 外周血白细胞 WBC C 反应蛋白 CRP 感染相关指标和标志物 怀疑为非细菌感染 酌情进行相关特异性检查 病毒学检查 真菌学检查 抗原抗体检查 感染相关指标和标志物 外周血白细胞 在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和 或幼稚细胞的比例 对鉴别感染或非感染疾病 特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义 但在白血病等恶性肿瘤时除外 检测WBC 本共识认为 病毒 支原体 衣原体 结核和真菌感染时WBC可正常 轻度升高或降低 WBC 10 109多为细菌感染但严重感染时WBC可明显降低 感染相关指标和标志物 C 反应蛋白 CRP可作为鉴别依据 CRP可作为肺炎的诊断参考 肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高 可作为肺炎的诊断参考 CRP阙值有差别 不同的研究其诊断肺炎的CRP阈值有差别 有建议CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一 注意鉴别 CRP在一些非感染性病变可升高 如风湿性疾病 心血管疾病 肿瘤性疾病 腹腔手术后等 应注意鉴别 Chest 2011 139 6 1410 1418 NEnglJMed 2015 372 14 1312 1323 感染相关指标和标志物 降钙素原 PCT 0 1 g L时 没有细菌感染的可能 PCT0 25 0 5 g L时 存在细菌感染的可能 PCT水平 0 5 g L时 细菌感染的可能性很大 ClinInfectDis 2011 52 Suppl4 S346 350BMCMed 2011 9 107 Lancet 2004 363 9409 600 607 AmJRespirCritCareMed 2006 174 1 84 93 AmJRespirCritCareMed 2008 177 5 498 505 降钙素原在其他情况下也可升高 降钙素原 PCT 急诊临床应用的专家共识 中华急诊医学杂志 2012 21 9 944 951 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 一 判断肺部感染是原发 继发及有无累及其他器官 ArchInternMed 1996 156 19 2206 2212 CritCareMed 2015 43 1 13 21 二 肺炎严重程度的评价 CURB 65CRB 65 PSI 中华医学会的重症肺炎诊断标准 IDSA ATS 诊断为肺炎的患者 必须进行病情严重度的评价目前常用的评分系统如图所示 可根据条件选择使用本共识推荐用CURB 65 SMART COP 评估CAP病情严重程度 选择治疗场所 建议使用CURB 65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2016年版 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 16 常用CAP严重程度评分系统及其特点 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2016年版 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 17 C 意识障碍U 尿素氮 7mmol LR 呼吸频率 30 minB 血压 收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg 年龄 65周岁 评分 0 1 评分 2 评分 3 5 门诊治疗 住院或在严格随访下的院外治疗 住院治疗 使用CURB 65评分判断CAP患者是否需要住院治疗 IA 但任何评分系统都应结合患者年龄 基础疾病 社会经济状况 胃肠功能 治疗依从性等综合判断 IIB 确诊的CAP患者 低危 中危 高危 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2016年版 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 18 呼吸频率 30次 分氧合指数 250mmHg多肺叶浸润意识障碍和 或 定向障碍血氮素氮 7 14mmol L收缩压 90mmHg需要积极液体复苏 需要气管插管行机械通气治疗脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 重症CAP诊断标准 诊断标准 或 A满足1项主要标准 B满足 3项次要标准 主要标准 次要标准 考虑收住ICU治疗 IIA SalihW etal EurRespirJ 2014 43 3 842 51 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 1 27 19 三 评估可能的病原体 依据 流行病学资料 特定的病原感染危险因素 影像学特征 临床特点 1 2 3 4 评估可能的病原体的途径 1 根据流行病学资料 刘又宁 陈民钧 赵铁梅 等 中华结核和呼吸杂志 2006 32 3 8 刘又宁 曹彬 王辉 等 中华结核和呼吸杂志 2012 35 1 8 2 根据感染危险因素 注 此表根据IDSA ATS和中国社区获得性肺炎指南修饰 3 根据影像学特征 一般来说 仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体 但可以缩小鉴别范围 而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变 举例如下 