老糖尿病流行现状及诊治进展宋薇PPT课件.ppt

1 老年糖尿病流行现状及诊治进展 广东省中医院内分泌科宋薇2015 6 5 2020 3 18 老年糖尿病定义 老年糖尿病是指年龄 60岁的糖尿病患者 西方 65岁 包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者 2007年中国糖尿病防治指南 2020 3 18 2 我国老年人群糖尿病患病率显著增加 我国老年人的标准大于等于60岁 中华内科杂志 2014 53 3 243 251 2020 3 18 3 目录 老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治 2020 3 18 4 目录 老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治 2020 3 18 5 老年糖尿病的特点 患病率高 以2型糖尿病为主 2010年中国流行病学调查研究显示 我国60岁以上人群糖尿病患病率约20 4 70岁以上人群糖尿病患病率约22 0 以餐后血糖升高多见新诊断老年DM患者单纯餐后血糖升高者占50 以上合并症多 用药复杂老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱 如血脂紊乱 高尿酸血症 高凝状态等 加之并存的各系统的疾病 导致用药品种和数量繁多 极易出现药物之间的相互作用 2020 3 18 6 老年糖尿病的特点 老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能减退对许多药物的代谢 效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同 尤其是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积 使得低血糖的发生率高达35 5 肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用 不仅影响治疗疗效 更为重要的是可能增加毒副作用 部分患者治疗依从性差老年DM患者还可能出现一些特殊的表现如DM性肌病 精神心理改变等 2020 3 18 7 动脉血糖 mmol L 年轻患者 感知低血糖症状 严重低血糖 老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人 MatykaKetal DiabetesCare1997 20 2 135 141 老年患者 老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高 2020 3 18 8 糖尿病发生慢性并发症危害 人类致死致残的主要原因 InternationalDiabetesFederation DiabetesAtlas2006 2020 3 18 9 糖尿病诊断标准 WHO1999 10 注 1 空腹状态指至少8h没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 2 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断IFG或IGT 3 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2h血糖 12 2mmol L IGT 2h血糖 8 9mmol L且 12 2mmol L 2020 3 18 糖代谢状态 WHO1999 11 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 2020 3 18 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 1 受试者空腹 8 10h 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖则为82 5g 儿童1 75g Kg体重 总量不超过75g 5min之内服完2 从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床4 血标本应尽早送检5 试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g6 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 12 2020 3 18 HbA1c诊断糖尿病 ADA WHO HbA1C 6 5 作为诊断切点我国 HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病 13 目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准 2020 3 18 老年糖尿病的特点 14 2020 3 18 目录 老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治 2020 3 18 15 有关糖尿病的共识 美国糖尿病协会 ADA 2014年糖尿病医学诊疗标准 加拿大糖尿病协会 CDA 2013版糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会 2013年版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2020 3 18 16 有关老年糖尿病的共识 2012 7 老年糖尿病患者保健新声明 国际老年病学和老年医学协会 欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组 改善老年人糖尿病保健的第一步2012 10 老年糖尿病共识 美国糖尿病学会 ADA 和美国老年医学会 AGA 2013 老年2型糖尿病管理全球指南 国际糖尿病联盟 IDF 2013 老年糖尿病诊疗措施专家共识 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组 2020 3 18 17 患者的血糖控制水平 为调整降糖治疗打好基础患者自身糖调节能力 有助于选择合适降糖药是否合并高血压 高血脂 高尿酸和肥胖 确定饮食食谱 制定综合治疗方案糖尿病合并症的早期筛查 了解主要脏器功能的异常 评估预期寿命患者的自我管理能力 为患者制定量身打造的治疗方案 综合评估 2020 3 18 18 四早原则 早预防早诊断早治疗早达标 2020 3 18 19 IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始 糖尿病在诊断前4 7年就已经开始 UKPDSgroup UKPDS16 Diabetes1995 44 1249 1258 早筛查和早诊断糖尿病意义重大 2020 3 18 20 早治疗 早开始治疗性生活方式干预 FPG 5 6 2hPG 7 8 HbA1C 6 0 及时降血糖药物治疗 HbA1C 6 5 适时胰岛素治疗 HbA1C 6 5 2020 3 18 21 老年糖尿病管理共识推荐血糖 血压 血脂异常的控制目标 JAmGeriatrSoc 2012Dec 60 12 2342 56 doi 10 1111 jgs 12035 Epub2012Oct25 2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety 2020 3 18 22 老年糖尿病治疗策略的优化新观点 美国糖尿病协会 ADA 和美国老年病学会 AGS 发表的共识 个性化控制目标的制定健康 极少伴随其他慢性疾病 无认知障碍 功能状态无受损 糖化血红蛋白控制目标可定为 