椎间盘突出PPT课件.ppt

腰椎间盘突出杨大雍 1 椎间盘的解剖 由上下软骨板 中心的髓核及四周的纤维环构成 目前多数研究证明 仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配 2 二 前纵韧带和后纵韧带 纤维环与脊柱前后纵韧带也紧密连接 前纵韧带较厚 与椎体前部紧密附着 环绕椎体的前三分之二 后纵韧带中间较厚 两侧较薄 附着于纤维环及椎体上下缘 有稳定脊柱和防止髓核突出的作用 纤维环前宽后薄 后侧中央有后纵韧带加强 后中线两侧比较薄弱 故髓核容易在后外侧突出 3 三 腰椎的活动度腰椎活动度大小依次为L4 5 L5S1 L3 4 四 坐骨神经 股神经1 坐骨神经 是骶丛神经的分支 为人体最粗大的神经干 支配下肢的感觉和运动 该神经由腰4 5和骶1 2 3五条神经的前支组成 由梨状肌出骨盆后 行经于大腿后侧的深面 至腘窝的上方 分成胫神经和腓总神经 在整个行走过程中 发出许多分支 来支配下肢的主要感觉和运动 4 2 股神经 是腰丛神经最大的分支 由腰2 3 4腰神经组成 在股神经和髂腰肌之间下行 经腹股沟韧带深面入股三角 位于股动脉外侧 分支支配大腿前面的肌肉及皮肤 股神经的分支中有一支最长的隐神经 与大隐静脉并行 向下分布于小腿内侧面及足的内侧皮肤感觉 5 康复医学 6 康复医学 7 康复医学 8 康复医学 9 腰椎间盘突出症 基本概述 腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一 腰椎间盘位于腰椎椎体之间 对腰椎椎体起着支撑 连接和缓冲的作用 形状象个压扁的算盘珠 由髓核 软骨板 纤维环组成 由于外伤 退变等原因造成纤维环后凸或断裂 髓核脱出 就称为腰椎间盘突出 当突出的椎间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁 甚至引起瘫痪时 就称为腰间盘突出症 10 腰椎间盘突出症 定义 由于腰椎间盘退变与损伤 导致脊柱内外力学平衡失调 使椎间盘的髓核自破裂口突出 压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患 11 约占腰腿痛门诊的15 20 好发年龄 性别 30 50岁体力劳动者 男 女好发部位 L4 5S1 L5 12 三 历史沿革 对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的 1857年Virchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为Virchow肿瘤 1896年Kocher男性工人自30m高处直立坠地出现L12椎间盘后凸 13 1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男性工人在搬运货物时 突然出现腰痛截瘫患者 尸检证实T12 L1椎间盘突出 1933年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织 而非肿瘤 需用外科手术治疗 此问题才真正明确 14 二 解剖生理 15 16 病因 1 椎间盘退变 2 损伤 3 遗传因素 4 妊娠 17 一 病因 1 椎间盘退变 主因 成人椎间盘无血液供应 纤维环表层有少量血供 营养靠淋巴渗透髓核 纤维环含水量 90 80 随年龄逐渐递减 髓核蛋白多糖 髓核胶原纤维 弹性 张力 H2O 纤维环玻璃样变纤维环与软骨板 椎体缘附着处松弛 囊样变 退变 摩擦 18 一 病因 2 累积性损伤 促椎间盘退变的主因 也是椎间盘破裂突出的诱因 约1 3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史 也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致 伸膝弯腰搬动20kg重物 椎间盘受力可达30kgf cm2尸检证明 未损伤椎间盘70kgf cm2不破裂 已退变损伤者3 5kgf cm2时即可发生破裂椎间盘压力测定 1981年 以站立为基础 前倾取物增加100 前屈及扭转增加400 19 椎间盘的压力测试 1 站立位 100 2 坐位 120 3 站立前屈位 210 4 坐位前屈位 270 20 一 病因 3 遗传因素 小于20岁的青少年患者中约32 有阳性家族史 4 妊娠 妊娠期盆腔 下腰部组织充血明显 各种结构相对松弛 而腰骶部又承受较平时更大的重力 这样就增加了椎间盘损害的机会 