危重病人处置预案档.doc

儿科急症应急预案：一、中毒：治疗原则：1、脱离现场2、迅速清理体内已被吸收或尚未吸收的毒物3、如有可能，尽快使用特效解毒药4、对症支持治疗清除毒物：1、催吐：用压舌板刺激舌根处2、洗胃：6小时内最佳，可适当增加洗胃次数，特别是有机磷中毒，腐蚀性毒物一般不易，昏迷、惊厥者避免误吸。不明原因时多用生理盐水，腐蚀性毒物可用鸡蛋清或牛奶保护胃黏膜。3、导泻：25%硫酸镁1ml/kg4、强化利尿：葡萄糖+速尿5、血液净化6、特殊解毒药：有机磷：阿托品、氯解磷定阿托品：毛果芸香碱亚硝酸盐：美兰氟乙酰胺：乙酰胺酒精、镇静剂：纳洛酮氟哌啶醇、胃复安：安坦二、一氧化碳中毒：1、诊断要点：根据CO吸入史和临床症状即可确诊。血中HbCO急剧升高，是急性CO中毒的重要诊断依据。2、治疗原则：尽快明确诊断，及时治疗，尽快改善患者缺氧状态，及时吸氧，积极采取对症支持治疗。3、治疗计划：1）迅速使患儿脱离中毒环境，转移到空气通畅处，以切断CO的继续吸入。2）保持呼吸道通畅若呼吸道被阻塞，应立即抽吸分泌物，昏迷患儿必要时可做器官切开或器官插管。3）尽快改善缺氧状态应予纯氧吸入，鼻导管给氧可达5L/min，面罩吸氧可达10L/min。可用含7%二氧化碳的混合气体吸入，以刺激呼吸中枢。对重度CO重度伴昏迷，出现心血管功能改变和神经系统症状的患儿均应予以高压氧治疗，以提高治愈率，避免或减少后遗症。4）输血或换血疗法可迅速改善组织缺氧状态。5）脑水肿和肺水肿的治疗可予20%甘露醇静滴，每次0.5-1g/kg，每6-8小时一次，地塞米松静推，每次0.5-1mg/kg，每6-12小时一次，2-3天后渐减量。肺水肿时给予呋塞米静推，每次1mg/kg。6）改善脑细胞代谢，促进脑细胞功能恢复可予细胞色素30mg、ATP20mg、辅酶A50-100U、补充大剂量维生素C、维生素B1、维生素B6、维生素B12及r-氨络酸等。7）对症、支持治疗如有酸中毒应先改善通气，再予碱性液体。出现昏迷、呼吸抑制者可予机械通气。抽搐者给予地西泮，注意维持水、电解质和酸碱平衡。、三、高热：一般腋温在39以上为高热，超过41可称为过高热。引起发热的原因很多，大致分为两类：感染性疾病：有细菌、病毒、支原体、立克次体、真菌等微生物的感染引起；非感染性疾病：如结缔组织病、血液病、肿瘤、内分泌、体温中枢紊乱等。治疗对策：1、病因治疗：查明引起高热的原因，并进行合理而有效的治疗。2、对症治疗：在治疗原发病的同时，可采用物理降温和药物降温措施。1）物理降温：a、冷敷：冰敷腹股沟、颈部等大血管行经处，头枕冰袋。b、乙醇擦浴：用30%-50%乙醇擦颈、背和四肢，尤其腋下、腹股沟、腋窝等部位，忌擦胸腹部。c、冷盐水灌肠：婴儿用100-300ml，儿童用300-500ml，温度20左右，按普通灌肠法进行。d、温水拭浴：高温伴循环不良，四肢凉者用30温水擦拭直至皮肤潮红转暖。2）药物降温：a、对乙酰氨基酚每次10mg/kg口服。布洛芬每次5-10mg/kg口服，对于退高热效果较好。b、复方氨基比林1岁用0.8ml每次，每增加1岁增加0.1-0.2ml，肌肉注射。c、安乃近每次5-10mg/kg，肌肉注射，滴鼻用于6个月以下婴儿。d、冬眠疗法：适用于持续高热不退或伴高热惊厥者，先以氯丙嗪、异丙嗪各1mg/kg加生理盐水5-10ml静脉注射，同时肌注各1mg/kg，如病儿仍不安静，可辅助应用鲁米那或水合氯醛，安静后开始用物理降温。冬眠药物约隔3-4小时重复1次，体温下降后使腋温保持在36-37之间。低温维持时间按病情需要，最好勿超过3日，以免不良反应过多。复温多用自然复温方法，即逐渐减少用药剂量，延长用药间隔时间直至停药，并逐渐撤除物理降温。冬眠期间需严密监测患儿血压、呼吸、心率及瞳孔，不可突然变换体温，以免发生直立性休克。阿司匹林过去常用于小儿退热，但因其在国外曾报道引起瑞氏综合征等严重不良反应，近年来已逐渐少用。四、惊厥：又称抽搐，由大脑神经元异常放电引起，是小儿神经系统常见的严重症状，需及时抢救，正确处理。根据典型临床表现诊断不难。治疗原则惊厥急救处理的目的是防止惊厥性脑损伤，减少后遗症，解除长时间惊厥引起的颅内高压代谢性和生理性紊乱。处理的原则是：维持生命功能，药物控制惊厥发作，寻找并治疗引起惊厥的病因，预防惊厥的复发。治疗措施1、基础治疗：1）加强护理：将患儿病房床上，取头侧位，防止呕吐误吸。保持环境安静，减少刺激。2）保持呼吸道通畅，必要时抽吸咽部分泌物。有发绀者给氧，窒息时进行人工呼吸，并准备好气管插管和人工呼吸机。