普通吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野病变累及上肺叶且为双侧时 以非典型病原体及结核分枝杆菌相对多见同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 肺炎和军团菌肺炎 4 根据不同病原体导致的感染的临床特点 MusherDM etal NEnglJMed 2014 371 17 1619 1628 CunhaBA etal Lancet 2015Jul28 pii S0140 6736 15 60078 2 病原学检查 病原学检查 病原体检测是诊断肺炎的主要手段遵循欧美及我国社区获得性肺炎指南建议血清学检查血清学检查创伤性小 方便快捷 费用相对较低 可以作为临床上评估可能病原体的参考依据抗原检测主要有四种 尿肺炎链球菌抗原 尿军团菌抗原 隐球菌抗原和病毒抗原 MandellLA etal ClinInfectDis 2007 44 suppl2 S27 72 DaiY etal EurJClinMicrobiolInfectDis 2012 31 11 3127 3137 Mennink KerstenMA etal NEnglJMed 2006 354 26 2834 2835 ChoiMJ etal JInfectChemother 2015 21 9 672 679 病原体检测 欧美及我国社区获得性肺炎指南建议 在门诊治疗的轻 中度患者不必强制性进行病原学检查 只有当初始经验治疗无效时才考虑 住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养 如果合并有胸腔积液 应留取胸腔积液标本做病原学等检查 侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者 1 经验性治疗无效或病情仍然进展者 特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时 2 怀疑特殊病原体感染 而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时 3 免疫抑制宿主罹患肺炎经抗菌药物治疗无效时 4 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者 MandellLA etal ClinInfectDis 2007 44 suppl2 S27 72 血清学检查目前常用的方法 发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 抗原检测 MusherDM etal NEnglJMed 2014 371 17 1619 1628 JainS etal NEnglJMed 2015 373 5 415 427 SmithMD etal JClinMicrobiol 2009 47 4 1046 1049 LimWS etal Thorax 2009 64 Suppl3 iii1 55 NICE Pneumonia includingcommunityacquiredpneumonia 2014 肺真菌病诊断和治疗专家共识 中华结核和呼吸杂志 2007 30 821 834 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思路 建议进行胸部CT检查先根据胸部CT影像学特点进行分类鉴别 胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限 结合实验室检查结果明确诊断 发热伴肺部阴影 肺炎样综合征 常见的非感染性疾病包括肺癌 血液系统疾病 结缔组织疾病 间质性肺疾病 血管炎 过敏性肺炎 放射学肺炎 肺水肿 肺栓塞等 发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 非感染性肺部阴影的分类 以气腔 或肺实质 病变为主的疾病机化性肺炎其他以血管病变为主的疾病肺栓塞其他以间质病变为主的疾病结缔组织病相关间质性肺炎其他 根据肺组织病变解剖部位分为3类 NemecSF etal AJRAmJRoentgenol 2013 201 2 278 294 发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 隐源性机化性肺炎 COP 患者常有数周以上的中 高热 伴干咳气促胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影 以双下肺为主 常有支气管充气征还可表现为磨玻璃影及 反晕征 CT动态观察可发现病灶呈游走性病变部位的组织病理活检是最终确诊的 金标准 糖皮质激素治疗有效 急性纤维素性和机化性肺炎 AFOP 综合29例 男 女 平均55岁 10 73岁 高血压 慢性肾炎 甲状腺功能减退 糖尿病 血液病 白血病 MDS 肺疾病 囊性纤维化 哮喘 胺碘酮诱发间质性肺炎 肺移植后 间质性肺炎 自身免疫性疾病 SLE 12例无病因 咳嗽 发热 呼吸困难 咳痰影像学 实变影 86 GGO 46 结节 双下叶和支气管血管束分布 条状和网状影 胸膜下分布病理 淋巴细胞性炎症渗出和纤维母细胞增殖治疗 糖皮质激素 有些病人无反应病死率 17 EXPERIMENTALANDTHERAPEUTICMEDICINE12 3958 3962 2016 激素治疗4个月 BMJCaseRep 2012 2012 发热 肺部阴影 女性 54岁反复关节痛 皮疹 乏力15年 再发1年余 发热3天2004年诊断SLE 一直激素和免疫抑制剂治疗入院日期 2017年04月05日WBC9 0 30 9 109细菌 病毒检测 ANA31 94U ml 抗双链DNA抗体7 