21 病理 随着年龄增涨导致椎间盘的退变 表现为髓核中水分减少 纤维环强度被削弱 椎间隙狭窄 髓核向椎管突出 椎管狭窄或小关节退变 增生使神经根管及椎间孔狭窄 发病部位以L4 L5 L5 S1多发 在腰1水平以下脊髓演化为马尾神经 腰段椎管狭窄或小关节退变 增生使神经根管及椎间孔狭窄 均可刺激马尾神经 腰神经根而出现相应的症状和体征 22 椎间盘退变年龄 挤压 牵拉 扭转应力 23 分型 24 分型 1 腰椎间盘膨出型 即纤维环没有完全破裂 髓核从破损处凸出压迫神经根 2 腰椎间盘突出型 纤维环破裂 髓核从破裂处挤出 压迫神经根 3 腰椎间盘脱出 游离型 纤维环破裂 髓核从破裂处挤出后 突破后纵韧带 游离到椎管 压迫神经根 脊髓 4 经骨突出型 髓核经过已闭塞的血管 向软骨板和椎体内突出 形成杯状缺口 25 突出型分为 单侧型髓核突出和神经根受压只限于一侧后外 后突出双侧型从后纵韧带两侧突出 两侧神经根皆受压中央型正中突出 出现马尾刺激症状 26 临床表现 症状1 腰痛 最先出现的症状 纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生 2 坐骨神经痛 腹压增加时加剧 发病率L4 5 L5 S1 L3 4 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部 大腿后方 小腿外侧直到足部的放射痛 3 马尾神经受压 大小便障碍 鞍区感觉异常 27 体征 1 腰椎侧突 姿势性代偿畸形 2 腰部活动受限 前屈最明显 3 棘突间有压痛 骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射痛 89 患者在病变间隙的棘突间有压痛 4 直腿抬高试验及加强试验 60度以内为阳性 28 29 5 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常 30 31 常用检查方法 1 直腿抬高试验 2 股神经牵拉试验阳性患者俯卧 膝微屈 被动后身髋关节 若大腿前方 小腿内侧方疼痛或疼痛加剧为阳性 提示腰4神经受刺激 有助于腰3 4椎间盘突出的定位诊断 32 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验 痛 33 直腿抬高加强 34 常用检查方法 3 仰卧挺腹试验本试验的机制在于各步操作不断促使椎管内压力增加 从而刺激受压的神经根 操作方法 患者仰卧 双手放于腹部及两侧 尔后头部及双足跟部为着力点 将腹部及臀部用力上抬 若患者感到腰部和患侧下肢疼痛 或疼痛加剧者为阳性 如果放射疼痛不明显 可在上述检查上令患者做闭气试验 深吸气 并用力闭气直至面部潮红约30秒 或令患者在挺腹姿势下用力咳嗽 若出现患肢放射痛亦为阳性 35 挺腹试验 痛 36 常用检查方法 4 屈颈试验患者仰卧 两下肢伸直 术者一手拖住患者枕部 将头颈前屈至完全屈曲位 再极度屈曲 若腰腿痛加剧 则为屈颈试验阳性 这是屈颈牵拉脊髓或粘连的神经根所致 37 屈颈试验 痛 38 辅助检查1 普通X线片 主要目的在于鉴别诊断 排除骨骼系统疾病 尽管有人提出椎间盘突出的椎间隙有改变 可借助来诊断 但对本病的诊断实际临床意义不大 40 辅助检查 2 造影检查常用的造影剂有碘油和碘水两种 相对而言 后者对神经根的显影比前者好 操作方法 将腰3 4常规穿刺成功后注入造影剂 一般用2 4ml 注射造影剂速度要慢 注射完后 拔出穿刺针 病人俯卧位 抬高X线检查台的头侧 使造影剂向尾侧弥漫 同时进行X线透视 观察造影剂流动的动态情况 特别是椎管充盈情况 待下部椎管完全充盈时 再拍摄腰椎正侧位X线片 造影表现 用碘剂造影可看见碘剂的影像 充盈缺损 部分梗阻和完全梗阻等种种表现 若见到局部充盈缺损 部分梗阻或完全梗阻 则说明脊髓或神经根有受压表现 注意事项 造影术前要做碘过敏试验 目前此种方法已经不常用 41 辅助检查 3 CT扫描CT扫描能显示黄韧带 椎间盘 脊髓及神经根的图像 故CT扫描对腰椎间盘突出症诊断意义较大 4 其它检查A 肌电图 通过测定神经根所支配肌肉出现失神经波来制定受损的神经根 进而推断腰椎间盘突出及部位 准确率50 B 超声检查B超诊断椎间盘符合率91 其应用价值尚难肯定 有待进一步研究提高 C 核磁共振检查椎间盘 神经根及神经周围的硬外脂肪等组织能被细致的显示 且MRI对人体无辐射 42 43 44 鉴别诊断 表一 45 表二 46 表三 47 表四 48 治疗 目的增加局部组织痛阈 