3）控制高热：物理降温可用冷水湿毛巾较大面积的敷于额头部，每5-10分钟更换一次，必要时用冰袋放置于额部、枕部或颈侧。4）持续惊厥者，为避免发生脑水肿，输入液量及钠量不可过多，一般总液量控制在60-80ml/（kg.d）。5）密切观察并记录生命体征及颅内压增高等神经系统体征变化。2、抗惊厥药物的应用：1）地西泮：地西泮静注，剂量每次0.3-0.5mg/kg，最大剂量10mg。注射速度每分钟1-2mg，新生儿每分钟0.2mg。必要时可重复注射一次，间隔15-20分钟。应用地西泮后，多数惊厥可缓解，如无效可选用以下药物。2）氯硝西泮：止惊效果叫地西泮强5-10倍，对绝大多数患者有效，且半衰期长达数个小时。用于惊厥持续状态时剂量为0.01-0.1mg/kg，静脉静注，其需要量个体差异较大。3）苯巴比妥钠：本药肌注吸收较慢，不宜用于急救，惊厥抢救时应选用静脉制剂，开始用10mg/kg静注，注速每分钟不超过25mg，可在15分钟内起作用。必要时于20-30分钟后重复上述剂量一次。4）水合氯醛：地西泮等药物无效时，可用10%水合氯。每次50mg/kg，鼻饲或保留灌肠。5）丙戊酸钠：静脉注射剂可用于治疗2岁以上小儿惊厥持续状态，首剂15mg/kg静脉推注，以后按1mg/(kg.d)速度静脉滴注，总量20-30mg/kg。6）硫喷妥钠：为快速作用的巴比妥类药物，其他药物无效时试用。开始用4-5mg/kg稀释后静脉慢注，然后用2.5%溶液静注，注速每分钟2mg，发作停止后减速、停用。此法最好在麻醉师协助下应用，并随时做好插管准备。3、病因治疗：在应用抗惊厥药物积极控制惊厥发作的同时，必须及时查明引起惊厥的原因，已进行去因治疗。如有其他重危症状，也应及时查明引起惊厥的原因，已进行去因治疗。如有其他重危症状，也应及时对症处理。4、顽固性惊厥的处理：吃鸡鸡抗惊厥治疗外可用20%甘露醇5ml/kg脱水以预防和治疗脑水肿，每4-6小时一次。5、新生儿或婴儿无热惊厥：依次用下药做诊断性治疗：1）10%-25%葡萄糖液2ml/kg静注，2）5%葡萄糖酸钙2ml/kg缓慢静注并进行心电监护，3）维生素B6100mg加葡萄糖液静滴。若抽搐在上述某一步停止，则应考虑与该步骤诊断性用药相对应的诊断。五、腹痛：治疗原则：密切观察全身状态及腹痛的表现，尽快查明原因，针对病因进行治疗，同时给予积极的支持治疗。一旦有外科情况，及时进行处理。病情观察要点：1、应停止进食并卧床观察1-2小时。2、随时轻按腹部，注意疼痛部位、有无包快。如果腹痛喜按，腹柔软，一般不是外科疾病。3、注意有无发热、呕吐、腹泻、血便。4、腹痛持续4小时以上不止，精神不好，孩子不愿直立，应考虑外科情况。门诊检查：血、尿、粪的常规检查，血生化检查，X线检查，超声与CT检查，内镜检查，腹腔穿刺液的常规及生化检查。治疗计划：1、针对病因治疗，如抗炎、驱虫、制酸等。2、对症处理和一般治疗，包括：1）禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。2）积极抢救休克。3）有胃肠梗阻者应予胃肠减压。4）可酌用阿托品类药物以解痉止痛。诊断未明确时禁用吗啡、杜冷丁等强烈止痛剂。5）其他对症治疗。治疗方案的选择：功能性疾病以对症治疗为主。如对小儿肠痉挛的治疗主要以解痉止痛为主，同时要查明诱因。可用热水袋敷腹部，服解痉药颠茄片，严重者注射阿托品。有肠蛔虫者驱虫，对牛奶过敏者，改用豆浆代乳品；有消化不良者，减少饭量，服消食药物；复发性腹痛者应耐心解释、消除顾虑，并辅以解痉剂、促胃肠动力药、调节自主神经功能药等。绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等外科疾病应及时进行手术治疗。六、休克1、过敏性休克：为I型速发变态反应，起病急骤凶猛，病死率高。主要表现为喉头水中呼吸困难、胸闷发绀，面色苍白、四肢湿冷、血压下降，甚至昏迷抽搐。不可耽误，若有皮肤瘙痒时重视。处理：1)立即停药，换管路、吸氧，2)1/10000肾上腺素0.01mg/kg，皮下或肌肉注射，隔10-15min可重复。3)非那根0.5-1mg/kg肌肉注射4)地塞米松0.2-0.4mg/kg静注5)必要时液体复苏和血管活性药物2、感染性休克现称脓毒性休克，基于严重的感染发生急性循环障碍、有效血容量减少、组织血液灌流不足。诊断依据：1）脓毒性休克代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项：意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。