7 5 病情复杂 伴多种慢性疾病 或日常活动能力有2项或更多项受损 或轻中度认知障碍 目标可能需要放宽到 8 以降低低血糖和跌倒风险病情非常复杂 健康状况很差 或伴终末期慢性疾病 或中重度认知障碍 或2项或更多项日常生活不能自理 目标定为 8 5 DiabetesinOlderAdults AConsensusReportJournaloftheAmericanGeriatricsSociety v 60i 12p 2342 2356 12 2012 2020 3 18 23 老年糖尿病治疗策略的优化 三 个性化控制目标的制定 老年糖尿病诊疗措施专家共识 年版 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 HbAlc 7 5 相应FPG 7 5mmol L和2hPG 10 Ommol L 适用于预期生存期 10年 较轻并发症及伴发疾病 有一定低血糖风险 应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者 2 HbAlc 8 O 对应的FPG 8 Ommol L和2hPG 11 Immol L 适用于预期生存期 5年 中等程度并发症及伴发疾病 有低血糖风险 应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者 3 HbAlc 8 5 如有预期寿命 5年 完全丧失自我管理能力等情况 中华内科杂志 2014 53 3 243 251 2020 3 18 24 目录 老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治 2020 3 18 25 重视基础治疗 饮食和运动 教育和管理 27 28 教育的目的 帮助患者认识糖尿病的本质 了解疾病的相关知识 建立良好的心理状态和生活方式 掌握控制糖尿病的基本技能 达到提高生活质量的目的 糖尿病健康教育被喻为是一种 治疗性教育 是糖尿病现代综合治疗的核心和基础 28 饮食治疗是基础 前提 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入根据体重情况适当减少总能量摄入合理均衡分配各种营养物质超重和肥胖者 29 2020 3 18 29 运动管理个体化 运动前进行安全评估提倡餐后的适量室内运动与每周3 4次的体能锻炼相结合 30 2020 3 18 30 合理应用降糖药 正常血糖胰岛素高分泌代偿阶段 TLC干预糖尿病前期 非胰岛素促泌剂和肠促胰岛素类药物胰岛素分泌不足阶段 联合胰岛素促分泌剂 必要时联合基础胰岛素胰岛素分泌缺乏阶段 以胰岛素治疗为主 31 2020 3 18 31 老年糖尿病患者高血糖治疗流程改编自中国2013 老年糖尿病诊疗措施专家共识 2020 3 18 32 1 阿卡波糖 适合中国T2DM患者的口服降糖药物 2 MARCH研究 对于基线HbA1c7 8 的患者 阿卡波糖100mg可降低HbA1c1 对于基线HbA1c 8 的患者 阿卡波糖可降低HbA1c2 3 MARCH研究 阿卡波糖100mg与二甲双胍在新诊断2型糖尿病患者中疗效相当 4 新诊断2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mgHbA1c达标率高达80 5 MARCH研究 阿卡波糖显著降低中国新诊断2型糖尿病患者体重2 52kg 阿卡波糖100mgtid降低体重优于DPP 4抑制剂6 阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌 中国2型糖尿病防治指南推荐 糖苷酶抑制剂是T2DM患者一线用药 2020 3 18 33 老年糖尿病患者高血糖治疗流程改编自IDF2013 老年2型糖尿病管理全球指南 2020 3 18 34 IDF2型糖尿病老年患者管理指南 一线治疗推荐 二甲双胍 没有肾功能减退和其他禁忌时 低血糖发生风险低的磺脲类 避免使用格列本脲 DPP 4抑制剂老年患者使用DPP 4抑制剂的耐受性良好一天一次口服 肾功能不全患者调整剂量后即可安全使用低血糖风险低不引起胃肠道副作用的风险心血管安全性良好 35 InternationalDiabetesFederation GlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes 2013 Availableatwww idf org 2020 3 18 指南治疗路径力求达到最佳平衡 患者远期预后 疗效 安全 2020 3 18 36 二甲双胍 国内外指南均推荐为首选或一线用药 糖苷酶抑制剂 国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应症的降糖药物 格列酮类 一般不推荐 非胰岛素促泌剂 2020 3 18 37 促泌剂 胰岛 细胞 分泌 胰岛素 促进 肾脏或肝脏功能不全年纪较大 低血糖 禁用 胰岛素促泌剂 磺脲类 格列奈类 营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐 血糖下降 慎用是格列本脲 2020 3 18 38 肠促胰岛素 二肽基肽酶 4 DPP 4 抑制剂 西格列汀 沙格列汀胰高糖素样肽 1受体激动剂 GLP 1RA 艾塞那肽 2020 3 18 39 基于肠促胰素的治疗家族 基于肠促胰素的治疗 二肽基肽酶 DPP 4 抑制剂西格列汀 沙格列汀 胰高血糖素样多肽 1 GLP 1 受体激动剂艾塞那肽 基于Exenatide的治疗 人GLP 1类似物 2020 3 18 40 DPP 4抑制剂的作用机制 活性肠促胰岛激素GLP 1和GIP释放 餐前及餐后葡萄水平 摄食 胰高血糖素 GLP 1 肝糖生成 胃肠道 DPP 4酶 失活的GLP 1 X DPP 4抑制剂 肠促胰岛激素GLP 1和GIP由肠道全天性释放 其水平在餐后升高 胰岛素 GLP 1 GIP 葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的 胰腺 失活的GIP GLP 1 glucagon likepeptide 1 GIP glucose dependentinsulinotropicpolypeptide 升高活性肠促胰岛激素水平 从而增加和延长其活性作用 BetacellsAlphacells 外周组织对葡萄的摄取 2020 3 18 41 DPP 4抑制剂治疗的特点 通过延长体内自身GLP 1的作用改善糖代谢主要降低餐后血糖对于老年患者有较多获益 A 低血糖风险很小耐受性和安全性比较好不增加体重 42 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组 中华内科杂志2014 53 3 243 251 A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价 多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照研究 2020 3 18 特殊情况下胰岛素的应用 初诊T2DM高血糖 使用胰岛素强化治疗 围手术期 感染及合并严重并发症 1 2 3 中国2型糖尿病防治指南 2010年讨论稿 2020 3 18 43 老年糖尿病胰岛素治疗的方案选择原则 安全性第一 有效性第二 绝对避免发生严重低血糖尽量选择胰岛素类似物治疗以降低低血糖风险 尽量选择简单的治疗方案 起始 一针或两针 强化 单一剂型的三针强化 2020 3 18 44 选择一 长效胰岛素类似物 OAD 简单 方便 安全 有效适合老年人饮食状况 更易实现 水落船低 长效胰岛素类似物优于NPH每日注射一次 可覆盖24h相对平稳无峰变异性小地特胰岛素 诺和平 具有独特的体重优势 2020 3