改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力 增加盘外压力 促使突出物还纳 为纤维环的修复创造条件改变突出物位置 缓解神经根受压状态促进局部循环 消除炎性产物 49 治疗 一 非手术治疗目的 使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿消退 1 主要适应症 年轻 初次发作或病程较短者 休息后症状可自行缓解者 影象学检查无椎管狭窄者 50 2 非手术治疗 绝对卧床休息持续牵引 图 理疗和推拿 按摩 绝对卧床休息 持续牵引 理疗和推拿 按摩 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法 经皮髓核切削术 51 骨盆牵引 重量为7 15kg 每日2次 每次1 2小时 2周为1疗程 持续3 4周 52 治疗 二 手术治疗椎板切除术和髓核摘除术 最常用椎间盘切除术脊柱融合术 53 手术治疗指征 保守治疗无效影响工作生活者 神经损伤症状明显广泛 恶化 中央型腰椎间盘突出伴大小便功能障碍者 合并明显的腰椎管狭窄者 54 手术可能出现的并发症 了解 感染 手术切口感染 椎间隙感染 神经损伤 手术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根 大血管损伤 最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管 粘连与瘢痕 手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕 会留有腰痛或神经根放射痛 55 手术可能出现的并发症 了解 脊柱不稳 部分病人术后腿痛消失而腰痛持续存在 拍腰椎功能性运动 线片时 有明显的脊柱异常活动 脏器损伤 血管损伤时可能伴有其他脏器损伤 如膀胱 输尿管或小肠等 一旦发现应立即剖腹探查 及时修补受损脏器 以免发生腹膜炎 56 一 护理评估1 术前评估 健康史 身心状况 57 2 术后评估 手术情况 身体情况 心理和社会支持状况 58 3 护理诊断 问题1 疼痛 与椎间盘突出 肌痉挛 不舒适的体位有关2 躯体移动障碍 与疼痛 肌痉挛有关 3 焦虑 恐惧 与担心预后及手术有关 4 潜在并发症 肌萎缩 神经根粘连 5 知识缺乏 59 4 非手术护理措施 1 急性期应睡硬板床 绝对卧床3周 2 注意腰部保暖 避免着凉 3 避免咳嗽 打喷嚏 防止便秘 4 症状明显好转后 可逐步进行背肌锻炼 并在腰围保护下 下地做轻微活动 5 避免剧烈的运动 避免超负荷负重运动 60 5 手术护理措施 1 术前护理 减轻疼痛 卧位 牵引 睡眠 1 卧硬板床休息和制动 卧位时椎间盘内压最低 而且肌肉松驰 有利于突出物的复位及椎间盘的修复 卧床一般使用木板床 取自由体位 需3周左右 离床时可用腰围保护 2 腰椎牵引 牵引治疗腰椎间盘突出症效果显著 通过牵引 能使下段椎体分开 椎间隙增大 从而产生负压 并使后纵韧带紧张 这些都有助于突出物的还纳 使痉挛肌肉放松3 遵医嘱适当给予镇痛剂等药物 缓解疼痛 以保证充足睡眠 活动与功能锻炼 提供有关疾病康复知识 心理支持 术前准备 61 康复医学 62 康复医学 63 康复医学 64 康复医学 65 康复医学 66 康复医学 67 康复医学 68 康复医学 69 康复医学 70 康复医学 71 康复医学 72 2 术后护理 搬运 体位 翻身 观察病情 功能锻炼 并发症预防 73 术后护理 掌握 心理护理术后体位卧床休息3 4周 特别是行全椎板切除的患者 术后每4 6小时护士应协助患者翻身以免发生褥疮 一般护理应密切观察生命体征的变化及切口渗出情况 以防大出血和脑脊液漏 重点观察双下肢感觉运动功能恢复情况 满足患者基本生活需要 指导患者在床上使用大小便器 另外指导患者合理饮食 注意适当增加营养 同时防止受凉感冒 增强机体抵抗力 74 康复指导 掌握 术后早期直腿抬高练习 是防止神经根粘连的有效措施 由于下肢伸屈活动可牵拉神经根 使其有1cm活动范围 从而防止神经根粘连 这是术后康复中最为重要的一点 术后卧床期间也应坚持四肢活动锻炼 这不仅可以有效的预防肌肉萎缩而且能够增加机体血液循环 提高免疫功能 促进愈合 预防并发症等 如腹部按摩可增强腹肌力 增加肠蠕动 减少腹胀 便秘 尿潴留的发生 75 康复指导 掌握 术后一周开始在床上进行腰背部练习 提高腰背肌力 增强脊柱稳定性 但是如果腰椎有破坏性改变 感染性疾患 患者年老体弱 心肺功能较差 内固定物植入和术后早期患者不宜进