76IU ml曲霉抗原2 4 外院治疗 莫西沙星 抗结核 卡泊芬净住院治疗 美洛培南 利奈唑胺 泊沙康唑 伏立康唑 2017 04 052017 04 122017 04 18 胸部CT 美洛培南 利奈唑胺 泊沙康唑 伏立康唑 胸部增强CT 胸部增强CT 六胺银 warthin starry染色不满意 结合HE形态及免疫组化结果 病变符合肺急性纤维素性炎伴肺间质纤维组织增生 未见明确真菌感染 2017 04 052017 04 122017 04 18 激素 2017 04 24 其他以气腔 肺实质病变为主的疾病临床特征和影像学表现 2 其他原因 HP斑片状磨玻璃影 气体陷闭征与肺囊性改变 急性嗜酸性粒细胞性肺炎磨玻璃影 GGO 最常见 以支气管血管束为中心分布 常见小叶间隔增厚 可有双侧少到中等量胸腔积液 约半数患者可见实变影 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎非节段性实变影和磨玻璃影 以实变影为主 双侧性更常见 外周分布为主 上肺比下肺常见 病变吸收后可残留胸膜下条状及带状影典型的慢性嗜酸性粒细胞性肺炎 肺水肿反转影 42 以气腔 或肺实质 病变为主的疾病 外源性过敏性肺炎 职业或环境抗原接触史畏寒 发热 全身不适伴胸闷 呼吸困难和咳嗽 6 24小时最明显肺底闻细湿啰音或细小爆裂音 偶有哮鸣音双肺中下肺野弥漫性分布边界不清的结节影 斑片状磨玻璃影或伴实变慢性者上中肺野为主 结节 粗线条 网状影晚期肺大疱 蜂窝肺 HP A34 year oldmalepatientwithahistoryofoccupationalexposuretowheatflour Axialhigh resolutioncomputedtomographyscanofthechestshowingnumerouscentrilobularmicronoduleswithground glassattenuation solidarrow aswellassomelarger A27 year oldfemalepatientwithahistoryofexposuretomold Axialhigh resolutioncomputedtomographyscansofthechest lungwindow atthelevelofthelowerlobesshowingextensiveground glassopacities asterisks withoverlappingfociof A22 year oldfemalepatientwithahistoryofenvironmentalexposuretoducks A B Axialhigh resolutioncomputedtomographyscansofthechestshowingground glassopacitiesandcentrilobularmicronodules arrowheads inadditiontoincipientreticularopacities inA indicatinginitialfibrosis andbasal insomecaseslobular airtrapping arrowsinB C Papanicolaou stainedbronchoalveolarlavagefluidsample showingamultinucleatedgiantcell arrow foamyhistiocytes arrowheads andlymphocytes 急性嗜酸性粒细胞性肺炎 AEP是不常见的肺炎症性疾病急性呼吸道症状 咳嗽 96 咳痰 85 呼吸困难 77 发热 88 可发生急性呼吸衰竭诊断 急性发热 呼吸道症状25 或肺活检为EOS肺炎 无肺EOS增多症的可知原因 如药物 毒物或感染GGOs最常见 以支气管血管束为中心分布 常见小叶间隔增厚 可有双侧少到中等量胸腔积液 约半数患者可见实变影胸部CT GGO 实变 100 叶间隔增厚 85 胸腔积液 80 JKoreanMedSci2016 31 247 253 入住ICU31 需机械通气2 激素治疗有效 急性嗜酸性粒细胞性肺炎 急性嗜酸性粒细胞性肺炎 急性嗜酸性粒细胞性肺炎 慢性嗜酸性粒细胞肺炎 病因不明发病隐匿 平均7月 发热 乏力 消瘦 多汗 咳嗽 呼吸困难 胸痛影像学肺实质的浸润影 肺段或叶性分布的斑片影 常为双侧外带分布 肺水肿反转征 阴影可游走外周血和BALF嗜酸性粒细胞明显升高某些患者是CSS的一部分 慢性嗜酸性粒细胞肺炎 慢性嗜酸性粒细胞肺炎 慢性嗜酸性粒细胞肺炎 肺水肿反转征 以血管病变为主的疾病 肺栓塞 肺栓塞 诊断思路 其他检查 血清D 二聚体检测 深静脉血管超声是否发现深静脉血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用 临床表现 患者可有呼吸困难 胸痛和咯血 三联征 也可有发热 严重者有晕厥 休克等 影像学表现 CT可见肺动脉内充盈缺损 远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形高密度影 盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等 CT肺动脉造影是确诊肺栓塞的重要手段 病理生理改变 三高三低 低血压 低氧血症 低碳酸血症 肺动脉压高 肺泡 动脉血氧分压差高 PH值高 肺栓塞 肺栓塞 其他以血管病变为主的疾病临床特征和影像学表现 肉芽肿性多血管炎 韦格纳病 发病率8 10 百万发热 全身不适 消瘦 关节痛和肌痛上呼吸道 鼻炎 鼻窦炎 鼻咽部溃疡 鼻骨破坏肺 咳嗽 咯血 胸痛 呼吸困难 结节 浸润 空洞和胸腔积液肾 肾小球肾炎 血尿 蛋白尿 细胞管型 肾衰其他 眼