术后加速康复从理想到现实PPT课件.pptx

术后加速康复从理想到现实 1 ERAS的理念如何实施ERAS我们的实践 2 ERAS 一个崭新的理念 ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激 达到快速康复 术后快速康复 功能状态 禁食 卧床休息 营养 镇痛 运动 手术 3 丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 HenrikKehlet教授 BrJAnaesth1997 78 606 17 4 减少创伤及应激 ERAS理念的核心 病理生理学的核心原则 减少创伤及应激 BrJAnaesth1997 78 606 17 更全面地重视微创理念 激素 创伤 炎症反应 合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢 分解代谢防止低体温减轻炎症反应 药物 图1减轻应激反应的干预措施 5 ERAS能为我们带来什么 6 ERAS 缩短患者住院时间 ERAS可缩短住院时间2 5天 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 7 ERAS 降低患者并发症发作风险 ERAS可降低并发症发作风险达47 之多 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 8 ERAS 降低患者再入院风险 ERAS可降低患者再入院风险20 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 9 ERAS 降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达47 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 10 ERAS在多个领域得到广泛应用 BMJ2001 322 473 6 已在许多择期手术中取得成功 门诊 24小时内手术肩 膝关节重建术 内镜 子宫切除术 经阴道 胃底折叠术 腹腔镜 内镜 脾切除术 腹腔镜 内镜 肾上腺切除术 腹腔镜 内镜 胆囊切除术 腹腔镜 内镜 供体肾切除术 腹腔镜 内镜 住院较短的手术 1 4天结肠切除术全髋 膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建 ERAS应用范例 11 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 NHS ERAS指南 ASGBI ERAS指南 骨关节术后ERAS指南 结直肠术ERAS手册 肾切除术ERAS手册 12 ERAS的实施离不开多学科有效协作 麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒 早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛 包括术前 术中和术后多模式镇痛 以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗 13 麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 ERAS在普外科围术期的应用 14 我们的实践 15 手术风险高 创伤大术后管理 难点 重点HighVolumeCenters 15例 年 死亡率 5 1 并发症发生率 30 60 2 3 决定患者短期预后的要素 严密的术前评估及手术适应症的把握手术质量 手术医院和 或手术者围手术期患者管理及并发症的处理 1 MuscariF Surgery2006 139 591 598 2 WinterJM JGastrointestSurg2006 10 1199 12103 MezhirJJ JSurgOncol 2013Jan 107 1 58 66 建设背景及意义 胰腺手术 16 胰腺手术共520台253台胰十二指肠切除术91台胰体尾切除术25台中段胰腺切除术 胰腺中心临床工作 2014年 建设背景及意义 17 应用较少 仍存争议2012年针对胰十二指肠切除术的ERAS指南发表 1 由欧洲营养与代谢协会 ESPEN 与国际外科代谢与营养协会 IASMEN 制定指导胰腺术后加速康复 1 LassenK ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ERAS在胰腺外科 建设背景及意义 18 19 患者教育 术中全程保温 血糖控制 促进胃肠功能恢复 术前不使用机械性肠道准备 胰腺ERAS核心项目 戒烟戒酒 术前预防血栓形成 充分镇痛 术后抗凝 控制性输液 营养不良患者行营养支持 呼吸训练 早期进食 早期拔除腹腔引流管 早期拔除鼻胃管及导尿管 建设背景及意义 20 呼吸训练 活动目标达成 镇痛方案制定 营养支持 术后早期进食 控制性输液 患者宣教 疼痛评估 医嘱执行 临床决策 干预医嘱 早期拔管 ERAS项目的多科室合作组织构架 创建流程 组织构架 21 规范 培训 执行 监督 反馈 持续改进 理念的转变 有效的运行 Knowing doingGap ERAS项目建设 ERAS管理目标标准化结合循证证据 客观实际目标的高度和可执行性有机结合中心统一政策和执行令 22 规范 培训 执行 监督 反馈 持续改进 理念的转变 有效的运行 Knowing doingGap ERAS项目建设 管理小组核心成员外出学习交流 参观学习 专项会议多学科研讨中心内医师 护士多学科研讨 专项培训 教学查房 护理查房轮转医师 进修医师ERAS专项培训 疼痛知识培训 ERAS专项培训 疼痛知识培训 23 规范 培训 执行 监督 反馈 持续改进 理念的转变 有效的运行 Knowing doingGap ERAS项目建设 医护核查表疼痛护理单ERAS专项查房 护理版 医师版 24 规范 培训 执行 监督 反馈 持续改进 理念的转变 有效的运行 Knowing doingGap ERAS项目建设 每周核查项目运行情况ERAS管理目标执行情况每周通报运行情况病区设立专项督促员提醒项目执行 查漏补缺 每周1次的项目完成核查 25 规范 培训 执行 监督 反馈 持续改进 理念的转变 有效的运行 Knowing doingGap ERAS项目建设 不定期举行临床医护沟通会听取临床医生 护士以及临床督促员在项目实际操作过程中的反馈统计分析 数据上报ERAS小组 科室组会 医护沟通会议 ERAS管理小组会议 26 规范 培训 执行 监督 反馈 持续改进 理念的转变 有效的运行 Knowing doingGap ERAS项目建设 管理小组会议分析问题 尤其是低达成率项目 项目设置不合理 管理措施不到位 讨论改进措施 立即调整 日后修改 加强监督 管理ERAS项目调整 升级多学科协作沟通 版本升级2 0