心率脉搏增快，外周动脉搏动细弱。毛细血管再充盈时间3秒。（需除外环境温度影响）尿量减少1ml/(kg.h)代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）2）脓毒性休克失代偿期（晚期）：代偿期的临床表现加重伴血压下降。如意识模糊，昏迷、惊厥，收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个SD。即：1-12个月70mmHg，1-10岁70mmHg+2x年龄，10岁90mmHg。治疗措施：1、液体复苏：充分是逆转病情，降低病死率最关键措施。2条静脉或骨髓输液通道，中心静脉导管。生理盐水：每剂10-20，10-20min静推，1小时内1、2、3剂，总量可达60-80ml/kg。血糖：第1小时一般不含糖，检测血糖在正常范围之内，低血糖用葡萄糖0.5-1g/kg纠正，11.1mmol/L时，强化胰岛素治疗，静滴胰岛素0.05U/(kg.h)碱性液：纠正酸中毒最好的方法是恢复组织灌注，适度酸性环境致氧离曲线右移，利于组织用氧，纠酸并减少血管活性药物的使用也没增加心输出量，PH达7.25即可。胶体：血浆、低右、6%羟乙基淀粉、白蛋白，输血指征为红细胞压积30%或HGB70g/L。晶：胶一般为4：1。继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液用1/22/3张液体，根据电解质测定调整，6-8h内输液速度为5-10ml/(kg.h)，维持用1/3张，24h内速度为2-4ml/(kg.h).2、经液体复苏后休克仍不能有效纠正时首选多巴胺。或液体复苏时即使低血容量未完全纠正，为了维持一定的组织灌注压，也可以使用升压药物。常用血管活性药物输注的计算法：体重（kg）x3mg/50ml。每小时走几毫升，就是几ug/(kg.min)。3、积极控制感染和清除病灶：应在1h内使用，多主张联合用药，尽量能覆盖革兰阳性杆菌并兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌。4、重症休克尤其高可疑肾上腺皮质功能低下时、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗时主张使用，小剂量中疗程，氢可3-5mg/(kg.d)，甲泼尼龙2-3mg/(kg.d)，可用至7天。5、凝血障碍存在于脓毒症休克的整个过程，应早期发现及时治疗，小剂量肝素5-10U/kg皮下或静注，q6h。发生DIC按其常规治疗。七、哮喘持续状态：哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗药物后，仍有严重呼吸困难者称之，也叫哮喘危重状态。1、临床体征有：呼吸困难，辅助呼吸肌做功，心动过速，呼吸频率快，奇脉，FEV1明显下降PaCO2升高，PH7.25，神志障碍，明显脱水，哮鸣音和呼吸音减弱或消失，血压下降，吸入高浓度氧仍发绀，皆提示危重状态。要注意排除心源性哮喘、慢阻肺、上气道梗阻或异物、肺栓塞。2、治疗：1）氧疗2）雾化（沙丁胺醇5mg+布地奈德1mg），酌情加大频次，拍背吸痰。3）糖皮质激素，氢化可的松5mg/kg静滴，每4-6h给予1次，不建议使用冲剂或地塞米松。4）氨茶碱4-6mg/kg静滴。5）1/3张液体按照轻中脱补液。6）机械通气八、糖尿病酮症酸中毒小儿糖尿病酮症酸中毒(DKA)，为小儿糖尿病最常见的严重并发症，尤多见于年幼患儿，为儿科急症。DKA每次发生均可造成内源性胰岛素分泌进一步减少甚至停止，肌肉、脂肪等末梢组织对胰岛素的利用障碍，导致高血糖高渗透性利尿，严重脱水及血酮体浓度增高，从而出现高血糖、脱水及酸中毒等一系列临床表现。1型糖尿病患儿一旦出现DKA，病情会急剧恶化且危及生命。DKA起病急，多以呕吐、腹泻、脱水为主要症状，迅速发展甚至休克昏迷，年龄越小病死率越高，如不及时抢救易死亡。临床症状：患儿开始有或无糖尿病的多饮、多食、多尿和消瘦的症状。而以糖尿病酮症酸中毒为首发表现的，则无明显“三多一少”表现。部分先有发热、咳嗽、咳痰等上呼吸道感染的症状，然后出现恶心、呕吐、腹痛、脱水、嗜睡等症状，重者可出现昏迷。当pH72时呼吸深大，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身